2022腹腔鏡肝切除術(shù)下腔靜脈解剖中的意外及處理(全文)

2022腹腔鏡肝切除術(shù)下腔靜脈解剖中的意外及處理(全文)摘要腹腔鏡肝切除術(shù)正在迅速推廣普及,這一過(guò)程中質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)控制尤為重要?術(shù)中出血是腹腔鏡肝臟手術(shù)面臨的首要問(wèn)題,涉及下腔靜脈及毗鄰肝靜脈的損傷或出血往往十分兇險(xiǎn),值得警惕?術(shù)前基于個(gè)體化病情對(duì)涉及下腔靜脈解剖及出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判,選擇合理的手術(shù)方式?入路及適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,是安全實(shí)施下腔靜脈區(qū)域解剖?防止出血的前提?手術(shù)當(dāng)中充分利用腹腔鏡足側(cè)視野優(yōu)勢(shì),以肝后下腔靜脈前間隙無(wú)血管區(qū)作為入路核心,按照“由足側(cè)向頭側(cè),由淺入深,穩(wěn)步推進(jìn)”的原則以減少意外的發(fā)生?一旦發(fā)生大出血,手術(shù)野的良好顯露,冷靜?適宜的止血措施,精湛的術(shù)者技藝和熟練的團(tuán)隊(duì)配合非常重要;慌亂?盲目的止血可能會(huì)招致更為嚴(yán)重的出血或其他致命性并發(fā)癥,應(yīng)予避免?氣體栓塞雖不常見(jiàn),但可能后果嚴(yán)重,應(yīng)時(shí)刻警惕其發(fā)生的可能性?近年來(lái),得益于出血控制技術(shù)與器械設(shè)備的進(jìn)步,腹腔鏡肝切除技術(shù)日臻成熟并正在進(jìn)入推廣普及階段?在國(guó)內(nèi)大的肝臟中心,腹腔鏡肝切除術(shù)在總體肝臟手術(shù)中的占比已經(jīng)達(dá)到甚至>80%?當(dāng)前腹腔鏡肝手術(shù)幾乎涉及肝臟所有部位和結(jié)構(gòu),考慮到不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性以及學(xué)習(xí)曲線的影響,這一技術(shù)在推廣普及過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制值得重視?術(shù)中出血是肝臟手術(shù)必須面對(duì)的重要問(wèn)題,涉及下腔靜脈及毗鄰肝靜脈的損傷或出血往往十分兇險(xiǎn),常使術(shù)者面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?本文將結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn),就腹腔鏡肝切除術(shù)下腔靜脈解剖中的意外及處理作一論述?肝段下腔靜脈的解剖特點(diǎn)下腔靜脈在肝臟后方上行經(jīng)膈肌進(jìn)入胸腔匯入心臟,肝后段腔靜脈絕大部分被肝臟尾葉(S1段)呈“U”型半環(huán)狀包繞,下方起始于肝門(mén)橫溝后上緣和尾狀葉前上緣,上方靠近近心端有1~2cm被肝左右葉從前方包裹[1],是3支肝靜脈的匯合部,即第二肝門(mén)?第二肝門(mén)在形態(tài)學(xué)上較為固定,肝右靜脈?肝中靜脈和肝左靜脈在此處匯入下腔靜脈,大多數(shù)病人肝中?肝左靜脈可形成共干(約占61%),部分病人3支肝靜脈獨(dú)立匯入下腔(約39%)[2]?此外在第二肝門(mén)處還會(huì)有膈下靜脈匯入肝右靜脈或者直接匯入下腔靜脈?在解剖下腔靜脈根部時(shí)需要意識(shí)到上述變異情況存在?靜脈窩下半段肝短靜脈匯入的區(qū)域被稱為第三肝門(mén),該處解剖形態(tài)較為多變,主要包括右后中靜脈?右后下靜脈?尾狀葉靜脈及部分來(lái)自右背側(cè)段的肝短靜脈[3]?肝短靜脈的數(shù)量?