2022左心室血栓臨床現(xiàn)狀研究進(jìn)展(全文)

2022左心室血栓臨床現(xiàn)狀研究進(jìn)展(全文)盡管心血管醫(yī)學(xué)取得了許多進(jìn)展,但關(guān)于左心室(LV)血栓的診斷?預(yù)防和治療的決定往往仍然具有挑戰(zhàn)性?只有美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)?美國中風(fēng)協(xié)會(huì)(ASA)和美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)發(fā)布了關(guān)于左室血栓的指南建議[1-2],而其他組織指南和專家共識(shí)文件中的建議也有限[3-8]?目前實(shí)踐中的管理問題越來越復(fù)雜,包括在雙重抗血小板治療(DAPT)中加入口服抗凝藥物(OAC),直接口服抗凝藥物(DOACs)作為傳統(tǒng)維生素K拮抗劑(VKA)的潛在替代選擇,以及使用心臟磁共振(CMR)成像,比超聲心動(dòng)圖對左室血栓檢測的敏感性?本文將左室血栓的發(fā)生率?流行病學(xué)現(xiàn)狀?病理生理血特點(diǎn)和影像診斷進(jìn)行系統(tǒng)回顧和歸納?流行病學(xué)僅在美國,每年就有100萬例心肌梗死(MI)[9]?根據(jù)不同時(shí)期?不同人群和不同檢查方法的數(shù)據(jù),ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的左室血栓發(fā)生率在4%~39%?發(fā)病率這么大的差距可能與研究的患者群體,篩查的時(shí)間和頻率?觀察的年代不同有關(guān)[10-11]?近年采用CMR,使左室血栓的診斷率顯著提高,因此左室血栓發(fā)生率高于沒有使用CMR診斷的常規(guī)檢查方法[12-15]?由于采用冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和靜脈溶栓治療,使STEMI患者后左室血栓的發(fā)生率顯著降低[16],但這類患者發(fā)生左室血栓的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[17]?此外,據(jù)估計(jì),僅在美國就有數(shù)百萬的擴(kuò)張性(非缺血性)心肌病(DCM)患者[18-19]?但是目前沒有研究數(shù)據(jù)顯示DCM患者發(fā)生左室血栓的風(fēng)險(xiǎn)在過去的幾十年里顯著降低?DCM中左室血栓的發(fā)生率可能2%~36%[20-22]?因此,大多數(shù)患者有可能存在發(fā)生或確實(shí)發(fā)生左室血栓的風(fēng)險(xiǎn)?此外,根據(jù)血栓形態(tài)和隨訪時(shí)間,確診為左室血栓的患者有可能22%發(fā)生栓塞和37%發(fā)生主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(MACEs)[20-23]?病理生理特點(diǎn)一種普遍接受的范式(基于Virchow的血栓形成三聯(lián)征)假設(shè)左室血栓的發(fā)病機(jī)制是3個(gè)因素相互作用的結(jié)果:①可歸因于心室功能降低的血液停滯,②心內(nèi)膜損傷,以及③炎癥/高凝狀態(tài)?這些因素對左室血栓形成的相對貢獻(xiàn)取決于心肌功能障礙的原因及其持續(xù)時(shí)間?雖然局部心內(nèi)膜損傷和炎癥可能是急性心肌梗死后的主要因素,但由于左室功能整體降低而導(dǎo)致的血液停滯可能是DCM的關(guān)鍵因素?傳統(tǒng)上,左室血栓被認(rèn)為是在低左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的顯著心肌功能障礙環(huán)境中形成的?前壁心肌梗死后,LVEF降低是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素,大多數(shù)血栓發(fā)生在低運(yùn)動(dòng)?矛盾運(yùn)動(dòng)或心尖壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域(動(dòng)脈瘤)節(jié)段?即使在輕度至中度左室收縮功能障礙的情況下,局部左室功能障礙?減少和異常的動(dòng)能流模式也可易發(fā)生左室血栓[24-25]?左室腔損傷增加了發(fā)生左室血栓的風(fēng)險(xiǎn)?與非STEMI血栓相比,STEMI血栓中左室血栓更常見?較大的損傷(較高的肌鈣蛋白峰值)?晚期表現(xiàn)導(dǎo)致的延遲再灌注?微弱或無冠狀動(dòng)脈血流[TIMI(心肌梗死溶栓)級或1級]是其他危險(xiǎn)因素?