麻醉藥品與精神藥品不良反應(yīng)的防治 (1) - 副本課件

麻醉藥品與精神藥品不良反應(yīng)的防治

長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院

吳方建

藥物濫用與不良反應(yīng)麻醉藥品不良反應(yīng)的防治精神藥品不良反應(yīng)的防治

藥物濫用與不良反應(yīng)藥物濫用：

是指長(zhǎng)期地使用過(guò)量具有依賴性潛力的藥物，這種用藥與公認(rèn)醫(yī)療實(shí)踐的需要無(wú)關(guān)，導(dǎo)致了成癮性以及出現(xiàn)精神混亂和其它異常行為。這種使用往往是自行給藥，對(duì)用藥者的健康和社會(huì)都會(huì)造成一定損害。

濫用的范圍包括麻醉藥品、精神藥品等。

不良反應(yīng)：是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。

區(qū)別藥物濫用的各種癥狀和藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)。

藥物濫用與不良反應(yīng)

麻醉藥品不良反應(yīng)的防治精神藥品不良反應(yīng)的防治

相關(guān)概念麻醉藥品的概念：

實(shí)施特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，連續(xù)多次應(yīng)用后有成癮性等不良反應(yīng)區(qū)別于有麻醉作用的一般麻醉劑。成功的阿片類藥物治療是：從止痛治療獲得的受益明顯優(yōu)于治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

相關(guān)概念1.不良反應(yīng)常見(jiàn)用藥初期或大劑量用藥時(shí)2.不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大3.不良反應(yīng)具有劑量依賴性4.積極預(yù)防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應(yīng)5.防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分麻醉藥品不良反應(yīng)特性除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕。最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。ADR來(lái)自其他治療和癌癥本身成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）不良反應(yīng)關(guān)注點(diǎn)一般關(guān)注： 惡心嘔吐、便秘、尿潴留、鎮(zhèn)靜特殊關(guān)注： 免疫功能不良、內(nèi)分泌缺陷、睡眠紊亂、疼痛高敏等不良反應(yīng)防治的難題

目前用于預(yù)防或控制阿片類藥物不良反應(yīng)的對(duì)癥治療藥物在臨床上大部分基于經(jīng)驗(yàn)積累幾乎沒(méi)有研究評(píng)估這些治療方法的效果；沒(méi)有研究長(zhǎng)期使用這些方法的毒性作用；缺乏對(duì)不同解決方法的對(duì)照研究需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)

相關(guān)概念常見(jiàn)不良反應(yīng)的防治

麻醉藥品不良反應(yīng)的防治2、發(fā)病情況：

1）發(fā)生率約30%2）用藥初期發(fā)生，持續(xù)4~7天

3）出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯

4）應(yīng)與便秘、腦轉(zhuǎn)移、放療、高鈣血癥等其它原因所致的惡心嘔吐進(jìn)行鑒別。

3、預(yù)防

使用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安4、治療

輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用量，換藥，或改給藥途徑5、治療藥物

吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶醇苯甲酰胺類：甲氧氯普胺皮質(zhì)激素類：地塞米松抗膽堿類：東莨菪堿

5-HT3受體拮抗藥：格拉司瓊、恩丹西酮抗組胺藥：苯海拉明1、便秘的診斷正常飲食下排便次數(shù)＜3次/周排便間隔時(shí)間＞3天糞便干結(jié)排便困難甚至導(dǎo)致腹脹、腹痛等癥狀

二、便秘便秘

預(yù)防措施：預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥使大便軟化劑（如，番瀉葉±多庫(kù)酯鈉，每日晨起2片；每天最多8~12片）。阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘確定是否是有阿片類藥物引起的便秘（腸梗阻也可引起便秘）根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量，以保證每1~2天1次腸道非強(qiáng)制通便考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）如果便秘持續(xù)存在考慮增加其他藥物，例如氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小時(shí)×3次，然后按需給藥）磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來(lái)水灌腸考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（例如，甲氧氯普胺，10~20mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）4、預(yù)防多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免使用引起便秘藥物緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等如果3天未大便，應(yīng)給予積極治療

5、治療評(píng)估便秘的原因及程度

便秘治療藥物必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥

促動(dòng)力藥：多巴胺受體拮抗劑、5-HT4受體激動(dòng)劑微生物制劑：改善腸道微生態(tài)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)鈣通道阻滯劑：匹維溴胺前列腺素藥阿片受體拮抗劑：作用于外周，作用時(shí)間4小時(shí)中藥1、原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量2、鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜

