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文檔簡介
急性冠脈綜合征患者護理常規(guī)演示文稿第一頁,共二十八頁。優(yōu)選急性冠脈綜合征患者護理常規(guī)Ppt第二頁,共二十八頁。疾病相關(guān)知識病史簡介護理診斷及護理措施出院指導(dǎo)第三頁,共二十八頁。概念
急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一組由急性新集缺血引起的臨床綜合征,主要包括UA、NSTEMI、STEMI,動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成,被認為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病例基礎(chǔ)。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。第四頁,共二十八頁。臨床分型一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床綜合癥,合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。UA/NSTEMI的病因和臨床表象相似但程度不同,主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。第五頁,共二十八頁。臨床分型二、急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性壞死,大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞。第六頁,共二十八頁。病因和發(fā)病機制UA/NSTEMI病例特點為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā),但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。其中,NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死,病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。第七頁,共二十八頁。臨床表現(xiàn)一。癥狀UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似,通常程度更嚴(yán)重,持續(xù)時間更長,可達數(shù)十分鐘,休息時也可發(fā)作,如:心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加;出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛;胸痛放射至附近或新的部位;發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀,如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難;常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解。但癥狀不典型者也不少見,尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。第八頁,共二十八頁。臨床表現(xiàn)二。體征體檢時發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音,這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中,但詳細的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素,并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù)。第九頁,共二十八頁。心電圖連續(xù)心電監(jiān)護冠脈造影心臟標(biāo)志物檢查其他:胸部X線、心臟超聲、放射性核素檢查實驗室和輔助檢查第十頁,共二十八頁。心電圖大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段(抬高或壓低)和T波(地平或倒置)改變,其中ST段的動態(tài)改變(≥0.1mV收的抬高或壓低)是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn),可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上,測提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確,即使沒有心電圖改變,也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。第十一頁,共二十八頁。危險分層大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段(抬高或壓低)和T波(地平或倒置)改變,其中ST段的動態(tài)改變(≥0.1mV收的抬高或壓低)是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn),可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上,測提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確,即使沒有心電圖改變,也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。第十二頁,共二十八頁。CCS心絞痛分級Ⅰ級:一般體力活動(如步行和登樓)不受限,僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛Ⅱ級:一般體力活動秦都受限??觳健埡蟆⒑浠蚬物L(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級:一般體力活動明顯受限,一般情況下平地步行200m內(nèi),或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級:輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。第十三頁,共二十八頁。治療一、治療原則UA/NSTEMI是嚴(yán)重具有潛在危險的疾病,其治療主要有兩個目的:即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果(即死亡或心肌梗死或再猝死)。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險分層進行有創(chuàng)治療。二、一般治療患者應(yīng)立即臥床休息,消除緊張情緒和顧慮,保持環(huán)境安靜,可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物,約半數(shù)患者通過上訴處理可減輕或緩解心絞痛。對于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者,給予吸氧,檢測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病,如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常(增加心肌耗氧量)和嚴(yán)重的緩慢型心律失常(減少心肌灌注)第十四頁,共二十八頁。三、藥物治療1.抗心肌缺血藥物主要目的是減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈,緩解心絞痛發(fā)作(1)硝酸酯類藥物擴張靜脈,降低心臟前負荷。發(fā)作是,可舌下含服硝酸甘油,每次0.5mg,必要時每間隔3-5分鐘可連用3次,若仍無效,可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。(2)β受體結(jié)抗劑應(yīng)盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。常用的又美托洛爾和比索洛爾。