病例分享之甲狀腺結節(jié)診治

病例分享之甲狀腺結節(jié)診治向濤第1頁綱領1.病例介紹及特點2.深入診治思緒3.手術4.診治體會第2頁病例介紹患者女性，37歲，漢族，因“健康體檢發(fā)覺甲狀腺結節(jié)2個月”于本院。2個月前，患者健康查體時發(fā)覺甲狀腺結節(jié)（詳細情況不詳），患者無怕熱、心慌、手抖、體重下降，無怕冷、嗜睡、冷淡，無聲嘶、吞咽困難等不適，無甲狀腺病史及陽性家族史。第3頁病例介紹體格檢驗：脈搏74次/min，血壓112/76mmHg；頸部無疤痕，局部無血管曲張，無皮膚破潰；甲狀腺無顯著腫大，雙側甲狀腺質中，未捫及顯著腫塊，頸部淋巴結未捫及長大；心肺及腹部查體陰性；生理反射存在，病理征（-）；第4頁病例介紹門診查甲狀腺功效（甲功）顯示：促甲狀腺激素（TSH）2.59

uIu/ml（參考值0.35-5.5uIu/ml，下同）游離甲狀腺素（FT4）13.99pmol/L（10.7-23.4）甲狀腺球蛋白（Tg）10.07

ng/L（3.5-77）抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）2.5IU/ml（0-4）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）0.59IU/ml（0-9）第5頁病例介紹甲狀腺彩超顯示：甲狀腺右側葉前后徑約1.2cm，上下徑約4.6cm，左右徑約1.5cm，甲狀腺實質回聲均勻，右側葉中份查見大小約0.6cm×0.6cm×0.6cm低回聲結節(jié)，邊界欠清楚，形態(tài)較規(guī)則，內部回聲不均勻，可見數(shù)個點片狀強回聲，周圍可見點線狀血流信號，內未見顯著血流信號。左側葉及峽部未見顯著異常。診療提醒：甲狀腺右側葉實性占位伴鈣化(TI-RADS4b級)。甲狀腺顯像（99mTc045mCi）未見異常。第6頁病例特點該患者甲狀腺結節(jié)為查體時意外發(fā)覺，也稱甲狀腺意外或偶發(fā)結節(jié)；無甲亢或甲減相關表現(xiàn)，亦無結節(jié)壓迫癥狀，無甲狀腺病史及陽性家族史；在進行甲狀腺觸診時并未觸及結節(jié)；查甲狀腺功效、Tg、TgAb及TPOAb結果正常；甲狀腺彩超發(fā)覺結節(jié)直徑即使<1cm．但邊界欠清楚，伴數(shù)個點片狀鈣化，其它無尤其發(fā)覺，甲狀腺顯像正常。第7頁深入診治思緒依據(jù)：該患者試驗室檢驗中甲功和Tg、TgAb及TPOAb結果正常，彩超結果顯示結節(jié)直徑為0.6cm×0.6cm×0.6cm．并伴有惡性傾向（內部回聲不均勻，且邊界欠清楚,可見數(shù)個點片狀強回聲即鈣化）。提議：行UCFNAB。第8頁深入診治思緒該患者未行UGFNAB：結合彩超提議手術治療，術中病理確定良惡性；若行UGFNAB：1.病理未明確指出該結節(jié)是否為惡性，提議行免疫細胞化學及BRAF、RET/PCT基因檢測。2.病理明確指出該結節(jié)是否為惡性，深入確定手術治療。第9頁深入診治思緒患者有手術指征，排除手術禁忌，完善術前準備（訓練體位），在全麻下擬行“甲狀腺腫物切除”術。第10頁手術手術中可能損傷：喉返神經損傷甲狀旁腺損傷皮神經損傷交感神經損傷...第11頁手術術中見：甲狀腺右葉中份有一大小約0.6cmx0.8cm包塊，質中，邊界清楚，包膜完整，剖開后可見：結節(jié)包膜較厚伴鈣化，結節(jié)內部呈黃白色魚肉樣改變及部份鈣化。甲狀腺左葉未見結節(jié)。右側中央區(qū)及氣管前未見顯著腫大淋巴結。第12頁手術術中冰凍病理結果示：氣管前淋巴結未見確切腫瘤，甲狀腺右葉查見乳頭狀癌?；颊呙鞔_診療為甲狀腺右葉乳頭癌，行“甲狀腺右葉+峽部切除+右側中央區(qū)淋巴結清掃”術。術后石蠟切片診療：甲狀腺右葉及峽部乳頭狀癌，未侵及包膜，淋巴結4枚，未見癌。第13頁出院患者術后病情平穩(wěn)，恢復良好，發(fā)音正常，1周后出院。出院診療為：甲狀腺右葉微小乳頭狀癌(T1NOMO)。患者保持隨訪。術后給予“優(yōu)甲樂50μgqd”替換治療。第14頁診治體會1．甲狀腺結節(jié)是常見內分泌代謝疾病伴隨超聲技術不停進步，甲狀腺結節(jié)檢出率不停升高。各地報道有所差異，普通人群中經過觸診檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲檢出率可高達20%-76%甲狀腺結節(jié)多見于老人、女性、生活在碘缺乏地域人以及有過放射性暴露人中。第15頁診治體會2.甲狀腺結節(jié)多數(shù)為意外結節(jié)。多數(shù)甲狀腺結節(jié)無顯著臨床癥狀，多為偶然發(fā)覺頸部包塊或健康查體時經觸診或超聲檢驗發(fā)覺。結節(jié)組織學特點往往和臨床表現(xiàn)無顯著關聯(lián)性，若甲狀腺結節(jié)合并甲亢或甲減時可表現(xiàn)出對應臨床癥狀，因甲狀腺結節(jié)而引發(fā)頸部壓迫、聲嘶及吞咽困難等癥狀現(xiàn)已少見。第16頁診治體會3．對于甲狀腺結節(jié)良惡性判定是診治關鍵。甲狀腺結節(jié)中有5%-15%為惡性，良惡性