三、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜3、預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范地滴定劑量4、治療：減少用藥劑量，或換藥，或改用用藥途徑給予興奮劑：咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺

1、發(fā)生率低于5%2、風(fēng)險(xiǎn)因素鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等，腰麻術(shù)后，應(yīng)用阿片類藥物，尿潴留危險(xiǎn)增至30%3、預(yù)防小劑量起始，停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過(guò)度充盈，保障排尿環(huán)境

四、尿潴留4、治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法）導(dǎo)尿換一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿停用鎮(zhèn)痛藥

1、發(fā)生率：2%-10%2、預(yù)防：皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣3、治療：輕度-皮膚護(hù)理，不需要全身用藥重度-局部用藥（凡士林、羊毛脂或尿素等潤(rùn)膚劑）全身用藥（H1受體拮抗劑類組胺藥，如苯海拉明：托普帕敏；異丙嗪)

五、瘙癢1、預(yù)防初次用阿片類藥劑量不宜過(guò)高2、方法輕度-數(shù)日后可能自行緩解中重度-酌情減阿片類藥劑量抗組胺，抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜藥（苯海拉明或美可洛嗪）

六、眩暈1、危險(xiǎn)因素：老年人，腎功能不全2、癥狀表現(xiàn)：認(rèn)知障礙、幻覺(jué)、譫妄等3、鑒別：高血鈣癥、精神類藥物、腦轉(zhuǎn)移瘤等4、治療：避免選用哌替啶！減低阿片類用量苯二氮卓類七、精神癥狀及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)八、呼吸抑制1、危險(xiǎn)因素：用藥過(guò)量，腎功不全2、臨床表現(xiàn)：

R<8次/分，潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。嚴(yán)重是呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭，心臟停搏，死亡。3、預(yù)防：保持清醒規(guī)范化使用阿片藥物疼痛強(qiáng)烈刺激4、解救治療：通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇：阿片拮抗劑：鈉洛酮注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問(wèn)題總結(jié)綜上所述：

1.阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時(shí)可耐受的

2.避免阿片藥血藥峰值濃度過(guò)高可預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)

3.不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可考慮換藥或改變給藥途徑

藥物濫用與不良反應(yīng)

麻醉藥品不良反應(yīng)的防治

精神藥品不良反應(yīng)的防治

精神藥品分類常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的防治

精神藥品分類

按使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度分：第一類精神藥品第二類精神藥品按主要治療作用分為：抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥物其他：抗帕金森病藥、中樞神經(jīng)興奮藥和促智藥一、抗精神病藥物1、分類典型抗精神病藥物：阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中易出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高，代表藥物為氯丙嗪、氟哌啶醇等。非典型抗精神病藥物：為5-HT2A和D2受體阻斷劑，神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)少，催乳素分泌升高的幅度低，代表藥物為氯氮平和奧氮平等。2、臨床應(yīng)用原則安全、有效、增加依從性盡可能單一用藥從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，劑量個(gè)體化足劑量、足療程告知患者和家屬不良反應(yīng)的知識(shí)治療前檢查血壓、心電圖、肝腎功能

常見(jiàn)藥品不良反應(yīng)防治3、不良反應(yīng)及處理 錐體外系不良反應(yīng)：表現(xiàn)：急性肌張力障礙、帕金森綜合征、靜坐不能、遲發(fā)性錐體外系綜合征處理：予以抗膽堿能藥物，如苯海索、金剛烷胺、

