國外腦卒中康復(fù)治療指南分享(組內(nèi)講課第十講)

國外腦卒中康復(fù)治療指南

分享廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院物理治療科張強(qiáng)2014年9月15日腦損組組內(nèi)講課第十講提綱一、各國的版本以及國內(nèi)的解讀版本二、以美國2010版為依據(jù)的解讀三、臨床指南在工作中的意義2003-201378頁一、各國的版本以及國內(nèi)的解讀版本美國心臟協(xié)會(huì)/美國腦卒中協(xié)會(huì)急性缺血性腦卒中患者的早期處理指南《腦卒中康復(fù)與恢復(fù)臨床指南》澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)2010年給患者看的指南/content/36/9/e100.full200543頁3頁1996年：《VA腦卒中/下肢截肢者指南》2003年：《VA/DoD初級(jí)保健機(jī)構(gòu)腦卒中康復(fù)指南》2010年：《退伍軍人事務(wù)部-人事部腦卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南》2007年2013年二、美國2010版解讀根據(jù)患者可能存在的病損進(jìn)行相關(guān)推薦。推薦強(qiáng)度根據(jù)：1、證據(jù)質(zhì)量：最高為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最低位經(jīng)驗(yàn)性觀點(diǎn)；2、試驗(yàn)總體質(zhì)量與干預(yù)的凈效率：證據(jù)質(zhì)量+是否與健康結(jié)局有關(guān)。分5種：A、強(qiáng)烈推薦的干預(yù)，被證明有效且廣泛接受；B、干預(yù)可能有效或可以被執(zhí)行；C、干預(yù)可被考慮；D、被認(rèn)為無效或不可被執(zhí)行的干預(yù)，或可能有害的干預(yù)；I、證據(jù)不足以進(jìn)行推薦。1、腦卒中急性期康復(fù)早期醫(yī)療目標(biāo)：（1）觀察患者的病情變化，確定是否需要不同內(nèi)科或外科干預(yù)；（2）采取適當(dāng)醫(yī)療或手術(shù)措施旨在改善腦卒中預(yù)后；（3）采取措施來防止并發(fā)癥；（4）開始腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防治療；（5）開始通過康復(fù)或其他技術(shù)來恢復(fù)功能。1、腦卒中急性期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估：建議24h內(nèi)采用NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表）進(jìn)行評(píng)估（A級(jí)）。簡(jiǎn)要評(píng)估：（1）一般情況：意識(shí)、認(rèn)知狀態(tài)、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素、既往抗血小板或抗凝治療史、醫(yī)療合并癥等。（2）并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：誤吸、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓、膀胱直腸功能障礙等。（3）運(yùn)動(dòng)功能和肌張力；（4）患者活動(dòng)需要使用輔助工具；（5）家屬和護(hù)理者的情緒支持等。強(qiáng)烈推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（A級(jí)）2、并發(fā)癥的預(yù)防與管理（1）吞咽障礙：經(jīng)口攝入任何食物、藥物或液體之前進(jìn)行吞咽功能篩查，確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)）；標(biāo)準(zhǔn)性評(píng)估工具（VFSS/FEES）的使用由臨床醫(yī)生根據(jù)需要確定。吞咽康復(fù)治療方案可能包括：1）通過調(diào)整食物、液體形狀、吞咽姿勢(shì)和手法解決吞咽障礙；2）訓(xùn)練患者和護(hù)理人員喂養(yǎng)技術(shù)和使用增稠劑；3）慢性口咽吞咽困難的患者應(yīng)定期重新評(píng)估。（2）營養(yǎng)不良和脫水入院48h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)和水分的評(píng)價(jià)；進(jìn)行食物和液體攝入量的監(jiān)測(cè)；定期監(jiān)測(cè)體重變化；如果不能維持進(jìn)食，必要時(shí)進(jìn)行胃造瘺術(shù)；存在營養(yǎng)問題高風(fēng)險(xiǎn)者，由注冊(cè)營養(yǎng)師指導(dǎo)患者及家屬有關(guān)健康飲食和食物選擇。（3）DVT的預(yù)防與管理危險(xiǎn)因素：運(yùn)動(dòng)功能障礙、充血性心臟衰竭、肥胖、既往DVT或肺栓塞病史、肢體外傷或長(zhǎng)骨骨折；盡可能早期運(yùn)動(dòng)；活動(dòng)受限者，建議皮下注射小劑量低分子量肝素，預(yù)防DVT和肺栓塞（使用7-10天后進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查）；非臥床患者或抗凝禁忌患者：考慮使用分級(jí)彈力襪或間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置，作為輔助手段；有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有抗凝禁忌者：考慮安置下腔靜脈濾器（IVCF）。