兒科急癥概述課件

兒科急癥概述西安市兒童醫(yī)院急診科雷晉莉心血管、呼吸系統(tǒng)1、心跳呼吸驟停2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3、休克（過(guò)敏、感染）4、肺炎合并心力衰竭5、哮喘持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)

1、熱性驚厥2、癲癇持續(xù)狀態(tài)3、神經(jīng)源性肺水腫常見(jiàn)中毒重度脫水心跳呼吸驟停與成人心跳呼吸驟停原因?yàn)樾氖翌潉?dòng)或無(wú)脈性室速不同，兒童多為休克、呼吸衰竭、心力衰竭的惡化結(jié)果。2010版CRP方案：心肺復(fù)蘇操作程序改變?yōu)镃-A-B即：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸。先胸外按壓再通氣，也就是先有效按壓30次后，再開(kāi)放被救者的氣道，并給予2次有效通氣，按壓和呼吸比例按照30：2進(jìn)行。

胸外按壓頻率：以每分鐘至少100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓?！?00次/分胸外按壓的深度：至少5㎝，≥5cm

兒童：≥胸部厚度的1/3～1/2

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速小兒最為常見(jiàn)的異位快速心律失常，發(fā)生在希氏束以上，小兒突然煩躁不安，面色灰，脈搏細(xì)弱，兒童可訴心悸、頭暈、胸悶，心率可達(dá)160～300次/分，發(fā)作時(shí)心率較固定且規(guī)則。主要行心電圖檢查以明確，復(fù)率需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。1、興奮迷走神經(jīng)法：壓舌板、壓迫頸動(dòng)脈竇、潛水反射2、腺苷（ATP）：0.1mg/kg（首劑<6mg），快速靜注，無(wú)效時(shí)可再次加倍使用1次（<12mg），備阿托品以防心跳驟停。3、胺碘酮：5mg/kg靜脈緩慢注射（10～20min）休克過(guò)敏性休克：為Ⅰ型速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，起病急驟兇猛，病死率高。主要表現(xiàn)為喉頭水腫呼吸困難、胸悶發(fā)紺，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降，甚至昏迷抽搐。不可耽誤，若有皮膚瘙癢時(shí)重視。處理：1、立即停藥、換管路、吸氧2、1/10000腎上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg），皮下或肌肉注射，隔10~15min可重復(fù)。3、非那根0.5~1mg/kg肌肉注射4、地塞米松0.2~0.4mg/kg靜注5、必要時(shí)液體復(fù)蘇和血管活性藥物感染性休克：現(xiàn)稱(chēng)膿毒性休克，基于嚴(yán)重的感染發(fā)生急性循環(huán)障礙、有效血容量減少、組織血液灌流不足。診斷依據(jù)：1、膿毒性休克代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：⑴意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠⑵皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼⑶心率脈搏增快，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱⑷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≧3S（需除外環(huán)境溫度影響）⑸尿量減少﹤1ml/（kg.h）⑹代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）2、膿毒性休克失代償期（晚期）：代償期的臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。如意識(shí)模糊，昏迷、驚厥，收縮壓﹤該年齡組第5百分位或﹤該年齡組正常值2個(gè)SD。即：1～12個(gè)月﹤70mmHg，1～10歲﹤70mmHg+[2×年齡]，﹥10歲﹤90mmHg血糖問(wèn)題：第1小時(shí)一般不含糖，監(jiān)測(cè)血糖在正常范圍之內(nèi)，低血糖用葡萄糖0.5～1g/Kg糾正，﹥11.1mmol/L時(shí)，強(qiáng)化胰島素治療，靜滴胰島素0.05U/(Kg.h)。堿性液?jiǎn)栴}：糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度酸性環(huán)境致氧離曲線右移，利于組織用氧，糾酸并沒(méi)減少血管活性藥物的使用也沒(méi)增加心輸出量，PH達(dá)7.25即可。膠體問(wèn)題：血漿、低右、6%羥乙基淀粉、白蛋白，輸血指征為紅細(xì)胞壓積﹤30%或HGB﹤70g/L.晶：膠一般為4：1經(jīng)液體復(fù)蘇后休克仍不能有效糾正時(shí)首選多巴胺?；蛞后w復(fù)蘇時(shí)即使低血容量未完全糾正，為了維持一定的組織灌注壓，也可以使用升壓藥物。