分布位置以及管徑大小差異較大,在解剖下腔靜脈時(shí)處理不當(dāng)極易引起出血?Ghosh等[4]對(duì)160例正常成人尸體的肝臟解剖發(fā)現(xiàn)匯入下腔的肝靜脈中位數(shù)為7(5~9)支,大多數(shù)(96.25%)病人存在右后下靜脈?右背段靜脈(89.38%)?右后外靜脈(81.88%)?尾葉上靜脈(64.38%)或尾葉下靜脈(67.50%),部分病人存在右后上靜脈(42.50%),部分病人同時(shí)存在尾葉上靜脈和尾葉下靜脈(31.88%)?Takemura等[5]利用術(shù)前CT和術(shù)中超聲對(duì)116例成人肝移植供體的尾葉靜脈形態(tài)學(xué)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)尾葉靜脈主要集中在距肝中肝左共干下緣4cm以內(nèi)處,在2~3cm處分布最多,大多數(shù)尾葉靜脈分布于腹側(cè)偏左60°的范圍內(nèi)?術(shù)前充分了解上述結(jié)構(gòu)及存在的變異,對(duì)提高術(shù)中肝段下腔靜脈及鄰近肝臟組織的解剖手術(shù)過(guò)程的安全性至關(guān)重要?在下腔靜脈肝后段和尾狀葉以及其他肝段之間,存在一段縱行無(wú)血管或少血管區(qū)[3],腔靜脈壁和肝臟組織間僅有疏松結(jié)締組織連接,是一處潛在易游離的肝后隧道,有學(xué)者稱之為“肝后下腔靜脈前間隙”[6],是用作解剖性右半肝及右尾葉切除的重要斷肝標(biāo)識(shí)和解剖通道?所謂的肝臟“Belghiti懸吊技術(shù)”也即通過(guò)此隧道完成[7],常用于復(fù)雜或困難的右半肝切除手術(shù)?然而,下腔靜脈肝后段很少垂直于體腔走行(1.88%~13.30%),其在肝后段通常呈斜行(16.7%~92.5%)或弓形(13.3%~75.0%)向上進(jìn)入右心房[4],且在尾葉包繞下腔靜脈處易形成一段狹部區(qū)域[1],此外約10.1%的病人在該段仍存在回流靜脈[4]?因此,盡管無(wú)血管區(qū)是一條可行的肝臟解剖路徑,盲目通過(guò)依舊可能造成引起無(wú)法控制的出血?Chen等[8]提出了通過(guò)下腔靜脈右側(cè)的肝后無(wú)血管隧道進(jìn)行肝臟懸吊,以規(guī)避上述出血風(fēng)險(xiǎn),也常被應(yīng)用于右肝切除術(shù)?腹腔鏡下腔靜脈解剖風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防肝段下腔靜脈解剖位置較深,血管分支和血流供應(yīng)具有特殊性,直接接收幾支粗大肝靜脈匯入,血流量大,一旦撕裂或損傷出血洶涌,往往形勢(shì)危急;氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)亦高于肝靜脈分支系統(tǒng)?一方面,來(lái)自尾葉的肝短靜脈壁較薄,變異甚多,容易發(fā)生撕裂?結(jié)扎扣或鈦夾松脫?以及血管樁回縮等情況;另一方面,部分大型肝臟手術(shù)可能涉及肝靜脈?門(mén)靜脈或下腔靜脈切除重建?人工血管置換或術(shù)中肝素化等特殊情況,面臨的困難和風(fēng)險(xiǎn)更為突出?因此,術(shù)前基于個(gè)體化病情評(píng)估,對(duì)涉及腔靜脈解剖及出血風(fēng)險(xiǎn)充分預(yù)判,選擇合理的手術(shù)方式和手術(shù)入路,是安全處理下腔靜脈區(qū)域?防止出血的前提?不同情形下的解剖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防主要存在以下幾種情況:(1)合并嚴(yán)重肝硬化門(mén)靜脈高壓病人的肝臟手術(shù),預(yù)計(jì)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高,且一旦大量失血后果嚴(yán)重,手術(shù)規(guī)劃中就應(yīng)該把手術(shù)安全放在最突出的位置,在滿足腫瘤學(xué)要求的情況下應(yīng)盡量避免不必要的腔靜脈-肝靜脈過(guò)度裸露和解剖?