徐建國(guó)-妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉課件

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉徐建國(guó)手術(shù)指征目的：保證孕婦和胎兒安全，無(wú)并發(fā)癥。上世紀(jì)七八十年代孕婦非產(chǎn)科手術(shù)率1-2%，本世紀(jì)國(guó)外統(tǒng)計(jì)0.2-0.75%。孕婦安全：妊娠的生理改變，麻醉選擇原則是最小的干擾（區(qū)域或椎管內(nèi)麻醉），或最大的控制（全麻和嚴(yán)密的生理監(jiān)測(cè)）。胎兒安全：避免在胎兒器官形成前期（妊娠前3個(gè)月）手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)視為禁忌，在產(chǎn)后6周后進(jìn)行。非擇期手術(shù)應(yīng)盡量在孕中期（第二孕期）4-6月進(jìn)行，選期和急診手術(shù)除外。手術(shù)指征注意藥物透胎盤(pán)的影響：分子量<500D，脂溶性高，解離常數(shù)低的物質(zhì)易透胎盤(pán)。注意母體生理狀態(tài)改變：低血壓，低氧血癥，高或低二氧化碳血癥等。所有常規(guī)使用麻醉藥均未被證實(shí)有致畸作用，但基于倫理道德無(wú)人類(lèi)致畸致癌研究，少數(shù)證據(jù)來(lái)自流行病學(xué)調(diào)查或基于其他物種研究，不可控因素多，種屬差異大。孕期非產(chǎn)科手術(shù)種類(lèi)與產(chǎn)科相關(guān)的手術(shù)：異位妊娠（宮外孕）是受精卵異常著床于子宮內(nèi)膜以外所致，是孕3月內(nèi)產(chǎn)婦死亡首因，大出血是主要危險(xiǎn)。流產(chǎn)：胎盤(pán)排除不全導(dǎo)致不全流產(chǎn)，或死胎滯留宮內(nèi)導(dǎo)致延遲流產(chǎn)，需做宮頸和清宮術(shù)，術(shù)中主要注意血流動(dòng)力學(xué)情況，防止感染和多器官損傷。孕期非產(chǎn)科手術(shù)種類(lèi)宮頸無(wú)力癥：可行宮頸環(huán)扎治療，多在孕早期經(jīng)陰道實(shí)施，一般選用局麻或脊麻，緊急環(huán)扎時(shí)全麻有益，可使子宮肌肉松弛其他外科選期或擇期手術(shù)妊娠期生理改變和調(diào)控原則血容量、血管的改變及調(diào)控：孕期循環(huán)血量增加，24-28周增加最快，33周達(dá)高峰，增加約50%，紅細(xì)胞增加比例不及血漿容量增加，血球壓積33-35%，呈現(xiàn)高容量、高負(fù)荷和貧血狀態(tài)凝血因子和纖維蛋白原增多：血小板可能降低，但活性增強(qiáng)，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)血液稀釋和血漿蛋白含量下降：高血漿蛋白結(jié)合率麻醉藥性能增強(qiáng)妊娠期生理改變和調(diào)控原則呼吸系統(tǒng)變化：孕婦膈肌上抬，功能殘氣量下降15-20%，母體代謝率升高，并有胎兒負(fù)荷，氧耗增加20%，在暫停呼吸時(shí)（如氣管插管）氧分壓下降快于常人，故應(yīng)常規(guī)吸氧，全麻前應(yīng)去氮吸氧。孕婦分鐘通氣量增加，二氧化碳分壓32-34mmHg，吸入麻醉誘導(dǎo)加快呼吸道粘膜血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，易水腫和出血，插管時(shí)易發(fā)生困難或被損傷，氣管插管口徑應(yīng)稍細(xì)（內(nèi)徑6.5-7.0）。孕婦咽喉水腫和氣道狹窄：困難插管比率高，也是全麻死亡率高于區(qū)域麻醉16.7倍的主要原因，應(yīng)備有可視喉鏡或喉罩妊娠期生理改變和調(diào)控原則胎兒大腦影響：胎兒大腦在妊娠幾周內(nèi)即開(kāi)始發(fā)育，在全妊娠期和出生后持續(xù)發(fā)育腦內(nèi)NMDA和GABAA受體異常，是主要凋亡的原因。有研究將7日齡大鼠（相當(dāng)于人類(lèi)孕中后期至產(chǎn)后）暴露于咪唑安定、笑氣或異氟烷中6h，發(fā)現(xiàn)腦細(xì)胞凋亡增加，海馬區(qū)突觸功能受損，氯胺酮、丙泊酚的麻醉和亞麻醉劑量使用結(jié)果類(lèi)似。妊娠期生理改變和調(diào)控原則問(wèn)題包括：神經(jīng)元可否再生，如何再生。發(fā)育過(guò)程中的有否易損的年齡時(shí)段右美可阻斷異氟烷所致的凋亡，對(duì)其他麻醉藥的作用以及有否劑量依賴(lài)手術(shù)、麻醉、疾病、應(yīng)激都可以增加學(xué)習(xí)障礙，有研究暴露于1,2,3種麻醉藥的行為和發(fā)育障礙比增加分別為1.1,2.9和4.0，是否確切和與麻醉藥的組合不同有關(guān)區(qū)域麻醉學(xué)習(xí)障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率為0.64？硬膜外麻醉對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響未確定，大量全身阿片藥物或硬膜外芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛，妨礙母乳喂養(yǎng)，但情感和專(zhuān)業(yè)支持更重要麻醉劑量調(diào)整肌松藥均具有高度水溶性和解離度，不易透過(guò)胎盤(pán)。大多數(shù)鎮(zhèn)靜和止痛藥易透過(guò)胎盤(pán)，盡量選擇丙泊酚、瑞芬太尼等短效且代謝穩(wěn)定的藥物。吸入麻醉藥抑制子宮收縮，且孕婦的吸入麻醉藥MAC降低（七氟烷1.5，異氟烷1.0）麻醉劑量調(diào)整對(duì)胎兒的影響：避免增加早產(chǎn)、死胎和自然流產(chǎn)，妊娠早期進(jìn)行盆腔手術(shù)或?qū)m頸環(huán)扎，觸動(dòng)子宮可增加流產(chǎn)率。焦慮、疼痛增加流產(chǎn)率，可用非安定類(lèi)鎮(zhèn)靜藥。致畸：尚無(wú)證據(jù)表明現(xiàn)用的麻醉藥可以致畸，有研究認(rèn)為笑氣的影響可使蛋氨酸合成酶活力下降，DNA合成受阻，但使用葉酸預(yù)防無(wú)效。近年來(lái)有認(rèn)