張宏玉自然分娩之產(chǎn)程管理與晚斷臍20120407石家莊課件

自然分娩---

產(chǎn)程管理與晚斷臍海南醫(yī)學(xué)院張宏玉hong1029@主要內(nèi)容引入：助產(chǎn)專業(yè)現(xiàn)狀與問題自然分娩產(chǎn)程管理---睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察晚斷臍----早產(chǎn)兒，足月兒，剖宮產(chǎn)，窒息兒新生兒窒息率中國《兒科學(xué)》教材：5%～10%2005年全國新生兒流行病調(diào)查：4.8%（最高11%）外國冰島：1997～2001年0.94%英國：2005年0.09%李娟，王慶紅，吳紅,等.2005年中國城市產(chǎn)科新生兒出生狀況調(diào)查.中國當(dāng)代兒科雜志[J].2012,14(1):7-10剖宮產(chǎn)-----中國最高助產(chǎn)士人力資源中國與國際比較助產(chǎn)士人力資源匱乏衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)字

部分國家每1000人口助產(chǎn)士數(shù)量

國家助產(chǎn)士數(shù)量英國0.63法國0.26瑞典0.70日本0.19韓國0.19馬來西亞0.34柬埔寨0.23蒙古國0.24菲律賓0.45越南0.09

中國0.03

中國助產(chǎn)專業(yè)現(xiàn)狀我國目前助產(chǎn)士高等教育和專業(yè)培訓(xùn)僅限于中專、大專教育，沒有助產(chǎn)專業(yè)本科、研究生課程；醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體系中也沒有助產(chǎn)專業(yè)課程（現(xiàn)在有了?。┡R床沒有助產(chǎn)專業(yè)系列職稱：作的不考，考的沒用自然分娩與產(chǎn)科分娩初產(chǎn)婦,24歲，39+2周下腹痛伴見紅半天入院。孕前定期產(chǎn)檢無殊入院時(shí)腹痛不規(guī)則，給予相應(yīng)輔助檢查，當(dāng)日晚腹痛漸頻，但仍不規(guī)則，一夜睡眠不佳。第二日查房宮口未開，給予一次NST檢查，結(jié)果為無反應(yīng)，于上午10點(diǎn)鐘給予人工破膜，（宮頸評分5分，宮口未開，容受50%，宮頸軟，中位，—2）。

羊水清。

機(jī)械，教條，沒有思索的產(chǎn)程管理拘泥于時(shí)間:順轉(zhuǎn)剖指征胎兒窘迫:所有胎兒窘迫的新生兒評分良好(新生兒死亡:低孕周/畸形)產(chǎn)程：正常產(chǎn)程：來源于對自然分娩的觀察臨產(chǎn)起點(diǎn)？（apointoraperiodoftime)潛伏期-----------臨產(chǎn)前期不容易區(qū)分活躍期定義不明：3，4，5？第二產(chǎn)程時(shí)間：1，2，3？問題一：臨產(chǎn)---一個(gè)最多的誤診沒有客觀指標(biāo)進(jìn)行性的宮頸擴(kuò)張：擴(kuò)張到多少？？可以停止（不是延長！）Womenpresentingtothehospitalinlatentlaborundergoanincreasednumberofobstetricinterventions,althoughitremainsunclearifthisisduetoinherentlaborabnormalityorexcessintervention.（39,40）過早入院導(dǎo)致過多干涉來自祖國醫(yī)學(xué)的支持以“睡，忍痛，慢臨盆”六字為臨產(chǎn)要言初覺腹痛，先須自家拿穩(wěn)主意。要曉得此是人生必然之理，極容易之事，不必驚慌，但看痛一陣不了又痛，一連五七陣，漸痛漸緊，此是要生，方可與人說知，以便伺候。若痛得慢，則是試痛，只管安眠穩(wěn)食，不可亂動。此處最要著意留心，乃是第一關(guān)頭，不可忽略。若認(rèn)作正生,胡亂臨盆,則錯(cuò)到底矣。此時(shí)第一要忍痛為主。不問是試痛、是正產(chǎn)，忍住痛，照常吃飯睡覺，疼得極熟，自然易生。且試痛與正生，亦要疼久，看其緊慢，方辨得清《達(dá)生篇》，初刊于1715年，清。亟齋居士撰。潛伏期管理：睡，忍痛，多觀察少干涉Thediagnosis"prolongedlatentphase"isusuallybettersubstitutedby"falselabour",becauseactuallylabourhasnotyetstarted.Sometimesthedistinctionbetween"startoflabour"and"falselabour"canonlybemadeafterashortperiodofobservation.第一產(chǎn)程的潛伏期延長最好用“假臨產(chǎn)”來替代，因?yàn)楫a(chǎn)程可能還沒有真正開始。假臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的區(qū)別，唯一的區(qū)分方法，是經(jīng)過一段時(shí)間的觀察。