單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在急性心肌梗死后的愈合中發(fā)揮重要作用,初步研究表明,通過細(xì)胞外重構(gòu)(如I型膠原產(chǎn)生異常),單核細(xì)胞表達(dá)的改變易導(dǎo)致左室血栓形成?前壁心肌梗死后,較高的平均血小板體積?C反應(yīng)蛋白(CRP)和纖維蛋白原水平也與左室血栓形成相關(guān)[26-27]?較低的LVEF和瘢痕的存在(由CMR延遲釓增強(qiáng)的存在和程度表明)DCM中左室血栓形成的危險(xiǎn)因素?炎癥?高凝狀態(tài)和特定疾病過程(如淀粉樣變?嗜酸性心肌炎)涉及心內(nèi)膜也是DCM中重要的病理生理介質(zhì),可能增加左室血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[26-33]?然而,關(guān)于左室血栓風(fēng)險(xiǎn)和對血栓?臨床相關(guān)血栓和血栓栓塞的影響的數(shù)據(jù)很少?影像學(xué)診斷3.1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖左室血栓成像的準(zhǔn)確檢測直接影響了治療和臨床結(jié)果?經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是檢測左室血栓的標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù)?在超聲心動(dòng)圖中使用超聲增強(qiáng)劑可能會(huì)使左室血栓檢測的靈敏度增加一倍?因此,對于有左室血栓的患者,如心尖運(yùn)動(dòng)障礙(或運(yùn)動(dòng)障礙)的急性心肌梗死患者和疑似心源性卒中的患者,建議使用超聲心動(dòng)圖增強(qiáng)劑以增加敏感性?經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖通常不能改善左室心尖的可視化[16],也不被認(rèn)為是評估左室血栓的一種有用的二級成像方式?3.2心臟計(jì)算機(jī)斷層掃(CTA)關(guān)于使用心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描檢測左室血栓的數(shù)據(jù)僅限于病例報(bào)告和小系列?沒有研究通過病理或臨床結(jié)果證實(shí)心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描檢測到的左室血栓?然而,人們認(rèn)識(shí)到,計(jì)算機(jī)斷層掃描,無論是作為心臟研究還是心外適應(yīng)征,都可能偶然識(shí)別左室血栓?3.3心臟磁共振(CMR)CMR上的晚期釓增強(qiáng)(LGE)成像已被證實(shí)為一種通過病理驗(yàn)證來檢測左室血栓的技術(shù),CMR檢測到的左室血栓與短期(6個(gè)月)和長期(中位,3.3年)13例栓塞事件的增加相關(guān)[34]?以LGECMR為參考標(biāo)準(zhǔn)的研究表明,超聲心動(dòng)圖檢測左室血栓的敏感度較低?一項(xiàng)對共計(jì)431例STEMI患者的3項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn),以LGECMR為參考標(biāo)準(zhǔn)的超聲心動(dòng)圖的敏感性為29%[12]?雖然使用超聲增強(qiáng)劑提高了超聲心動(dòng)圖的敏感性,但與LGECMR相比仍明顯較低[13-15]?LGECMR檢測左室血栓,超聲心動(dòng)圖未檢測,體積和壁形態(tài)小[13-15]?LGECMR檢測左室血栓的優(yōu)勢并不僅僅與高分辨率解剖成像有關(guān);它還與LGECMR對左室血栓的組織特征有關(guān),由于左室血栓缺乏血管分布,因此缺乏LGE,很容易與周圍心肌區(qū)分[34]?CMR對左室血栓診斷的敏感性與嚴(yán)重左室收縮功能障礙?高心肌瘢痕負(fù)擔(dān)?急性心肌梗死后心尖壁運(yùn)動(dòng)異常?急性栓塞事件史[35]和左室動(dòng)脈瘤相關(guān)?關(guān)于用CMR檢測超聲心動(dòng)圖未診斷的左室血栓是否真的能改善預(yù)后,目前的數(shù)據(jù)有限?CMR可能是最合適包括:①當(dāng)建議有可能的左室血栓在超聲心動(dòng)圖但超聲心動(dòng)圖成像(即使與超聲增強(qiáng)劑)不是診斷;②當(dāng)超聲心動(dòng)圖不顯示左室血栓但臨床問題(如心栓塞性中風(fēng))仍然存在?小結(jié)盡管急性心肌梗死的再灌注治療以及LVEF型心肌病患者的藥物和器械治療取得了進(jìn)展,但左室血栓的發(fā)病率并不低?根據(jù)近年CMT在臨床應(yīng)用,STE