全面的嚴重急性呼吸綜合征SARS

嚴重急性呼吸綜合征1嚴重急性性呼吸綜綜合征一概概述述二病病原原學學三流流行病病學四發(fā)發(fā)病機機理五病病理解解剖六臨臨床表表現七實實驗室室檢查八并并發(fā)發(fā)癥癥九診診斷斷十鑒鑒別別診斷斷十一治治療療十二預預防防2概述述本病是一一種新的的呼吸道道傳染病病2002年底首先先在我國國廣東省省出現，，其后迅迅速蔓延延至全國國24個省區(qū)及及全世界界33個國家和和地區(qū)該次流行行到2003年7月終止，，累計感感染8千多人，，死亡900余人其后在新新加坡，，我國北北京、臺臺灣出現現實驗室室感染病病例，2004年初廣東東省出現現零星散散發(fā)病例例3病原原學學2003年3月香港大大學首先先從SARS患者鼻咽咽標本中中分離培培養(yǎng)出一一種冠狀狀病毒，，并證實實是引起起SARS的病原體體，命名名為SARS冠狀病毒毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一種單單股正鏈鏈RNA病毒，基基因組全全長29206個到29736個核苷酸酸。電鏡下病病毒顆粒粒直徑80~140nm，周圍有鼓鼓錘狀冠冠狀突起起，突起起之間的的間歇較較寬，病病毒外形形呈日冕冕狀4coronavirusSARS-CoV(電鏡照片片)5SARS病毒6病原原學學SARS-CoV對外界抵抵抗力和和穩(wěn)定性性要強于于其他人人類冠狀狀病毒在干燥塑塑料表面面可活4d，尿液中至至少1d，腹瀉病人人糞便中中至少4d以上對溫度敏敏感，在在-80℃℃保存穩(wěn)定定性佳，，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒毒滅活對乙醚、、氯仿、、甲醛、、紫外線線等敏感感特異性IgM和IgG抗體在起起病后約約7~14d出現IgM抗體在急急性期或或恢復早早期達高高峰，約約3個月后消消失IgG抗體在病病程第3周即可達達高滴度度，12個月后持持續(xù)高效效價IgG抗體能中中和體外外分離到到的病毒毒顆粒，，可能是是保護性性抗體7流行病學學全球SARS疫情概況況WHO網站（15August2003）：2002年11月－2003年8月5日，29個國家報報告臨床床診斷病病例病例例8422例，死亡亡916例中國大陸陸、香港港、澳門門、臺灣灣，共發(fā)發(fā)病7748例，死亡亡829例（分別別占全球球總數的的91.3%和89.5%)，病死率率為10.7%28個國家發(fā)發(fā)病674例，死亡亡87例（分別別占全球球總數的的8.7%%和10.5%)，病死率率為12.9%8流行病學學中國SARS疫疫情概況況報告病例數死亡數病死率％大陸53273497香港175530017臺灣66518027澳門10合計774882911WHO網站公布布9流行病學學中國大陸陸SARS流行概況況病例：5327例；死亡亡：349例；另19例死于其其它疾病病發(fā)病率：：0.39/10萬；病死死率：6.6%%地區(qū)分布布：大陸共有有24個省區(qū)市市、266個縣（市市、區(qū)））有臨床床診斷病病例報告告；城市多于于農村（（城市病病例占總總病例81.1%）；南方早于于北方；；廣東及華華北五省省占總病病例數96.73%10流行病學學SARS地區(qū)分布布SARS病例的地地區(qū)分布布特點：：首發(fā)地區(qū)區(qū)：廣東東傳入+地方性傳傳播的11個省區(qū)傳入無地地方性傳傳播的11個省區(qū)1112