（低血容量休克患者一般不主張常規(guī)使用，有進(jìn)一步加重組織器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)）多巴胺：兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體，作用于血管多巴胺受體、心臟β1受體和血管α受體，效應(yīng)與劑量相關(guān)。小劑量主要作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎和內(nèi)臟血管；中劑量既可以興奮心臟β1受體，又可使心臟交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，從而增加心臟的射血指數(shù)（也增加了心肌氧耗）；大劑量興奮血管α受體，使血管收縮。學(xué)組主張中等劑量（5～10ug/kg.min）。去甲腎：多巴胺通過(guò)促進(jìn)交感顆粒釋放去甲腎而發(fā)揮作用，6個(gè)月以下嬰兒顆粒數(shù)量不足，或嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，顆粒過(guò)度消耗，都會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，此時(shí)應(yīng)用去甲腎較好。強(qiáng)效α受體激動(dòng)劑，也有一定的β腎上腺能作用。腎上腺素：比去甲腎有更強(qiáng)的β腎上腺能作用，主要通過(guò)增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度收縮冠脈，加重心肌缺血，故多用于難治性休克。積極控制感染和清除病灶:應(yīng)在1h內(nèi)使用（每延長(zhǎng)1h，病死率增加7.6%）,多主張聯(lián)合用藥，盡量能覆蓋革蘭陽(yáng)性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌.重癥休克尤其高可疑腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗時(shí)主張使用，主張小劑量中療程，氫可3～5mg/(kg.d),甲潑尼龍2～3mg/(kg.d),可用至7天。凝血障礙存在于膿毒癥休克的整個(gè)過(guò)程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，小劑量肝素5～10U/kg皮下或靜注，q6h。發(fā)生DIC按其常規(guī)治療。肺炎合并心力衰竭重癥肺炎診斷明確在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、多汗、面色蒼白青紫，肺部羅音增多①安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速，嬰兒>180次/分,幼兒>160次/分，兒童>120次/分；②呼吸困難，頻率50~100次/分；③肝大：嬰幼兒肋緣下肝>3cm,進(jìn)行性增大>1.5cm，邊緣鈍、有觸痛更有意義；要排除肝上界下移。治療：一、吸氧、鎮(zhèn)靜。10%水合氯醛0.5ml/kg二、洋地黃強(qiáng)心。常用西地蘭，正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性心律等作用，首劑給予半量，余量分2次，每隔6~8小時(shí)給予，維持量是飽和量的1/4，在24小時(shí)后開(kāi)始給予。飽和量<2歲0.03~0.04mg/kg>2歲0.02~0.03mg/kg注意：鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同效應(yīng)，使用時(shí)盡量避免，或者至少間隔8小時(shí)后使用。低鉀或者一般情況差的患兒劑量應(yīng)偏小。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、室早，立即停用，補(bǔ)鉀適當(dāng)給予利多卡因。哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療藥物后，仍有嚴(yán)重呼吸困難者稱(chēng)之，也叫哮喘危重狀態(tài)。臨床體征有：呼吸困難，輔助呼吸肌做功，心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率快，奇脈，F(xiàn)EV1明顯下降PaCO2升高，PH<7.25,神志障礙，明顯脫水，哮鳴音和呼吸音減弱或消失，血壓下降，吸入高濃度氧仍發(fā)紺，皆提示危重狀態(tài)。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上氣道梗阻或異物、肺栓塞。治療：1、氧療2、霧化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大頻次，拍背吸痰。3、糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜滴，每4~6h給予1次，不建議使用沖擊或地塞米松。4、氨茶堿4~6mg/kg靜滴。5、1/3張液體按照輕~中脫補(bǔ)液。6、機(jī)械通氣熱性驚厥單純性：占80%，發(fā)生在6月~6歲，在體溫驟然上升時(shí)出現(xiàn)抽搐，多在病程第一天，呈全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒~10min，每次病程多只發(fā)作1次，抽后一切正常，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。