3、運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)管理（1）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：1）所有肌群的肌力；2）主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍；3）肌張力；4）關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)能力；5）粗大和精細(xì)動(dòng)作的協(xié)調(diào)；6）平衡功能：BBS7）參加移動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃：轉(zhuǎn)移、站立步行等。（2）康復(fù)治療方法在早期制定全面的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)計(jì)劃：1）循序漸進(jìn)，重復(fù)，功能任務(wù)練習(xí)（B級(jí)）2）對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施應(yīng)包括心血管功能練習(xí)和肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（A級(jí)）（3）痙攣治療使用夾板固定、連續(xù)石膏固定或手術(shù)矯正治療攣縮；痙攣伴疼痛、皮膚衛(wèi)生不良或功能下降者：使用口服藥物（如替扎尼定和巴氯芬），其中替扎尼定用于慢性腦卒中患者（B級(jí)）；局部痙攣伴疼痛、功能損害、影響體位和皮膚護(hù)理患者：使用A型肉毒毒素，可單獨(dú)或口服抗痙攣藥物（B級(jí)）；以上治療仍無法緩解者，可考慮鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（B級(jí)）；以上治療仍無法緩解者，考慮神經(jīng)外科手術(shù)，如選擇性背根神經(jīng)切斷術(shù)或背根神經(jīng)區(qū)毀損術(shù)（I級(jí)）。（4）下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)步態(tài)異常且無心臟風(fēng)險(xiǎn)者：跑臺(tái)訓(xùn)練/減重步行訓(xùn)練（>40%體重，B級(jí)）；AFO防止步行中足下垂，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（B級(jí)）；FES輔助治療步行步態(tài)障礙（B級(jí)）；機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練：尚缺少足夠證據(jù)（B級(jí)）；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)提高步態(tài)恢復(fù)（B級(jí)）。（5）上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)推薦對(duì)于至少2個(gè)手指，拇指和手腕伸展達(dá)到10°的患者，采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（A級(jí)）；推薦機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)療法作為上肢常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練的輔助治療手段（B級(jí)）；使用FES治療肘及腕手部運(yùn)動(dòng)功能缺損，治療肩半脫位（B級(jí)）；可考慮使用虛擬現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐環(huán)境促進(jìn)上肢功能恢復(fù)（C級(jí)）；鏡像治療：證據(jù)不足（I級(jí)）。4、認(rèn)知障礙的康復(fù)（1）非藥物治療對(duì)于存在注意力缺陷、視覺忽略、記憶力缺陷、執(zhí)行功能和解決問題困難的患者，給予認(rèn)知再訓(xùn)練；輕度近記憶障礙的患者，推薦使用代償性的康復(fù)訓(xùn)練措施。（B級(jí)）（2）藥物治療認(rèn)知障礙：考慮使用乙酰膽堿酶的抑制劑（AChEIs），如加蘭他敏、多奈哌齊和力凡斯的明；血管性癡呆（VAD）或血管性認(rèn)知功能障礙（VCI），可使用N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（如鹽酸美金剛），B級(jí)。避免使用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑（如可樂定）和α1受體拮抗劑（如哌唑嗪）等降壓藥物，因其可能影響恢復(fù)（D級(jí)）。不推薦使用安非他明（苯丙胺）來提高運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（D級(jí)）。（3）偏側(cè)空間忽略推薦進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，如患側(cè)提示、視覺掃描、肢體活動(dòng)、幫助和環(huán)境的適應(yīng)等（B級(jí)）；推薦從護(hù)理和治療中