13流行病學學地區(qū)分布布特點表表明遠距離傳傳播，而而不是沿沿陸地交交通蔓延延遠程傳傳播通過飛機機、火車車等，傳傳染源可可迅速流流動任何地區(qū)區(qū)都可能能出現疫疫情加強監(jiān)測測，及時時發(fā)現疫疫情14流行病學學職業(yè)構成成全國報告告臨床診診斷病例例中醫(yī)務人員員996例，約占占18.8%，居第一一位其他主要要職業(yè)依依次為離離退人員員(10..44%%)、工人(8.95%))，公務人人員(8.85%))、家務及及待業(yè)人人員(8.46%))、學生(8.21%))15流行病學學全國SARS職業(yè)分布布16醫(yī)院內暴暴發(fā)多見見醫(yī)務人員員通過直直接診療療、護理理病人被被感染，，其中以以口腔檢檢查、氣氣管插管管等操作作時容易易感染通過探視視、護理理病人被被感染因與SARS病人同住住一病房房被感染染救護車、、ICU、病房、X光室成為為高危環(huán)環(huán)境加強個人人防護十十分重要要通風尤其其重要流行病學學聚集性發(fā)發(fā)病17流行病學學傳染源傳染源：：急性期SARS患者患者者是主要要傳染源源部分重癥癥患者因因為頻繁繁咳嗽或或需要氣氣管插管管、呼吸吸機輔助助呼吸等等，呼吸吸道分泌泌物多，，傳染性性強個別患者者可造成成數十甚甚至成百百人感染染，被稱稱之為““超級傳傳播者（（super-spreader）”果子貍、、貉、蝙蝙蝠、蛇蛇等動物物可能是是SARS-CoV的寄生宿宿主和本本病的傳傳染源，，但有待待證實18流行病學學傳播途徑徑飛沫傳播播短距離的的飛沫傳傳播，是是本病的的主要傳傳播途徑徑直接接觸觸傳播接觸患者者的呼吸吸道分泌泌物、消消化道排排泄物或或其他體體液間接接觸觸傳播接觸被患患者污染染的物品品實驗室傳傳播實驗人員員在處理理含SARS-CoV標本時未未采取適適當的安安全措施施或恰當當的操作作規(guī)程，，造成實實驗室感感染其他患者腹瀉瀉物中的的病毒經經建筑物物的污水水排放系系統(tǒng)和排排氣系統(tǒng)統(tǒng)造成環(huán)環(huán)境污染染，可能能引起局局部流行行19SARS通過飛飛機傳播播3月23日以后無無飛機傳傳播的報報道事實上41架航班發(fā)發(fā)現疑似似病例4架航班班共計發(fā)發(fā)生25例二代代病例20流行病學學易感人群群人群普遍遍易感發(fā)病者以以青壯年年居多，，兒童和和老人較較少見患者家庭庭成員和和收治患患者的醫(yī)醫(yī)務人員員屬高危危人群病后機體體產生的的特異性性IgG抗體是一一種中和和抗體，，可持續(xù)續(xù)1年以上病后可獲獲得較持持久的免免疫力21發(fā)病機制制與病理理解剖發(fā)病機制制尚未闡闡明SARS-CoV侵入入人體后后，在細細胞內繁繁殖，入入血引起起短暫病病毒血癥癥SARS-CoV可能能對肺組組織細胞胞有直接接的損害害作用SARS-CoV感染染誘導的的免疫損損傷是本本病發(fā)病病的主要要原因22發(fā)病機制制與病理理解剖雙肺明顯顯膨脹，，鏡下以以彌漫性性肺泡損損傷病變變?yōu)橹?，，早期有有肺水腫腫及透明明膜形成成病程3周后有肺肺泡內機機化及肺肺間質纖纖維化，，肺泡纖纖維閉塞塞、小血血管內微微血栓和和肺出血血、散在在的小葉葉性肺炎炎、肺泡泡上皮脫脫落、增增生等病病變肺門淋巴巴結多充充血、出出血及淋淋巴組織織減少肝、腎、、心、胃胃腸道和和腎上腺腺實質細細胞可見見退行性性變和壞壞死23臨床表現現潛伏期：：1~16d，常見為3~6d初期：急起，畏畏寒、發(fā)發(fā)熱，呈呈弛張熱熱、不規(guī)規(guī)則熱或或稽留熱熱，熱程程多為1~2周，伴有有頭痛、、肌肉酸酸痛、全全身乏力力，部分分患者有有腹瀉，，無上呼呼吸道卡卡他癥狀狀3~7d后出現干干咳、少少痰，偶偶有血絲絲痰，胸胸痛，部部分可聞聞少許濕濕啰音24臨床表現現極期：10～14d達到高峰峰，全身身感染中中毒癥狀狀加重頻繁咳嗽嗽，氣促促和呼吸吸困難，，低氧血血癥，肺肺滲出、、多器官官衰竭、、死亡、、死亡率率10%左右（有有基礎病病40%～50%）易發(fā)生繼繼發(fā)感染染恢復期：病程2～3周后，，發(fā)熱漸漸退，其其他癥狀狀與體征征減輕乃乃至消失失肺部炎癥癥吸收和和恢復則則較慢25臨床表現現輕型：臨臨床癥狀狀輕，病病程短重型：病病情重，，進展快快，易出出現呼吸吸窘迫綜綜合征兒童：病病情似較較成人輕輕26實驗室檢檢查血常規(guī)病程初期期到中期期WBC正?