(2)病變大或病灶涉及肝段腔靜脈及主要肝靜脈根部,預(yù)計(jì)術(shù)中不可避免對(duì)腔靜脈及鄰近區(qū)域進(jìn)行復(fù)雜解剖操作,大出血風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí),在肝下和(或)肝上預(yù)置腔靜脈阻斷帶,是應(yīng)對(duì)危急情況的可靠手段?(3)部分肝臟良性疾病病人可備好自體血回輸裝置,也能大大降低血帶來(lái)的術(shù)中安全挑戰(zhàn)?腹腔鏡下肝下下腔靜脈阻斷帶的放置應(yīng)先將肝十二指腸韌帶拉向一側(cè),充分顯露下腔靜脈肝下段,切開(kāi)腔靜脈旁韌帶并鈍性分離后腹膜組織,要特別留意避免對(duì)右腎靜脈的損傷?由于個(gè)體差異,有時(shí)腹腔鏡下腔靜脈阻斷帶置入不易成功?筆者中心改良研發(fā)的一款腹腔鏡下使用的“大曲度組織隧道建立及牽引裝置”[9],配合8F軟橡皮尿管,無(wú)須過(guò)多游離組織,能夠便捷地實(shí)施肝下下腔靜脈阻斷帶的置入,而且無(wú)需額外的腹壁戳孔,在多次手術(shù)病人及特殊體位(左側(cè)臥)下使用優(yōu)勢(shì)尤為突出?肝上下腔靜脈阻斷帶是否放置,應(yīng)根據(jù)評(píng)估需要而定?由于解剖原因,肝上腔靜脈阻斷帶的放置比肝下困難,筆者的經(jīng)驗(yàn)是,絕大多數(shù)情況下只需從一側(cè)將該處腔靜脈稍作解剖(無(wú)須360°環(huán)繞貫穿)至能夠置入大號(hào)血管夾(bull-dog)即可,一旦發(fā)生意外大出血,在配合肝下下腔靜脈阻斷后置入血管夾阻斷肝上下腔靜脈?如需進(jìn)行腔靜脈部分切除重建或肝靜脈根部切開(kāi)取栓,上述預(yù)防性措施則是必須的?陳孝平等研究了肝下下腔靜脈阻斷對(duì)手術(shù)安全的影響,結(jié)果顯示采用肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)可減少術(shù)中失血量?術(shù)中輸血和降低中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率,肝下下腔靜脈阻斷后下降的平均動(dòng)脈壓和增高的心率可在阻斷松開(kāi)后自行恢復(fù),在絕大多數(shù)病人中可安全實(shí)施[10-11];此外,有報(bào)道采用肝下下腔靜脈部分阻斷(2/3阻斷)可以達(dá)到與全阻斷相同的控制出血效果,且具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)[12]?總之,對(duì)于腔靜脈解剖可能帶來(lái)的意外,從手術(shù)安全的角度來(lái)講,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和危機(jī)處理同樣重要?腹腔鏡下下腔靜脈解剖思路解剖性右半肝切除手術(shù)中,左右半缺血線途經(jīng)膽囊窩與肝后下腔靜脈隧道連線所形成的平面是肝實(shí)質(zhì)離斷的基本平面,包含其中的肝中靜脈(有時(shí)存在變異)和肝后下腔靜脈前間隙是引導(dǎo)斷肝的最重要標(biāo)識(shí)之一,也是需重點(diǎn)處理的節(jié)點(diǎn)?除此之外,肝尾狀葉切除手術(shù)以及巨大肝占位性病變累及下腔靜脈或肝靜脈-下腔靜脈匯合處的手術(shù),也需要解剖處理或預(yù)控制下腔靜脈?充分的視野暴露是手術(shù)安全的前提?與開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)的足側(cè)視角和照明能夠在“直視感”下解剖和處理下腔靜脈及其毗鄰結(jié)構(gòu),優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)[13]?