一、循證醫(yī)學(xué)概論課件

PowerDesign緒論EvidenceBasedMedicineEvidenceBasedMedicine

姚業(yè)祥公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室《循證醫(yī)學(xué)》2一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生二、循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵學(xué)習(xí)內(nèi)容1、循證醫(yī)學(xué)的概念2、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例3、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：循證醫(yī)學(xué)的概念；三要素；五步驟；熟悉：學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的及意義了解：循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生（一）循證醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史ArchieCochrane1909-1988DavidSackettGordonGuyattCochrane協(xié)作網(wǎng)王吉耀李幼平背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：醫(yī)療資源有限：

單因素疾病→多因素疾病

呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病 多個(gè)RCT

怎樣判效

同一干預(yù)措施不同的結(jié)論如何選擇（二）循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),循證保護(hù)自己——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生

解決新問題的新思路、新方法二、循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵WhatisEvidence-basedMedicine(EBM)

EBMistheintegrationofclinicalexpertise,patientvalues,

andthecurrentbestevidenceintothedecisionmakingprocessforpatientcare.(SackettD)循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值觀和期望，對(duì)患者采取正確的醫(yī)療措施。

——DavidSackett（一）循證醫(yī)學(xué)的概念參照醫(yī)師自己多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和檢查病人所得到的第一手臨床資料自覺、準(zhǔn)確、公正地根據(jù)現(xiàn)有最佳臨床證據(jù)來(lái)決定對(duì)每一個(gè)病人的治療選擇尊重病人的選擇和意愿，將病人的意愿提到很高的程度上

（二）循證醫(yī)學(xué)——三要素提出問題檢索證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)Askaspecificclinicalquestion后效評(píng)價(jià)

AcquireevidenceAppraiseevidence

Applyevidence

Afterassessment（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐——五步驟（四）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類別有證查證用證-USER無(wú)證創(chuàng)證用證-DOER（一）關(guān)注主題的發(fā)展?決策與管理–WHO、UN、APEC……–

科技部、衛(wèi)生部、SFDA、計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局……?教育改革–世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部?實(shí)踐指南–中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)–臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……?臨床試驗(yàn)注冊(cè)系統(tǒng)與報(bào)告規(guī)范–入口把關(guān)質(zhì)量–出口把關(guān)質(zhì)量21（二）理念的發(fā)展?EBMEBHCEBS關(guān)鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學(xué)循證診斷學(xué)

外科學(xué)補(bǔ)充醫(yī)學(xué)……循證公共衛(wèi)生公共體系公共產(chǎn)品公共服務(wù)……強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和成本－效果重視信息加工和第三方權(quán)威評(píng)價(jià)22（四）實(shí)踐規(guī)范?循證臨床實(shí)踐指南：–ClinicalPracticeGuideline–Clinicalpathway?證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?方法學(xué)手冊(cè)?循證決策?循證實(shí)踐與后效評(píng)價(jià)?數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)與信息加工使用24（五）未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)發(fā)展方向①采用循證醫(yī)學(xué)方法教育 醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指 南和提供導(dǎo)向的人提供 循證指導(dǎo)②繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提 供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易 讀、實(shí)用的醫(yī)學(xué)“教材”25GordonGuyatt③深刻理解行為改變策略，加強(qiáng)循證實(shí)踐④研究臨床決策與患者價(jià)值觀一致的最佳方法⑤將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛(wèi)生決策——摘自GordonGuyatt.《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》2005,5(12):93526四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例28例1皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)

IainCharlmers等

1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表 此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但 結(jié)果不一致 1989年以前，由于沒有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā) 表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效， 導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用（一）證據(jù)的生產(chǎn)291987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個(gè)RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率30結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用此法。

美國(guó)每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國(guó)每年可節(jié)省15.7億美元意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響38例1權(quán)威與證據(jù)如：嬰兒睡姿的評(píng)估（二）證據(jù)的使用39

?我認(rèn)為，如果嬰兒愿意的話，讓他一開始就習(xí)慣于俯臥位睡眠更可取。之后當(dāng)他學(xué)會(huì)翻身了，他就會(huì)轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。40后來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)?德國(guó)2004年發(fā)布了一項(xiàng)有關(guān)嬰兒意外猝死的研究?由德國(guó)１７所大學(xué)和２個(gè)地方研究機(jī)構(gòu)參與的一項(xiàng)跨學(xué)科研究?研究分析了近５００名１周歲以內(nèi)嬰兒的突然死亡病例，并與１１００名健康嬰兒比較。?結(jié)果顯示，以下幾個(gè)因素增加?jì)雰衡里L(fēng)險(xiǎn)：–采用俯臥姿勢(shì)睡覺的嬰兒，其發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是正常睡姿嬰兒的 ６倍–與父母在一張床上睡覺而母親吸煙（風(fēng)險(xiǎn)６倍）–母親懷孕期間吸煙（風(fēng)險(xiǎn)３倍）–不給嬰兒喂母乳（風(fēng)險(xiǎn)２.７倍）–早產(chǎn)嬰兒發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是正常嬰兒的10倍–低齡母親（不滿２０歲）等因素也使風(fēng)險(xiǎn)加大?據(jù)報(bào)道，每年德國(guó)有近４００起嬰兒猝死事件發(fā)生41?嬰兒睡眠姿勢(shì)與嬰兒猝死綜合征：1940－2002年間觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和推薦意見的歷史回顧42仰睡和俯臥睡姿對(duì)嬰兒猝死的影響：Meta分析和累積meta分析結(jié)果43?“近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，讓嬰兒處于俯臥位睡眠的建議與1970年可獲得的證據(jù)矛盾,后者認(rèn)為這對(duì)嬰兒有害。”?1970年以后對(duì)嬰兒猝死綜合征可預(yù)防危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)若更早識(shí)別俯臥位睡眠的風(fēng)險(xiǎn)，可能使英國(guó)10000名嬰兒和歐洲、美國(guó)和澳大利亞至少50000名嬰兒免于死亡?！?4（三）病人參與決策治療方案順應(yīng)個(gè)體患者的價(jià)值觀與意愿Devereaux及其同事調(diào)查了63名醫(yī)生和61名患者：100名患者中出現(xiàn)多少例嚴(yán)重的消化道出血事件。您仍愿意處方或服用華法林，以預(yù)防若100名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,2007,Vol.7(2)85-98循證臨床決策是個(gè)體化的臨床決策45調(diào)查結(jié)果：46?醫(yī)生的