H型高血壓1-PPT幻燈片

一個(gè)全新概念——H型高血壓（H-typeHypertension）H型高血壓的定義:人體當(dāng)血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l時(shí)稱(chēng)為高同型半胱氨酸血癥，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱(chēng)為H型高血壓相對(duì)于以冠心病為主要危害的C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓），H型高血壓主要危害腦血管。

胡大一中華內(nèi)科雜志2008,47(12)：976-7新指南新觀點(diǎn)新理念—高Hcy血癥

2010年版中國(guó)高血壓防治指南指出：中國(guó)特點(diǎn)的心血管危險(xiǎn)因素中華心血管病雜志2011，7：586心腦血管病的中國(guó)現(xiàn)象

1、中國(guó)人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國(guó)，但腦卒中患病率卻遠(yuǎn)高于美國(guó)！2、美國(guó)近50年來(lái)，腦卒中和冠心病大幅下降，中國(guó)卻大幅攀升3、美國(guó)冠心病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腦卒中，但中國(guó)腦卒中卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于冠心病1984年在20年來(lái)降壓降脂降糖治療等逐漸趨好的情況下，中國(guó)腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一個(gè)以前可能被忽略的重要危險(xiǎn)因素。2004年8.7%/年Zhaoetal,Stroke,2008(國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果

)高血壓高血脂高血糖

為什么？患病率低于美國(guó)中國(guó)但腦卒中發(fā)病率高于美國(guó)！

對(duì)比觀察美國(guó)中國(guó)腦卒中年發(fā)病(死亡)率~70(57)~280(128)腦卒中：冠心?。ǜ哐獕夯颊撸┘s1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007(39)中國(guó)腦卒中危險(xiǎn)因素之惑BVTTHCY：“二十一世紀(jì)的膽固醇”JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006年美國(guó)AHA卒中指南，已將高同型半胱氨酸血癥作為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且診斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿Hcy>10mol/L

Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.2008年歐洲將高同型半胱氨酸血癥及其干預(yù)寫(xiě)入指南項(xiàng)目背景Inameta-analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention,folatewasassociatedwithan18%reduction(RR,0.82;95%CI,0.68to1.00;P0.045)inprimarystrokerisk.378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months,caseswith20%reductioninhomocysteine,andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation.378.WangX,QinX,DemirtasH,LiJ,MaoG,HuoY,SunN,LiuL,XuX.Efficacyoffolicacidsupplementationinstrokeprevention:ameta-analysis.Lancet.2007;369:1876–1882.2010年4月美國(guó)將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫(xiě)入卒中二級(jí)預(yù)防指南SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.

RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).2010年12月美國(guó)將高同型半胱氨酸血癥及干預(yù)寫(xiě)入卒中一級(jí)預(yù)防指南中國(guó)新指南，重視中國(guó)特點(diǎn)我國(guó)高血壓人群伴有HHCY*比例較高75%H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY*檢測(cè)具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價(jià)值的界值是≥10μmol/L采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉”），具有降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)效性*HHCY高同型半胱氨酸血癥縮寫(xiě)Hcy與高血壓及心腦血管病Hcy流行病學(xué)特點(diǎn)中華心血管病雜志2011,7:586我國(guó)中老年Hcy水平（1643例）老年醫(yī)學(xué)與保健2003年12月第9卷第4期，219-222與西方高膽固醇普遍偏高不同，我國(guó)人群的hcy普遍偏高。伴有其他危險(xiǎn)因素的Hcy水平更高六大城市數(shù)據(jù)顯示，

我國(guó)高血壓伴HCY升高的高達(dá)91%63%75%李建平等，北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-61875%心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*“五高”心腦血管相對(duì)危險(xiǎn)度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

不同危險(xiǎn)因素與卒中風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度比較

JournaloftheNeurologicalSciences298(2010)153–157高Hcy對(duì)心血管損傷的機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Stroke.2004;35:345-347.遺傳因素決定了中國(guó)人群易發(fā)生高Hcy血癥與H型高血壓??！

Hcy對(duì)心腦腎血管的損害已知H型高血壓的靶器官危害研究H型高血壓大腦心臟腎臟血管終末期腎病心肌梗塞,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.全身/外周粥樣硬化Hcy水平與冠心病患者生存率密切相關(guān)冠動(dòng)脈造影例數(shù)年齡血漿HcyP值正常1652.1±2.610.59±0.43<0.02單支病變2947.1±1.615.2±1.81=0.16雙支病變3554.7±1.617.41±2.03<0.053支病變3755.9±1.419.49±1.98<0.006劉海波、惠汝太等，中華內(nèi)科雜志1999,38（12）:821Hcy水平越高，冠動(dòng)脈病變的支數(shù)越多Hcy是影響腎臟功能的危險(xiǎn)因素*Hcy是獨(dú)立于高血壓、糖尿病、蛋白攝入和腎功能之外的影響尿蛋白排泄的因素*

InternJEndocrinolMetab,March2006,Vol26,No.2Hoorn研究：正常白蛋白尿的患者840人隨訪6年Hcy與慢性腎衰密切相關(guān)CHINESEJOURNALOFHEMORHEOLOGY2007

17(2)H型高血壓—心腦血管疾病極高危危險(xiǎn)因素051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension

NoElevatedFastingHomocysteine

ElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781

H型高血壓增加血管性事件風(fēng)險(xiǎn)28倍H型高血壓中國(guó)高血壓關(guān)注H型《2010版高血壓防治指南》原文表述

降低H型高血壓的治療措施心腦血管事件高血壓高HCY降壓藥？雙重因素干預(yù)——高血壓伴高Hcy防治思路降低Hcy的思路降低同型半胱氨酸藥物葉酸同型半胱氨酸升高與動(dòng)脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關(guān)葉酸降低Hcy的機(jī)制高血壓→HCY↓→內(nèi)皮損傷→NO↑血管舒張功能改善↑動(dòng)脈壁彈性蛋白水解減輕↓血管平滑肌細(xì)胞增殖受抑↓動(dòng)脈壁硬度減輕血壓下降葉酸(-)提供再甲基化供體，使HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。3318例受試者，治療組：每日葉酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他維生素＋多種金屬元素對(duì)照組：安慰劑隨訪6年治療組腦血管疾病死亡減少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiology.1996;143:658

循證證據(jù)1：中國(guó)林縣研究37%葉酸干預(yù)降低37%的腦血管死亡率

葉酸降低Hcy的治療效果循證證據(jù)2：美、加谷物葉酸強(qiáng)化研究Circulation.2006;113:1335-1343.補(bǔ)充葉酸國(guó)家未補(bǔ)充葉酸國(guó)家美國(guó)加拿大英格蘭威爾士1990~1997年1999~2002年0.3%↓2.9%↓1.0%↓5.4%↓無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化時(shí)間葉酸強(qiáng)化治療降低Hcy,腦卒中死亡率降低循證證據(jù)3：法國(guó)最新研究結(jié)果

BMJ2010;341:c6273法國(guó)SU.FOL.OM3研究證實(shí)：2501例補(bǔ)充葉酸等維生素，隨訪4.7年。結(jié)論：降