不同入路肝切除術(shù)式差異在于不同理念下手術(shù)過(guò)程中肝臟游離?肝實(shí)質(zhì)離斷?肝門(mén)(肝蒂)處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)順序不同[14],本文不作討論,但腔靜脈處理理念大致相同?筆者特別強(qiáng)調(diào)在腔靜脈局部結(jié)構(gòu)處理上充分利用腹腔鏡視覺(jué)優(yōu)勢(shì),結(jié)合肝后下腔靜脈前間隙無(wú)血管區(qū)的解剖特點(diǎn),遵循“由足側(cè)向頭側(cè),由淺入深,穩(wěn)步推進(jìn)”的原則,即:先由腔靜脈尾狀葉下緣鈍性分離進(jìn)入腔靜脈前間隙,根據(jù)手術(shù)目的離斷一側(cè)可見(jiàn)之肝短靜脈?肝短靜脈位置及數(shù)目變異較多,肝外行程短,處理時(shí)務(wù)必輕柔穩(wěn)妥,必要時(shí)縫扎?右肝切除過(guò)程中,同步腔靜脈前方肝實(shí)質(zhì)離斷進(jìn)程,沿腔靜脈前間隙穩(wěn)步上行逐步離斷右側(cè)腔靜脈旁韌帶及血管,直至第二肝門(mén)肝靜脈隱窩,最后離斷肝靜脈?不同個(gè)體肝右靜脈及肝右后中或下靜脈差異較大?肝靜脈右側(cè)緣偶有因組織粘連或腫瘤侵犯而累積右腎上腺靜脈,誤傷則出血洶涌,要謹(jǐn)慎處理;右側(cè)第二肝門(mén)處偶有來(lái)自右側(cè)的膈下靜脈匯入肝右靜脈或者直接匯入下腔靜脈?左側(cè)腔靜脈處理技術(shù)要領(lǐng)大致相同,向右側(cè)牽引肝十二指腸韌帶,同時(shí)向左牽拉尾狀葉,在保持張力下進(jìn)入下腔靜脈前間隙或左側(cè)緣,處理肝短靜脈和(或)肝左靜脈,根據(jù)手術(shù)需要決定解剖下腔靜脈的范圍?保留左肝葉的尾狀葉切除時(shí),肝葉下垂容易遮擋視野?筆者體會(huì)手術(shù)開(kāi)始前適宜的懸吊,非常有助于解放助手和顯露視野?機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除手術(shù)處理尾葉及下腔靜脈,“第三臂”對(duì)肝葉的牽引更為穩(wěn)定,且有著更好的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)和更靈活的細(xì)節(jié)處理[15]?腹腔鏡下肝右后區(qū)手術(shù),常面臨顯露困難,下腔靜脈的處理的難度也隨之增大?筆者中心采用完全左側(cè)臥的手術(shù)體位[9],該手術(shù)體位下肝臟因重力作用向左下方懸垂,游離右肝韌帶后,對(duì)下腔靜脈的全程顯露變得非常容易?在不游離肝周韌帶情況下的解剖性原位右后葉切除,也采取前述相同的手術(shù)思路?即優(yōu)先在尾狀突前進(jìn)入腔靜脈前間隙,處理右側(cè)肝短血管,離斷尾狀突,隨后鞘外處理右后肝蒂,上下結(jié)合離斷肝實(shí)質(zhì),在腔靜脈“無(wú)血管區(qū)”軸線引導(dǎo)下自尾側(cè)向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì),處理肝右靜脈,最后游離韌帶移除標(biāo)本?肝上?肝下下腔靜脈阻斷帶的預(yù)置(必要時(shí))也不困難?這種手術(shù)方法提高了肝右后區(qū)——這個(gè)傳統(tǒng)上困難部位腹腔鏡肝切除手術(shù)的安全性,腔靜脈處理也更為安全便捷?腹腔鏡下腔靜脈解剖意外的處理下腔靜脈處理過(guò)程中最常見(jiàn)的術(shù)中意外是出血?前面提到的下腔靜脈前間隙所謂的“無(wú)血管”區(qū)只是相對(duì)無(wú)血管,實(shí)際上仍可能有少量肝短靜脈分布?腔靜脈自足側(cè)向頭側(cè)分離時(shí),必須循序漸進(jìn)離斷鄰近肝實(shí)質(zhì),非“直視”下盲目隧道式分離可能招致來(lái)自肝短靜脈的大出血[16]?肝短靜脈行程短,分離?