氣管鏡在危重癥中的應(yīng)用課件

氣管鏡在危重癥中的應(yīng)用鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科齊景憲一、前言1、50、60年代硬管鏡在臨床中的應(yīng)用2、70年代可曲性纖支鏡的應(yīng)用-應(yīng)該是劃時代的革命，但只限檢耳鼻喉和呼吸科。3、80年代在危重癥的應(yīng)用。4、近年來在重癥科ICU的應(yīng)用。目前可以說不僅是呼吸科、耳鼻喉科，而且胸外科、小兒科、手術(shù)室、急診科、ICU、CCU、放療科、激光科、燒傷科也在應(yīng)用，但多半是了解氣道有無阻塞和吸痰。一句話：目前凡是有危重癥搶救，需要呼吸道管理和氣道緊急處理的場所均已有應(yīng)用纖支鏡的報告。5、近年來硬質(zhì)鏡重新被應(yīng)用，現(xiàn)在可曲性纖支鏡加硬鏡聯(lián)合應(yīng)用，在臨床上越來越普遍。6、在我省應(yīng)用情況：部分醫(yī)院耳鼻喉科用硬鏡取支氣管異物，但多半是按麻，個別醫(yī)院已應(yīng)用硬管鏡置入氣管支架。二、供氧問題是危重癥能否進行檢查的關(guān)鍵1、鼻導(dǎo)管供氧2、高頻呼吸機供氧。3、環(huán)甲膜穿刺置管供氧。4、經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管供氧：①經(jīng)活檢孔供氧②并聯(lián)導(dǎo)管供氧③置入導(dǎo)管供氧。5、呼吸機供氧：①間斷呼吸機供氧②呼吸機應(yīng)用中行纖支鏡檢查。四、氣管鏡危重癥具體應(yīng)用（一）中心氣道狹窄的應(yīng)用（二）大咯血患者的應(yīng)用（三）在呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用（四）小兒異物摘取的應(yīng)用（五）重癥支氣管哮喘的應(yīng)用（一）中心氣道狹窄的治療

1.微波、電切、亞激刀、等離子、YAG激光、冷凍等。

病例介紹病例1:患者王朝征，男，56歲?！皻夤苌?/p>

段管狀腺瘤”，行高頻電切治療

治療前治療后病例2：職冬青，女，61歲。農(nóng)藥中毒因搶救行氣管插管后致氣管上段氣管狹窄，行高頻電切治療治療前治療后病例4:翟建霞，女，34歲。右主支氣管類癌治療前治療中治療后病例6：李建民，男，50歲，氣管腺樣囊性癌治療前治療后

王治安男63歲住院號327789外傷后支氣管狹窄2008年12月首診，5年前出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，呈進行性加重，影響正常生活，在鄭大一附院行氣管切開術(shù)并保留氣管套管，3年前上述癥狀再發(fā)行纖支鏡檢查示氣管套管末端可見新生物阻塞管腔，組織病理示慢性炎癥，后到我院反復(fù)行高頻電刀治療。2.支架治療

（1）金屬支架：直型支架帶膜支架Y型支架

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病例：陳素峰女42歲氣管隆突癌

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20姚永立男49歲食管癌術(shù)后并發(fā)食管氣管瘺2123

病例摘要：文秋民女51歲，住院號：336686食管癌術(shù)后3年，氣管及食管支架置入術(shù)后6個月，嗆咳1月，臨床疑診食管氣管瘺，申請纖支鏡檢查。美蘭造影確診食管氣管瘺2.硅酮支架

80年代末，Dr.J.F.Dumon博士發(fā)明了首個專門用于氣道的腔內(nèi)支架。最初的氣道支架設(shè)計簡單，由硅酮管組成，硅酮管表面帶有小釘以減少移動。Dumon硅酮支架迅速流行，事實上在過去的20年里已成為治療良性和惡性狹窄的氣道支架的金標準(2)直支架:

直徑:4-20mm

長度:20-120mm

支氣管和氣管Tracheobronxane?TD,BD和ST支架置入：支架裝入專用的支架置放器內(nèi)

