體外循環(huán)麻醉課件

Version:3Mar2015體外循環(huán)麻醉心功能Ⅰ~Ⅱ級者：丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量過大，注射速度過快時，可引起心動過速和低血壓。）

心功能Ⅲ～Ⅳ級低下者：可選用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉誘導劑。（對心血管功能影響均較輕微）。

2022/10/25麻醉誘導心動過緩或竇房結(jié)功能差者，主動脈瓣關(guān)閉不全病人：可改用小劑量氯胺酮誘導，對維持血壓和心率較容易。

紫紺型先天性心臟病人可選用氯胺酮加芬太尼作麻醉誘導。氯胺酮可增加周圍循環(huán)阻力，而芬太尼可抑制肺循環(huán)阻力升高。目的是使體循環(huán)壓力大于肺循環(huán)，減少右向左分流。

2022/10/25強效吸入麻醉劑對心肌有抑制作用，使心肌收縮力減弱，心肌耗氧量下降。異氟醚可使心率增加，且有強力血管擴張作用，同時也使冠狀動脈擴張，可引起“冠脈竊血”現(xiàn)象。氣管插管

要求RPP<12000，用藥后不要急，試驗反應(yīng)：置入喉鏡或?qū)?，如心率血壓無大反應(yīng)即可進行氣管插管。預(yù)防性使用利多卡因（靜脈或者噴喉）。

2022/10/25咪達唑侖0.15～0.2mg/kg

乙托咪酯0.1～0.3mg/kg

異丙酚0.5～1.5mg/kg

阿曲庫銨0.3～0.6mg/kg

（維庫溴銨0.07～0.15mg/kg）

兒童不合作→氯胺酮5～8mg/kg肌注；

合作→咪達唑侖0.15～0.3mg/kg靜注

芬太尼

20μg/kg（5～15）；2022/10/25用藥方案心功能Ⅲ、Ⅳ級病人，有的需端坐呼吸半坐位，改芬太尼10～15μg/kg；竇房結(jié)功能差心動過緩者，在以關(guān)閉不全為主的瓣膜病心動過緩，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，維持一定心率。

2022/10/251、機械通氣:

PaCO30～40mmHg，氣壓15～20

cmH2O成人

RR10～16

rpm

VT10ml/kg

I:E1:2或1:1.5

嬰兒

RR

20～30

<15kg

10ml/kg

小兒

RR

14～16

>15kg

12-15ml/kg

2022/10/25體外循環(huán)前的麻醉管理

3.加深麻醉：

劈胸骨，牽開胸骨，心包切開，體外循環(huán)前，體外循環(huán)復(fù)溫，關(guān)閉胸骨等時期。

游離主動脈和上下腔靜脈→易出現(xiàn)BP↓和心律失常,劈胸骨后即可全身肝素化，3分鐘后即可查ACT值，為插管轉(zhuǎn)機提供依據(jù)(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以轉(zhuǎn)機)轉(zhuǎn)流前→適量補充鎮(zhèn)痛和肌松

。

2022/10/25轉(zhuǎn)流后芬太尼濃度下降（預(yù)充液稀釋、部件吸附和消耗）→補充芬太尼、肌松劑。

一定時長→補充咪達唑侖0.15-0.2mg/kg，體外循環(huán)一般預(yù)充量達2000ml左右，故應(yīng)充分考慮轉(zhuǎn)機后麻醉藥物的稀釋。5.插管前肝素化：Kg*400U肝素化人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；（一般每一小時左右監(jiān)測ACT一次，若為粘液瘤患者或血凝異常者則監(jiān)測更為頻繁）運轉(zhuǎn)1小時后，經(jīng)人工心肺機補充肝素半量。

2022/10/25運轉(zhuǎn)過程中ACT(正常90-130S)應(yīng)保持在600秒左右。肝素化時間超過2小時，仍需體外循環(huán)者，應(yīng)每小時追加肝素1mg/kg,或根據(jù)ACT值追加肝素用量。（我院一般根據(jù)ACT值加肝素）6.建立CPB步驟：

腔靜脈套帶，動脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，開始轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷升主動脈。2022/10/25夾層手術(shù)略有不同，左心引流管一般從右上肺靜脈插入，術(shù)中用來引流心腔內(nèi)的血液，左心的血液主要來源于肺循環(huán)，此種插管方法不經(jīng)過房間隔，可以用來測量復(fù)跳后左房壓（