(3)鈣通道阻滯劑有效減輕心絞痛的癥狀,可與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用,但與B受體結(jié)抗劑聯(lián)合用藥時應(yīng)特別謹慎。第十五頁,共二十八頁。三、藥物治療2.抗血小板治療(1)阿司匹林除非有禁忌癥,應(yīng)盡早使用(2)ADP受體結(jié)抗劑如氯吡格雷,可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。3.抗凝治療常規(guī)應(yīng)用于中高危的患者,常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達肝葵鈉、比伐盧定。4.調(diào)脂治療他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用,能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率,可盡早開始使用。5.ACEI長期應(yīng)用能降低心血管事件的發(fā)生率四、冠狀動脈血運重建術(shù)1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2.冠狀動脈旁路搭橋術(shù)第十六頁,共二十八頁。14床張學(xué)華,女,83歲,以“活動后胸痛5天,加重1天”為主訴入院患者入院前5天,出現(xiàn)活動后胸痛不適,呈壓榨感,伴大汗,休息1-5分鐘或舌下含服速效救心丸后緩解,予對癥治療后上述胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作,伴胸痛持續(xù)時漸延長,1天前患者心前區(qū)疼痛加重,伴頭痛、出汗及緊張感,服用“消心痛”緩解不明顯,求進一步診治入我院,診斷為:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余,平時血壓未監(jiān)測,最高血壓不詳病史簡介第十七頁,共二十八頁?;颊呷朐簳r神志清楚、精神一般,活動后氣喘明顯,時有心慌、胸悶,給予氧氣低流量持續(xù)吸入T:
36.8℃P:72
次/分R:21次/分BP:140/80mmHg。予一級護理。治療上予患者抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、監(jiān)控血壓等治療。病史簡介第十八頁,共二十八頁。入院后行冠脈造影術(shù),LAD中段可見斑塊形成,最狹窄處可達50%,
LCX
未見明顯狹窄,RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成,最狹窄處達40%~45%,診斷為冠心病,急性冠脈綜合征。心電圖提示竇性心律,ST-T變化。7.16晨08:00下床解大便之后,出現(xiàn)胸悶、氣喘,伴大汗,無明顯肩背部及頸放射痛,無惡心、嘔吐,偶感頭暈,無黑朦、暈厥,有咳嗽、咳痰,咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示:心率95次/分,ST-T變化,與昨日入院時心電圖比較患者V4-6
T波明顯倒置,ST段壓低,提示心肌缺血。7.1610:00再次予以復(fù)查床邊心電圖示:心率122次/分,房顫。下病重通知,心電監(jiān)護,絕對臥床,7.20心電圖示:1.竇性心律不齊2.I°房室傳導(dǎo)阻滯3.ST-T改變4.U波。相關(guān)檢查第十九頁,共二十八頁。入院后行冠脈造影術(shù),LAD中段可見斑塊形成,最狹窄處可達50%,
LCX
未見明顯狹窄,RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成,最狹窄處達40%~45%,診斷為冠心病,急性冠脈綜合征。心電圖提示竇性心律,ST-T變化。7.16晨08:00下床解大便之后,出現(xiàn)胸悶、氣喘,伴大汗,無明顯肩背部及頸放射痛,無惡心、嘔吐,偶感頭暈,無黑朦、暈厥,有咳嗽、咳痰,咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示:心率95次/分,ST-T變化,與昨日入院時心電圖比較患者V4-6
T波明顯倒置,ST段壓低,提示心肌缺血。7.1610:00再次予以復(fù)查床邊心電圖示:心率122次/分,房顫。下病重通知,心電監(jiān)護,絕對臥床,7.20心電圖示:1.竇性心律不齊2.I°房室傳導(dǎo)阻滯3.ST-T改變4.U波。相關(guān)檢查第二十頁,共二十八頁。相關(guān)檢查第二十一頁,共二十八頁。C反應(yīng)蛋白27.27mg/L,肌鈣蛋白0.14ug/LD-二聚體7.16日6.745→7.19日12.26mg/L血氣分析7.15:PH:7.45,PCO2:36.6mmHg,PO2:77.2mmHg,7.21(非吸氧狀態(tài)下):PH7.438,Pco239.8mmHg,Po257.5mmHg,So290.3%?;颊呖人浴⒖忍岛棉D(zhuǎn),血氣結(jié)果提示患者非吸氧狀態(tài)下為1型呼吸衰竭實驗室檢查第二十二頁,共二十八頁。護理診斷及護理問題胸痛:與心肌缺血壞死有關(guān)氣體交換受損:與心功能不全,胸悶胸痛有關(guān)焦慮、恐懼:與疾病造成的不適,對疾病認識的不足有關(guān)有便秘的危險:與進食少,活動少,不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥:心律失常、心肌梗死、出血、休克、猝死等第二十三頁,共二十八頁。胸痛:與心肌缺血壞死有關(guān)護理目標(biāo):疼痛減輕或解除護理措施:1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,觀察心率,心律的變化,同時觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間,用藥效果以及有無改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人絕對臥床,減少心肌耗氧量。要反復(fù)向病人解釋絕對臥床的重要性和不能隨意活動的治療意義。4、各項護理及治療集中進行。5、必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜止痛藥物。效果評價:7.17胸痛較前減輕7.19無明顯胸痛癥狀疼痛第二十四頁,共二十八頁。氣體交換受損:與心功能不全,胸悶胸痛有關(guān)護理目標(biāo):改善通氣情況,滿足機體需要護理措施:1、保持呼吸道通暢,可采取半臥位或端坐位,減少回心血量。2、氧氣持續(xù)吸入,根據(jù)病情及時調(diào)整氧流量。3、保持病房空氣清新,及時開窗通風(fēng)。4、觀察監(jiān)護氧飽和度的情況,配合醫(yī)生用藥。效果評價:入院時翻身即感憋悶呼吸急促7.18胸悶癥狀減輕7.22無明顯胸悶癥狀,活動后氣喘及咳嗽較前好轉(zhuǎn)氣體交換受損第二十五頁,共二十八頁。焦慮、恐懼:與疾病造成的不適,對疾病認識的不足有關(guān)護理目標(biāo):患者焦慮、恐懼情況緩解護理措施:1、做好心理護理,選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者,用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施,建立良好的護患關(guān)系。2、做好各項護理,并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮3、讓家屬正確對待病人的疾病,配合各項治療和護理4、各種治療準(zhǔn)確無誤,給患者安全感。5、保持環(huán)境安靜。舒適,讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)效果評價:入院時精神差,對答無力,有痛苦面容7.17患者精神較前好轉(zhuǎn),開始進食少量蔬菜水果患者目前精神可,飲食正常。焦慮、恐懼第二十六頁,共二十八頁。護理目標(biāo):保持大便通暢護理措施:1、協(xié)助適當(dāng)盡是粗纖維飲食、水果、適當(dāng)飲水2、可順時針按按摩腹部,刺激胃腸蠕動3、位患者排便提供隱蔽的環(huán)境。只要保護病人隱私4、必要時遵醫(yī)囑與通便藥評價:患者入
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