Tonn涂藥,Novatech支架置入支架放置在病灶遠端隨后用硬質(zhì)鑷子拉回至接近理想的位置由于氣道穿孔風(fēng)險，一般不建議把支架推至更遠端硅酮支架:現(xiàn)場定制Y支架幾乎都是定制的，實踐中，市售長度（15cm以上）是不必要的。支氣管和氣管分支可根據(jù)治療所需進行切割植入Y支架也可以用來治療繼發(fā)性隆突或RMSB-RULB-BI交界處的病變對于后者的位置，可用Oki支架替換，設(shè)計專門用于這個位置，或者是定制的MontgomeryT-管（水平分支被插入RULB中）替換支架移除硅酮(Dumon)移除簡便，隨時移除需要硬質(zhì)支氣管鏡金屬(Ultraflex)當(dāng)未覆蓋部分重新上皮表化時較困難移除需要硬質(zhì)支氣管鏡NoppenMetal.RemovalofcoveredSEMASinbenigndisorders.Chest2005:49例患者,26%移除者沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥不一定!!FruchterOetal.Removalofmetallictracheobronchialstentsinlungtransplantationwithflexiblebronchoscopy.JCardiothoracSurg2010;5:72.病例介紹病例1：賀鵬鵬，外傷后右主支氣管狹窄球囊擴張硅酮支架置入后病例2：馬清鈞38393.局部應(yīng)用絲裂霉素C對良性瘢痕增生的治療作用（1）崔嘉、張杰良性瘢痕增生性氣道狹窄患者20例，分為對照組和絲裂霉素組，每組10例。對照組采用單純氣管鏡下介入治療，包括球囊擴張、氬等離子體凝固術(shù)或電刀、冷凍及支架植入等，絲裂霉素組采用氣管鏡下介入治療聯(lián)合在狹窄氣道局部使用絲裂霉素C（濃度為0.4g/L,劑量根據(jù)狹窄長度計算，1ml/cm）,給藥方法為氣管鏡下導(dǎo)管滴注。結(jié)果對照組治療前、后的氣道平均橫截面積分別為（22±13）mm2及（22±11）mm2,絲裂霉素組治療前、后的氣道平均橫截面積分別為（20±8）mm2和（34±12）mm2，對照組與絲裂霉素組治療后平均橫截面積增加量分別為（1±10）mm2余（15±13）mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論局部應(yīng)用絲裂霉素C作為一種輔助治療方式可有效抑制良性瘢痕增生性氣道狹窄；利用導(dǎo)管滴注實現(xiàn)氣道內(nèi)局部給藥是一種方便、經(jīng)濟且有效的方法；氣道內(nèi)局部應(yīng)用絲裂霉素C安全性好。（2）第四軍醫(yī)大學(xué)陳志峰應(yīng)用射頻燒灼法建立了全氣管狹窄的動物模型，MMC氣管藥物支架置入3個月觀其療效，減少了氣道的狹窄程度，其結(jié)論：該辦法抑制了肉芽組織的增生。（3）我們經(jīng)纖支鏡在良性狹窄的局部滴注絲裂霉素10多例，目前看來，確有較好療效。

病例介紹病例介紹：高頻+絲裂霉素病例1：焦萬恒治療前治療3個月病例2：王蘭忠：韋格納肉芽腫

（二）大咯血的搶救病例介紹48病例1：黃某，男，20歲，術(shù)中大岀血搶救經(jīng)過病例2：賀鵬鵬外傷后右主支氣管狹窄（三）呼吸困難鑒別大氣道阻塞易診斷，無氣道阻塞時呼吸困難的診斷有一定困難，肺栓塞的診斷目前也不是問題，與心源性的呼吸困難的鑒別卻是臨床的難題，纖支鏡的檢查對呼吸困難的鑒別有一定的作用。病例1：張某，52歲，男，胸悶伴胸腔積液3個月病例2：男，75歲。以“突然胸悶氣喘10天”為主訴。10天前淋雨后突然胸悶氣喘，伴頭暈、大汗，躁動不安，急診120來院。既往“高血壓病”4年，血壓最高達160/110mmHg，COPD病史10年。入院查體：精神差，口唇紫紺，胸廓對稱，無畸形，右肺呼吸音低，雙肺可聞及大量濕性啰音。心率112次/分，律齊，無雜音。雙下肢水腫。入院后給予吸氧、心電監(jiān)護、無創(chuàng)通氣、抗感染、擴張血管、利尿等藥物治療后患者胸悶氣喘癥狀明顯緩解出院。病例介紹：2013.6.152013.6.172013.6.242013.7.22病例：男，76歲，闌尾炎術(shù)后并泌尿系統(tǒng)感染1月，胸悶轉(zhuǎn)入RICU5657（四）異物摘取的應(yīng)用59趙靈寶，男，15歲，但自7年前開始間斷發(fā)熱、肺部感染，曾到