美金剛減少用量，或換用其他藥物過(guò)度鎮(zhèn)靜及嗜睡會(huì)在一段時(shí)間后逐漸適應(yīng)而減輕，無(wú)有效拮抗藥，規(guī)律生活，適當(dāng)活動(dòng)。惡性綜合征病情嚴(yán)重，可致死，出現(xiàn)高熱、肌強(qiáng)直、意識(shí)障礙、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等。早期發(fā)現(xiàn)，立即停用抗精神病藥物，使用抗帕金森藥物金剛烷胺或溴隱亭。神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)：影響患者糖代謝和催乳素的分泌，可停藥或減量。心血管不良反應(yīng)：常見(jiàn)有體位性低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)速預(yù)防緩慢增加劑量，囑患者臥床休息，必要時(shí)po普萘洛爾10mg，2-3次/天。植物神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)引起口干、便秘、視物模糊等，無(wú)特殊處尿潴留時(shí)可用新斯的明1mg肌注嚴(yán)重者引起麻痹性腸梗阻，需按腸梗阻處理。肝臟不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥一個(gè)月后，引起中毒性肝炎，少數(shù)人發(fā)生黃疸。必要時(shí)換藥或減量，輔以護(hù)肝治療。皮膚不良反應(yīng)多表現(xiàn)為皮疹、接觸性皮炎，予以抗組胺藥、避免曬太陽(yáng)，嚴(yán)重時(shí)停藥。血液系統(tǒng)不良反應(yīng)引起貧血、粒細(xì)胞減少等。需定期檢查血象，如發(fā)現(xiàn)異常，停藥并使用升白藥。癲癇有癲癇病史的患者易發(fā)，需用抗癲癇藥物控制。

二、抗抑郁藥1、分類三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、多塞平等）四環(huán)類或雜環(huán)類抗抑郁藥（馬普替林）單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、異卡波肼）選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）（氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普蘭等）其他2、三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)及防治抗膽堿能作用表現(xiàn)：口干、便秘、視力模糊、骨骼肌松弛輕度：多喝水、含纖維量高的食物、通便藥重度：減量或停用，應(yīng)用擬膽堿藥物（如加南他敏）心血管不良反應(yīng)常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、眩暈。出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，需馬上停藥并對(duì)癥處理。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)乏力、肌肉震顫。換藥，或加用普萘洛爾（心得安）其他：性功能障礙、體重增加和皮疹等。3、四環(huán)類或雜環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)及防治機(jī)制：毒菌堿阻滯作用和抗腎上腺素作用心臟病患者慎用：引起心動(dòng)過(guò)速和奎尼丁效應(yīng)骨質(zhì)疏松癥、缺血性心臟病患者慎用：體位性低血壓其他：同三環(huán)類抗抑郁藥4、單胺氧化酶抑制劑不良反應(yīng)及防治最嚴(yán)重：高血壓危象及中毒性肝損害處理避免食用富含酪氨類的食物，如奶酪、動(dòng)物肝臟等靜注酚妥拉明5mg或口服鈣通道阻滯劑硝苯地平5、新型抗抑郁藥的不良反應(yīng)及防治SSRIs：胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，突然停藥會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征。需對(duì)癥治療，嚴(yán)重者換藥。文拉法辛：劑量相關(guān)性高血壓，所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。米氮平：嗜睡、食欲和體重增加，嚴(yán)重時(shí)停藥。安非他酮：興奮、激動(dòng)、失眠及惡心，應(yīng)用緩釋片可減少不良反應(yīng)發(fā)生。三、心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥物）1、分類鋰鹽卡馬西平丙戊酸2、鋰鹽的不良反應(yīng)及防治表現(xiàn)：煩渴、多尿、記憶問(wèn)題、震顫、體重增加和腹瀉防治：無(wú)特效拮抗劑，需減量或停藥加速鋰鹽的排泄：利尿、擴(kuò)容等必要時(shí)行人工或血液透析。3、卡馬西平的不良反應(yīng)及防治表現(xiàn)：胃腸反應(yīng)，嚴(yán)重導(dǎo)致再生障礙性貧血和藥物性肝炎。防治：嚴(yán)重時(shí)必須停藥處理。4、丙戊酸的不良反應(yīng)及防治表現(xiàn)：胃腸反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如震顫和鎮(zhèn)靜。防治：使用腸溶性丙戊酸，必要時(shí)減量或停藥。四、抗焦慮藥物1、分類苯二氮卓類：短效（＜6小時(shí)）、中效（6-20小時(shí)）和長(zhǎng)效（＞20小時(shí)）成癮性和耐受性比較小，不伴有意識(shí)水平的減低不引起自主癥狀和錐體外系反應(yīng)非苯二氮卓類：種類較多，包括抗抑郁、抗過(guò)敏藥等

2、苯二氮卓類的不良反應(yīng)和防治常用藥物：三唑侖、咪達(dá)唑侖、地西泮等癥狀頭昏、嗜睡、乏力、胃腸道反應(yīng)等老年患者可出現(xiàn)共濟(jì)失