牽拉以及上結(jié)扎扣或鈦夾的過(guò)程中容易發(fā)生撕裂導(dǎo)致出血,即使是小的肝短靜脈出血也可能立刻使手術(shù)陷入被動(dòng)?Hem-o-lok結(jié)扎夾處理小肝短靜脈,由于血管壁薄,安全距離短,容易松脫?穩(wěn)妥的鈦夾處理小肝短靜脈似乎更有安全優(yōu)勢(shì),有隱憂的血管斷端或出血予以prolene線縫合結(jié)扎最為穩(wěn)妥?陳亞進(jìn)等[14]用腔鏡Ligasure直接閉合處理5mm以下的肝短靜脈收到了很好的效果,但稍粗大的肝短血管,仍建議用鈦夾夾閉或prolene線縫合?離斷尾葉肝實(shí)質(zhì)極易出血,且對(duì)肝門(mén)阻斷反應(yīng)差,操作宜精細(xì),大功率雙極電凝設(shè)備及射頻凝固止血刀對(duì)此類(lèi)斷面滲血具有一定的處理優(yōu)勢(shì)?下腔靜脈意外損傷或肝靜脈根部撕裂的出血,往往十分危急?危情處理中,熟練的團(tuán)隊(duì)配合十分重要,主刀和助手熟練默契的配合往往能夠事半功倍?出血一旦發(fā)生,來(lái)勢(shì)洶涌,主刀的首要任務(wù)是穩(wěn)住局面,穩(wěn)定心情,通過(guò)壓迫或鈍性抓持終止快速失血的局面,清理手術(shù)視野,然后擇機(jī)妥善處理?已經(jīng)預(yù)置腔靜脈阻斷帶的,可立即牽拉收緊,配合Pringle法肝門(mén)阻斷,多可從容縫合止血?最常見(jiàn)的不當(dāng)處置是在血泊中盲目鉗夾?填塞或縫合,往往招致更為嚴(yán)重的出血,或不當(dāng)縫合帶來(lái)更為致命的副損傷?未預(yù)置腔靜脈阻斷裝置而發(fā)生的大出血,短暫判斷局面后,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)止血?直視下局部出血仍然不能控制者,應(yīng)在積極輸入血制品的同時(shí),迅速謀求建立肝上和肝下下腔靜脈阻斷措施后,再來(lái)完成局部止血?右肝切除時(shí)肝靜脈主干或根部的篩孔或小裂孔在顯露腔靜脈及肝靜脈過(guò)程中出血非常常見(jiàn),創(chuàng)造條件實(shí)施縫合是為上策,出血不好控制?沒(méi)有條件縫合時(shí),可嘗試自肝后下腔靜脈前間隙或旁間隙伸入鈍頭抓鉗或吸引器桿,上挑起肝臟,出血?？梢驂浩茸饔枚鴷簳r(shí)減弱,獲得縫合機(jī)會(huì)?鄰近腔靜脈根部的肝靜脈撕裂,最初的處理須輕柔小心,避免任何可能導(dǎo)致破口越撕越大的危險(xiǎn)動(dòng)作,一旦破口撕裂擴(kuò)大至下腔靜脈,局面可能完全失控?筆者曾親歷搶救過(guò)數(shù)例腔靜脈嚴(yán)重大出血的情況,均發(fā)生于該情形?顯露肝靜脈和腔靜脈的腹腔鏡肝手術(shù)大出血發(fā)生后,可能面臨的另外一個(gè)突出問(wèn)題是發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙,盡管此時(shí)大血管的出血已經(jīng)得到控制,但肝斷面以及靜脈篩孔和腔靜脈窩的滲血仍然十分嚴(yán)重?這種情況并非罕見(jiàn),處理起來(lái)十分棘手?筆者經(jīng)驗(yàn)是快速輸入大量血漿?冷沉淀?血小板及纖維蛋白原等血制品,一邊止血一邊等待凝血功能改善?腔靜脈和肝靜脈滲血以6-0防滲漏prolene線縫合,斷面出血以不同型號(hào)prolene“織網(wǎng)”狀縫合處理,配合電設(shè)備和速即紗止血棉覆蓋壓迫止血?紗布或繃帶填塞止血,是前述所有措施都無(wú)法奏效后的選擇?腹腔鏡肝切除合并腔靜脈或其他主要血管置換后的術(shù)中肝素化狀態(tài),肝斷面滲血常常是必然面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),情況與前述類(lèi)似,止血措施相同,無(wú)法止血時(shí)適當(dāng)輸入魚(yú)精蛋白以對(duì)抗肝素化狀態(tài),但血栓風(fēng)險(xiǎn)隨之升