病歷書寫質量檢查制度

病歷書寫質量檢查制度1、凡臨床診療工作，應建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、住院證明等。病歷一律用中文書寫。2、病歷的書寫必須及時、完整、屬實。應使用鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通順、簡練，段落分明，注上明確的標點符號，不得涂改、補貼及錯別字，簽名要簽全名。3、病歷不論醫(yī)師級別均應按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。4、住院病歷要求：1）新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址（包括聯(lián)系人的姓名、關系、單位或住址等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，主治醫(yī)師以上職稱修審簽名。（2）住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時內完成，如危重患者入院記錄必須在患者入院 4小時內完成。3）病歷必須在醫(yī)院內書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。4）患者入院后應及時診斷和治療，經(jīng)治醫(yī)師應連續(xù)3天詳細記錄病情，嚴重“三防” （防自殺、防藏藥、防外逃）的患者隨時記錄，一般病情 5天記錄一次。對于特級護理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次；一級護理患者則少于 3天記錄病情一次，特殊情況，隨時記錄。科主任（或上級醫(yī)師）應有計劃進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。5）科內或全院性會診及疑難病癥討論，應做詳細記錄，請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。6）凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病情記錄內。7）凡決定轉診、轉院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務科、主管業(yè)務院長同意方可轉院。經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診或轉院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。8）經(jīng)治醫(yī)師應及時將各種檢查報告單按順序粘貼，并在報告單上緣用紅筆標記異常結果，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。9）出院小結和死亡記錄應在患者出院、死亡當日完成。出院總結內容包括病歷摘要，住院期間的病情轉變及治療過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過外還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任審查簽字。死亡病歷的詳細討論記錄亦附于病歷內。10）經(jīng)上級醫(yī)師檢查修改較多的病歷，經(jīng)治醫(yī)師應另行抄寫清楚。5、門診病歷書寫要求1）要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、單位或住址由陪護人填寫、掛號室應核對清楚。主訴、現(xiàn)病史、個人生活史、查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查中主要的陽性或陰性癥狀、診斷（或擬診）及治療、處理意見等均需記載于病歷上、由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。2）每次診察應另填寫時間。3）門診患者需要住院治療時、由經(jīng)治醫(yī)生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉院原因和初步診斷。4）必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多于三次診查后作出。附：病歷書寫的有關規(guī)定：①年齡：應填寫實足年齡或出生年月。②職業(yè)：應填寫專業(yè)職務或工種，不應籠統(tǒng)填工人、職員。③入、出院診斷日期：應注明年、月、日、小時（以24小時算）。④出院診斷：應按主次疾病順序填寫，一般不得以癥狀代替診斷。6、診斷符合：指第一診斷相符者，不得隨意更改。1）門診診斷：指患者登記住院時門診醫(yī)師所確定的疾病診斷。2）入院診斷：指患者進入病房，科主任或主治醫(yī)生對病歷審修后所確定的診斷。3）出院診斷：指患者出院時所確定的最后診斷。4）