CareinNormalBirth:apracticalguideReportofaTechnicalWorkingGroupWHO/FRH/MSM/96.24問題二：活躍期的起點(diǎn)3---5？英國常規(guī)latentfirststageoflabor_第一產(chǎn)程潛伏期1-4CMEstablished_4-10CM(active)活躍期的時(shí)間：進(jìn)一步更大規(guī)模的臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，正常產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后的時(shí)間跨度比Friedman的定義時(shí)間要長一些，據(jù)一個(gè)對1329例初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程時(shí)間觀察，自宮口開大4㎝到開全的時(shí)間平均時(shí)間為5.5小時(shí)，平均擴(kuò)張速度為1.1㎝/每小時(shí)。而在另一項(xiàng)觀察研究中發(fā)現(xiàn)，正常產(chǎn)婦在宮口開大7㎝前經(jīng)常會有超過2小時(shí)或更長時(shí)間宮口并不擴(kuò)張（傳統(tǒng)定義上認(rèn)為的停滯）。而胎兒在第二產(chǎn)程的下降過程也比傳統(tǒng)的定義需要更長的時(shí)間。也偶見尚無規(guī)律性宮縮的經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大，和曾有過一定時(shí)間的規(guī)律宮縮而后又消失的初產(chǎn)婦。這對于權(quán)威的產(chǎn)程時(shí)間性提出了質(zhì)疑。對難產(chǎn)的診斷提出了更慎重的考慮活躍期起點(diǎn):一個(gè)轉(zhuǎn)折,不是一個(gè)固定點(diǎn)凌蘿達(dá)教授建議根據(jù)宮頸擴(kuò)張曲線與水平線構(gòu)成的角度來判斷，即兩條線成14度角為潛伏期，而活躍期角度為60度，在兩線相交處為活躍期開始。換句話說，宮頸活躍曲線急轉(zhuǎn)直上出現(xiàn)在哪里，那里就是活躍期的起點(diǎn)。可見活躍期應(yīng)當(dāng)是一個(gè)回顧性的或者至少是時(shí)段性的概念，要觀察一段時(shí)間后，或回顧分析時(shí)，從產(chǎn)程開始明顯加速（曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)）處判斷，而不是一個(gè)機(jī)械的點(diǎn)。 凌蘿達(dá)，顧美禮.重慶出版社。1994，第一版，活躍期延長定義：英國國家指南：活躍期宮頸開大4㎝后，宮頸擴(kuò)張速度在4小時(shí)內(nèi)擴(kuò)張小于2㎝，認(rèn)為可能存在活躍期延長。強(qiáng)調(diào)指出，應(yīng)結(jié)合宮縮、胎兒情況、胎兒下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)情況綜合判斷。（NICEclinicalguideline55DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth）美國國家助產(chǎn)服務(wù)指南中，對活躍期延長的診斷是：活躍期每小時(shí)陰道檢查1次評估宮口開大，如果連續(xù)2小時(shí)內(nèi)宮頸擴(kuò)張速度小于1CM，診斷為活躍期延長。