危重的病人）。左心引流的好處是:(1)可防止主動脈阻斷期間側(cè)支循環(huán)回心血流引起的心臟膨脹;(2)能使在缺血后冠狀動脈再灌注期間,即開放主動脈鉗后左心壓力及室壁張力明顯減低,從而減少氧耗量7.主動脈插管時可反射性引起心率增快、血壓升高。此期間要及時控制血壓升高，以防止主動脈裂傷和剝離?？捎醚軘U張藥或β受體阻滯劑適當控制血壓。8.行上、下腔靜脈插管時，維持較高的CVP，對預(yù)防房性心律失常有一定作用。

2022/10/2512.主動脈阻斷時，呼吸機潮氣量頻率減半，調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min。CBP達正常流量->停機械通氣->調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min，呼吸囊充氣。

后并行階段（腔靜脈開放后）：機體逐漸脫離體外循環(huán)機，向心臟自主做功及呼吸機輔助呼吸過渡，溫度滿意，循環(huán)平穩(wěn)，脈壓差大于30mmHg，CVP接近轉(zhuǎn)流前水平，后并行時間達到心肌阻斷時間的1/4-1/3時即可以減流量，減流量時應(yīng)打開呼吸機供氧。2022/10/25

13.主動脈阻斷多在肛溫降至30℃以下時進行。（術(shù)中多觀察臺上和灌注師的配合，降溫到顫時即阻斷）

主動脈阻斷后行主動脈根部灌注心臟停跳液，（若為主動脈瓣反流嚴重則需要切開主動脈分別于左右冠脈開口灌注停跳液）以使心電機械活動迅速停止，達到心肌保護的目的。2022/10/25

14.體外循環(huán)中應(yīng)維持MAP在

50-90mmHg體溫降至22℃以下時MAP可維持在40-50mmHg選擇性腦灌注時可維持橈動脈壓力在30-40mmHg左右CVP

6～12cmH2OSCP期間應(yīng)密切關(guān)注患者頭面部顏色、瞳孔、及眼壓變化。2022/10/25SCP:深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注

15.伴有頸動脈狹窄的患者（或術(shù)前為高血壓患者），MAP應(yīng)維持偏高水平(10.66-12kPa)，同時還要注意保持PaCO2接近正常。

16.體外循環(huán)開始10分鐘內(nèi)即應(yīng)有充分尿量。少尿時(尿量<1ml/kg.h

)，若導尿管無異常，則應(yīng)提高灌注流量，增加灌注壓，靜注甘露醇

0.25一0.5ml/kg。若MAP偏低，可靜脈輸入多巴胺(1-5ug/kg.min)。

2022/10/25

18.體外循環(huán)的運轉(zhuǎn)指標如下：

平均動脈壓60～90mmHg中心靜脈壓6～12cmH2O尿量2～10ml/kg/小時

體溫一般手術(shù)28℃左右；淺低溫鼻咽溫32-34攝氏度中低溫25-30攝氏度深低溫20攝氏度左右復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃。心肌溫度保持在15℃～20℃。血氣分析PaO2

100～200mmHg

PvO225～40mmHg

pH

7.35～7.45

PaCO2

35～45mmHg稀釋度：細胞壓積一般在25%～30%左右。血鉀在體外循環(huán)運轉(zhuǎn)過程中K+保持在4～6mmol/L，每小時應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg.

2022/10/25

⑴復(fù)溫：

心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，可靜滴小劑量血管擴張劑，如硝酸甘油（常用）（一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少>5μg/kg/分。以減低周圍血管阻力，減輕左心負擔，增加心排出量；有利于機器余血輸入體內(nèi)；加強利尿有利于將體內(nèi)多余的水及早排出（多使用超濾技術(shù)）。2022/10/25四.終止體外循環(huán)

⑵排氣：

心臟切口縫合完畢即可進行排氣（主要是肺靜脈中的氣體）。應(yīng)置患者頭低30度,

以防空氣栓塞。同時減低灌注流量，降低灌注壓。并重新開始正壓通氣。手控人工呼吸2-3次，檢查肺的順應(yīng)性。肺的順應(yīng)性差時，可應(yīng)用支氣管擴張劑。

2022/10/25

⑶開放主動脈后：

可視具體情況靜脈輸注腎上腺素，血管擴張藥減輕心臟的前后負荷，也擴張冠狀血管和肺血管，即使血壓偏低也必須用；加用腎上腺素用量，維持血壓。

主動脈開放后，冠狀動脈再灌注時，可靜脈緩慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持續(xù)靜脈輸注(1mg/kg