；蛳孪陆担芰馨图毎嫈到^絕對值常常減少，，部分病病例血小小板減少少T淋巴細胞胞亞群中中CD3++、CD4++及CD8++T淋巴細胞胞均減少少,尤以CD4++亞群減低低明顯。。血液生化化檢查丙氨酸氨氨基轉移移酶（ALT）、乳酸脫氫氫酶（LDH）及其同功功酶等均均有不同同程度升升高血氣分析析發(fā)現血血氧飽和和度降低低27實驗室檢檢查血清學檢檢測ELISA和IFA檢測血清清中SARS-CoV特異性抗抗體IgG在起病后后2周末檢出出率80%以上，第第3周末95%以上，病病后6個月仍保保持高滴滴度IgM發(fā)病1周后出現現，急性性期和恢恢復早期期達高峰峰，3個月后消消失單克隆抗抗體技術術檢測特特異性抗抗原，用用于早期期診斷分子生物物學檢測測RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA28實驗室檢檢查影像學檢檢查（（X線和CT檢查）磨玻璃樣樣影像和和肺實變變影像絕大部分分患者在在起病早早期多呈呈斑片狀狀或網狀狀改變起病初期期常呈單單灶病變變，短期期內病灶灶迅速增增多，常常累及雙雙肺或單單肺多葉葉，部分分患者進進展迅速速，呈大大片狀陰陰影重癥患者者X線胸片顯顯示兩側側肺野密密度普遍遍增高，，心影輪輪廓消失失，僅在在肺尖及及肋膈角角處有少少量透光光陰影，，稱為““白肺””肺部陰影影吸收、、消散較較慢陰影改變變與臨床床癥狀體體征有時時可不一一致29并發(fā)癥肺部繼發(fā)發(fā)感染肺間質改改變縱隔氣腫腫、皮下下氣腫和和氣胸胸膜病變變心肌病變變骨質缺血血性改變變30診斷診斷依據據流行病學學資料發(fā)病前2周內有有與SARS患患者接觸觸，或有有明確傳傳染他人人的證據據發(fā)病前2周內曾曾經前往往或居住住于目前前有SARS流流行的區(qū)區(qū)域癥狀與體體征起病急，，發(fā)熱，，偶有畏畏寒，伴伴頭痛、、關節(jié)酸酸痛、肌肌肉酸痛痛、乏力力、腹瀉瀉，可有有干咳，，偶有血血絲痰，，可有胸胸悶，嚴嚴重者出出現呼吸吸加速，，氣促，，或明顯顯呼吸窘窘迫肺部體征征不明顯顯，部分分患者可可聞及少少許濕啰啰音，或或有肺實實變體征征31診斷診斷依據據實驗室檢檢查外周血白白細胞計計數一般般不升高高或降低低，淋巴巴細胞計計數常減減少；部部分患者者血小板板減少胸部影像像檢查有不同程程度的片片狀、斑斑片狀磨磨玻璃密密度影，，部分患患者進展展迅速，，短期內內融合成成大片狀狀陰影常為多葉葉或雙側側改變，，陰影吸吸收消散散較慢肺部陰影影與癥狀狀體征可可不一致致，必須須動態(tài)觀觀察肺部部病變情情況32診斷診斷標準準臨床診斷斷病例對于有SARS流行病學學依據，，有癥狀狀，有肺肺部X線影像改改變，并并能排除除其他疾疾病診斷斷者，可可以作出出SARS臨床診斷斷在臨床診診斷的基基礎上，，若分泌泌物SARS-CoVRNA檢測陽性性，或血血清SARS-CoV抗體陽轉轉，或抗抗體滴度度4倍及以上上增高，，則可作作出確定定診斷33診斷診斷標準準疑似病例例對于缺乏乏明確流流行病學學依據，，但具備備其他SARS支持證據據者，可可以作為為疑似病病例，需需進一步步進行流流行病學學追訪，，并安排排病原學學檢查以以求印證證對于有流流行病學學依據，，有臨床床癥狀，，但尚無無肺部X線影像學學變化者者，也應應作為疑疑似病例例。對此此類病例例，需動動態(tài)復查查X線胸片或或胸部CT，一旦肺部部病變出出現，在在排除其其他疾病病的前提提下，可可以作出出臨床診診醫(yī)學隔離離觀察病病例對于近2周內有與與SARS患者或疑疑似SARS患者接觸觸史，但但無臨床床表現者者，應進進行醫(yī)學學隔離觀觀察2周34診斷診斷標準準重癥SARS的診斷標標準（具備以以下三項項之中的的任何一一項，均均可以診診斷為重重癥SARS）呼吸困難難，呼吸吸頻率≥≥30次/min，且伴有下下列情況況之一胸片顯示示多葉病病變或病病灶總面面積占雙雙肺總面面積1/3以上病情進展展，48小時內病病灶面積積增大超超過50%且占雙肺肺總面積積的1/4以上出現明顯顯的低氧氧血癥，，氧合指指數低于于300mmHg（39.9kPa）出現休克克或多器器官功能能障礙綜綜合征（（MODS）35鑒別診斷斷流感：流感主要要根據當當時、當當地流感感疫情及及周圍人人群發(fā)病病情況，，無SARS流行病學學依據，，卡他癥癥狀較突突出，外外周血淋淋巴細胞胞常增加加發(fā)病早期期投以奧奧司他韋韋有助于于減輕發(fā)發(fā)病和癥癥狀必要時輔輔以流感感和SARS的病原學學檢查其他上呼呼吸道感感染：細菌性或或真菌性性肺炎、、支原體體或衣原原體肺炎炎、等臨臨床表現現類似的的呼吸系系統(tǒng)疾患患36預后