(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ThePracticeBulletin,2003a[R];Frigoletto,1995[A];Lopez-Zeno,1992[A];Zhang,2002[C]).活躍期停滯嗎？10CM9CM8CM7CM6CM5CM4CM3CM2CM1CM8(21.62)312466421問題三：secondstageoflaborPassive被動期（潛伏期）-------from10cm,topushing(spontineouspushing)Active主動期（活躍期）:frompushingtobabyborn（宮口開全≠產(chǎn)婦就要用力）

慢臨盆：Innulliparouswomen,ifafter1hourofactivesecondstageprogressisinadequate,delayissuspected.Followingvaginalexamination,amniotomyshouldbeofferedifthemembranesareintact.第二產(chǎn)程,主動期超過1小時(shí),人工破膜。Womenwithconfirmeddelayinthesecondstageshouldbeassessedbyanobstetricianbutoxytocinshouldnotbestarted.慢臨盆*更寬松的第二產(chǎn)程時(shí)間管理*非平臥位分娩*鼓勵(lì)產(chǎn)婦自主的用力（主動期用力）*等待胎肩自然娩出---等待至少一次自然宮縮（1-2分鐘）！（深圳研究項(xiàng)目，期待！）（無論遲早，切不可輕易臨盆用力，切不聽穩(wěn)婆說“孩子頭已在此”，以致臨盆早了，誤盡大事。此乃天地自然之理，若到其時(shí)，小兒自會鉆出，何須著急。因恐小兒力薄，其轉(zhuǎn)身時(shí)用力已盡，及到產(chǎn)門，不能得出，或亦有之，宜稍用力一陣助之，則脫然而下。蓋此時(shí)瓜熟蒂落,氣血兩分,一時(shí)俱開,水到渠成,不假勉強(qiáng)。）3小時(shí)自娩---產(chǎn)鉗ProlongedthirdstageThethirdstageoflabourisdiagnosedasprolongedifnotcompletedwithin30minutesofthebirthofthebabywithactivemanagementand60minuteswithphysiologicalmanagement（生理性第三產(chǎn)程，晚斷臍）(1.8.2).助產(chǎn)學(xué)：睡，忍痛，慢臨盆#強(qiáng)調(diào)臨產(chǎn)前期與臨產(chǎn)的評估（院前評估制度）#活躍期：4CM起點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)際母子情況綜合判斷，2CM/4H#第二產(chǎn)程：被動期（1小時(shí)評估），主動期（2小時(shí)延長）主要內(nèi)容引入：助產(chǎn)專業(yè)現(xiàn)狀與問題自然分娩產(chǎn)程管理---睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察晚斷臍----早產(chǎn)兒，足月兒，剖宮產(chǎn)，窒息兒晚斷臍早產(chǎn)兒足月兒剖宮產(chǎn)窒息兒搶救！二、晚斷臍-臍循環(huán)的作用人類是唯一斷臍的動物，其它動物不斷的！我們一定！犯了嚴(yán)重的錯(cuò)誤！Lotusbirth，直譯“蓮花分娩法”這種分娩法的特點(diǎn)是不結(jié)扎臍帶，讓其在3-5天自行斷離。據(jù)觀察這樣出生的孩子安靜不哭鬧，滿足少痛苦，健康少患病。目前實(shí)施這種分娩法在美國、澳大利亞日趨增多。

人類一思考，上帝就發(fā)笑肺循環(huán)的建立----來自胎盤輸血公理：自然設(shè)計(jì)一個(gè)完美的過程來保存生命，這一過程并不需要人為的加工改善。斷臍不是新生兒開始呼吸的必須過程——自然動物的生存的法則。肺部開始呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的改變，完成自胎兒到新生兒狀態(tài)的轉(zhuǎn)換（fetalneonataltransition）早斷臍對新生動物的生存構(gòu)成威脅！早在1801