)，直至心跳恢復(fù)。2022/10/25

⑷除顫：

開放升主動脈阻斷鉗后，若心臟不能自動復(fù)跳，室顫時可用10-30J的直流電電擊除顫。粗大-〉電除顫5-10J-〉必要20J

；細，心臟膨脹較大-〉異丙腎上腺0.01-0.02mg或腎上腺素0.01-0.02mg

；如血壓下降復(fù)跳困難-〉增加灌注壓。

（心臟復(fù)跳時應(yīng)適當提高灌注壓，使得冠脈得到充足的血液供應(yīng)，將冠脈中的代謝產(chǎn)物沖出，利于心臟復(fù)跳，此時可與灌注師配合共同調(diào)整血壓）除顫前應(yīng)查血氣及離子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理條件下復(fù)蘇成功。

復(fù)跳后應(yīng)保持一段時間心臟處于無負荷跳動，以利心肌功能恢復(fù)。

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⑸輔助循環(huán)：

復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內(nèi)操作時間越長，需要輔助循環(huán)的時間也越長,以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。2022/10/25心跳恢復(fù)后立即出現(xiàn)的心動過緩多與低溫、低氧血癥及從心臟停跳液來的高鉀、高鎂血癥有關(guān)，輔助循環(huán)一段時間后多可恢復(fù)。若出現(xiàn)P-R間期延長或完全性房室傳導阻滯則應(yīng)安置起搏器，以提高心率。2022/10/25⑹停止體外循環(huán)：

停機的條件：①體溫達36℃；②平均動脈壓60～80mmHg；③手術(shù)野無重要出血；④血氣分析報告正常；⑤血離子正常；⑥無嚴重心律紊亂。2022/10/25⑦減少動脈灌注流量時，血壓變化不明顯⑧血色素成人80g/l，CVP基本接近轉(zhuǎn)流前水平⑨在灌注師開始減少灌注流量時就應(yīng)該及時給予機械通氣⑩停機前可使用血管擴張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機內(nèi)存血逐漸減少，對人體實現(xiàn)正平衡。體外循環(huán)并發(fā)癥及預(yù)防措施1、術(shù)后低心排綜合征(LCOS)：低血壓周圍血管阻力升高組織灌注不足點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本添加文本低血容量血管舒縮功能失常心肌功能損害心臟壓塞電解質(zhì)酸堿紊亂客觀指標：動脈收縮壓小于90mmHg，脈壓差小于20mmHg，平均動脈壓小于70-80mmHg，CVP大于15，尿量小于0.5-1ml/kg.h，心臟指數(shù)小于2-2.2，頑固性代謝性酸中毒，乳酸持續(xù)增高。主要臨床表現(xiàn)：

末梢灌注不良、肢端濕冷、肺淤血和低氧合狀態(tài)、腎灌注不良和少尿、代謝性酸中毒。處理方法：去除誘因為主，藥物或機械為輔助！有效的鎮(zhèn)靜、適當?shù)慕禍?、準確的機械通氣輔助可以保證機體足夠氧供的前提下降低氧耗。若聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等藥物仍不能緩解LCOS，則可考慮進行IABP甚至心室輔助治療。

2、預(yù)防措施

術(shù)前充分調(diào)整心功能盡量縮短主動脈阻斷時間及CPB時間開放升主動脈前要充分排氣維持血氣、電解質(zhì)指標正常，術(shù)中維持合適的灌注平衡，改善組織灌注，盡量減少酸中毒，徹底止血，保持引流管通暢，防止心臟壓塞。2、急性腎功能不全預(yù)防及治療措施：

術(shù)前有腎功能不全患者，術(shù)中術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的措施。對于年齡大于65歲，術(shù)前已有腎功能損害者，可在開胸建立體外循環(huán)時給予呋塞米20-40mg，轉(zhuǎn)流中根據(jù)尿量多少再追加。術(shù)中維持較高灌注壓力，保證腎臟的充分灌注。術(shù)前已有腎功能不全者，術(shù)后出現(xiàn)無尿或肌酐進行性升高，應(yīng)及早行血透治療。3、肺功能不全體外循環(huán)后肺損傷的原因及機制：多巨核細胞的激活，中性粒細胞-肺內(nèi)皮細胞的粘附，中性粒細胞彈性蛋白酶，氧自由基，花生四烯酸等的作用。預(yù)防及處理措施：1、一般性措施（主要為