本病是自自限性疾疾病，大大部分患患者經綜綜合性治治療后痊痊愈少數患者者可進展展至ARDS甚至死亡亡我國患者者的死亡亡率6.55%全球平均均死亡率率10.88%重癥患者者、患有有其他嚴嚴重基礎礎疾病以以及年齡齡超過50歲的患者者死亡率率明顯升升高少數重癥癥病例出出院后隨隨訪發(fā)現現肺部有有不同程程度的纖纖維化37治療療隔離和護護理按呼吸道道傳染病病隔離和和護理疑似病例例與臨床床診斷病病例分開開收治密切觀察察病情變變化心理輔導導一般治療療臥床休息息咳嗽劇烈烈者給予予鎮(zhèn)咳，，咳痰者者給予祛祛痰藥發(fā)熱給予予解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥,,或給予予冰敷、、酒精擦擦浴等物物理降溫溫對癥治療療心、肝肝、腎等等器官功功能損害害腹瀉患者者應注意意補液及及糾正水水、電解解質失衡衡早期可給給予持續(xù)續(xù)鼻導管管吸氧38治療療腎上腺糖糖皮質激激素的應應用目的：抑抑制異常常免疫病病理反應應，減輕輕全身炎炎癥反應應，減輕輕肺的滲滲出、損損傷，防防止或減減輕后期期的肺纖纖維化有以下指指征之一一即可應應用：嚴重中毒毒癥狀，，對癥治治療3d以上最最高體溫溫仍超過過39℃℃X線胸片片顯示多多發(fā)或大大片陰影影，進展展迅速，，48小小時之內內病灶面面積增大大＞50%且占占雙肺總總面積的的1/4以上達到急性性肺損傷傷或ARDS的的診斷標標準成人推薦薦劑量相相當于甲甲潑尼龍龍80~~320mg/d，，可根據據病情及及個體差差異進行行調整39治療療抗菌藥物物的應用用治療和控控制繼發(fā)發(fā)細菌、、真菌感感染，亦亦可用于于對疑似似患者的的試驗治治療，以以幫助鑒鑒別診斷斷抗病毒治治療目前尚無無針對SARS-CoV的特異性性藥物早期可試試用蛋白白酶抑制制劑類藥藥物咯匹匹那韋（（lopinavir）及利托那那韋（ritonavir）等免疫治療療重癥患者者可試用用增強免免疫功能能的藥物物，療效效尚未肯肯定，不不推薦常常規(guī)使用用中醫(yī)藥治治療40治療療重型病例例的處理理動態(tài)觀察察和監(jiān)護護生命體征征、出入入液量、、心電圖圖及血糖糖的監(jiān)測測盡可能收收入重癥癥監(jiān)護病病房41治療療重型病例例的處理理呼吸支持持治療氧療無創(chuàng)正壓壓人工通通氣（NIPPV）有創(chuàng)正壓壓人工通通氣使用呼吸吸機通氣氣極易引起起醫(yī)務人人員被SARS-CoV感染，故故務必注注意醫(yī)護護人員的的防護謹慎處理理呼吸機機廢氣，，在氣管管護理過過程中吸吸痰、沖沖洗導管管等均應應小心對對待42治療療重型病例例的處理理糖皮質激激素對于達到到急性肺肺損傷標標準的病病例，應應該及時時規(guī)律地地使用糖糖皮質激激素營養(yǎng)支持持預防和治治療繼發(fā)發(fā)感染密切監(jiān)測測和及時時處理繼繼發(fā)感染染，必要要時可慎慎重地進進行預防防性抗感感染治療療43預防防控制傳染染源疫情報告告2003年我國國將SARS列列入法定定傳染病病管理范范疇2004年傳染染病防治治法將其其列為乙乙類傳染染病，但但其預防防、控制制措施采采取甲類類傳染病病的方法法執(zhí)行發(fā)現或懷懷疑本病病時，應應盡快向向衛(wèi)生防防疫機構構報告早發(fā)現、、早報告告、早隔隔離、早早治療隔離治療療患者對臨床診診斷病例例和疑似似診斷病病例應在在指定的的醫(yī)院按按呼吸道道傳染病病分別進進行隔