年，偉大的科學(xué)家達(dá)爾文（1731-1802）就提出，應(yīng)等待新生兒呼吸建立并且臍帶的搏動停止后再斷臍?！癮notherthingveryinjurioustothechild,isthetyingandcuttingofthenavel-stringtoosoon;whichshouldalwaysbeleftuntilthechildhasnotonlyrepeartedlybreathedbutuntilallpulsationinthecordceases.”。早斷臍害死動物1959年，動物學(xué)家Mahaffey和Rossdale報(bào)道，“新生動物抽搐綜合癥”只發(fā)生在哪些由人類接產(chǎn)的馬駒子中，而通常人類是早斷臍的。哪些死亡的馬駒解剖發(fā)現(xiàn)，肺部沒有充氣，很快沉到水里。認(rèn)為早斷臍導(dǎo)致了肺部沒有充足的血液循環(huán)，而呼吸根本沒有建立。臍循環(huán)---新生兒的一個(gè)安全傘Marquis的研究中，初生時(shí)測得臍動脈血?dú)?，?7秒后的再次測定血?dú)馑奖容^，并無改變，而這中間新生兒呼吸了6次[17]。因?yàn)樾律鷥旱姆闻輧?nèi)可能尚有肺液存在，一開始幾次的呼吸很可能是“無效”的，要經(jīng)過幾次呼吸后，肺血管擴(kuò)張充盈，氣體交換功能逐漸增強(qiáng)，血氧水平升高。臍循環(huán)的意義：6-7分的評分可能是一個(gè)生理過程而不是窒息更多信息：心鈉素高血壓糖尿病/boke/u/1329/早斷臍與晚斷臍趙椿的博客循證依據(jù)（一）早產(chǎn)兒目前循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果支持在健康新生兒晚斷臍。對于早產(chǎn)兒晚斷臍，認(rèn)為減少早產(chǎn)兒需要進(jìn)行輸血和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率有更少的晚發(fā)性感染、更少應(yīng)用呼吸機(jī)、更少肺部并發(fā)癥（二）足月兒在足月新生兒，延遲斷臍2-3分鐘或更長并沒有增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)；新生兒三個(gè)月和六個(gè)月血紅蛋白水平和葉酸水平均高于早斷臍組。爭議不休：過多的血（overload)？人類一思考，上帝就發(fā)笑一項(xiàng)關(guān)于晚斷臍與早斷臍的研究報(bào)告新生兒出生后斷臍時(shí)間不明確,通常是早斷臍(10秒內(nèi))WHO要求60-90秒斷臍文獻(xiàn)資料中支持晚斷臍(時(shí)間不定,自1分鐘、3分鐘、臍帶搏動停止后、胎盤娩出后等）方法試驗(yàn)組實(shí)行晚斷臍，胎兒娩出后,常規(guī)清理呼吸道，放置胎兒于母親兩腿間，用預(yù)包在產(chǎn)包內(nèi)的毛巾包被保暖。等待臍帶搏動停止后斷臍，記錄斷臍時(shí)間。如新生兒需要?dú)夤軆?nèi)插管吸痰，將吸引器拖至產(chǎn)床邊操作，暫不斷臍，等待臍帶搏動停止后斷臍。對照組早斷臍，胎兒娩出后10s內(nèi)斷臍。觀察指標(biāo)產(chǎn)后出血量：新生兒血紅蛋白(Hb)：新生兒膽紅素：記錄是否需要進(jìn)行藍(lán)光治療。新生兒1分鐘Apgar評分和5分鐘Apgar評分。結(jié)果在足月兒,兩組間新生兒出生時(shí)臍血血紅蛋白水平及新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量及出生后最高1次經(jīng)皮測膽紅素水平均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。足月兒和早產(chǎn)兒新生兒貧血和需要光療者所占比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05）臍帶產(chǎn)后的搏動時(shí)間臍帶搏動的最短時(shí)間為18秒，最長為540秒，均數(shù)為113.938±85.930秒。按不同的搏動時(shí)間分組結(jié)果足月兒；搏動時(shí)間2分鐘及以上組比1分鐘內(nèi)組產(chǎn)后出血少，新生兒最高黃疸值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早產(chǎn)兒各組間上述指標(biāo)，差異未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義循證依據(jù)：晚斷臍與胎盤娩出產(chǎn)后出血國際助產(chǎn)聯(lián)盟和FIGO在2003年有關(guān)預(yù)防產(chǎn)后出血措施的聯(lián)合聲明中，把等待臍帶搏動停止后斷臍，歸于“主動的第三產(chǎn)程處理”的有效措施之一，認(rèn)為是可惟預(yù)防產(chǎn)后出血的措施。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對于一個(gè)沒有合并出血的簡單的分娩,不提倡采用加速胎盤娩出(早于傳統(tǒng)的30～45min)的干預(yù),沒有證據(jù)證明這樣可以減少PPH的風(fēng)險(xiǎn)(C級,質(zhì)量良)。(三）剖宮產(chǎn)晚斷臍母親側(cè)臥30度不得高舉新生兒過腹部（虹吸現(xiàn)象）*置于腹部一側(cè)處理先吸痰清理呼吸道臍搏動停止或至少呼吸平穩(wěn)后斷臍張小茹，常乃秀.剖腹產(chǎn)術(shù)中胎兒先吸痰后斷臍的意義[J].齊魯護(hù)理雜志,1998,4(5):26.[6]史驍梁,陳雅飛,凌勇.剖宮產(chǎn)延遲斷臍新生兒獲得胎盤血液灌輸?shù)南嚓P(guān)研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(9)：699-700.（四）窒息搶救中晚斷臍的意義不足以支持與反對：哪應(yīng)當(dāng)早斷還是晚斷？--------------應(yīng)當(dāng)晚斷臍，保留臍循環(huán)床邊復(fù)蘇！技術(shù)不是問題，早斷臍---應(yīng)先作動物研究，證明優(yōu)劣！在搶救復(fù)蘇時(shí)保留臍帶循環(huán)，可能獲得5分鐘或更長時(shí)間的血液供應(yīng)，一個(gè)預(yù)防腦癱的有效途徑！新生兒窒息復(fù)蘇流程保留臍循環(huán)，床邊開始急救-------------------評價(jià)嬰兒需要復(fù)蘇的指征保暖擺正體位，通暢氣道擦干，刺激呼吸必要時(shí)給氧正壓輔助通氣氣管插管胸外按壓用藥新生兒都需要有時(shí)需要很少需要臍繞頸時(shí)娩胎兒的方法--保留臍循環(huán)SooDowne,normalchildbirth.來自祖國醫(yī)學(xué)的證據(jù)凡產(chǎn)婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危，或已死者，切不可便斷臍帶，當(dāng)急用大紙捻蘸香油，于臍帶上往來燒之?dāng)嘀?，取其陽氣以續(xù)胎元，俄頃，兒得啼聲，即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保。

《景岳全書》中國中醫(yī)出版社，主編李志庸，1999年，第1版，兒初生，卷四十新生兒窒息率中國《兒科學(xué)》教材：5%～10%2005年全國新生兒流行病調(diào)查：4.8%（最高11%）外國冰島：1997～2001年0.94%英國：2005年0.09%李娟，王慶紅，吳紅,等.2005年中國城市產(chǎn)科新生兒出生狀況調(diào)查.中國當(dāng)代兒科雜志[J].2012,14(1):7-10窒息皆人患---平臥，早斷臍平臥分娩+指導(dǎo)下的用長力+加腹壓+縮宮素=窒息平臥分娩+指導(dǎo)下的用長力+加腹壓+縮宮素+早斷臍=腦癱自由體位分娩+自主用力+晚斷臍=自然分娩正常產(chǎn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（倡議-優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)）參考文獻(xiàn)NICEclinicalguideline55–intrapartumcareCarroliGandJBelizan.2000.Episiotomyforvaginalbirth(CochraneReview),inTheCochraneLibrary.Issue2.UpdateSoftware:Oxford.EasonEetal.2000.Preventingperinealtraumaduringchildbirth:Asystematicreview.ObstetGynecol95:464–471.GuptaJKandVCNikodem.2000.Woman’spositionduringsecondstageoflabour(CochraneReview),inTheC