《人傷估損指南》

人保財(cái)險(xiǎn)湖北省分公司人傷案件估損指南人傷估損是指通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)事故當(dāng)事人進(jìn)行人傷跟蹤，對(duì)其所產(chǎn)生的人身賠償項(xiàng)目和金額進(jìn)行前期預(yù)估并錄入理賠系統(tǒng)的過(guò)程，是理賠未決賠案管理的重要內(nèi)容，也是一項(xiàng)重要而復(fù)雜的工作，其重要性體現(xiàn)在人傷估損直接關(guān)系到未決理賠數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，從而影響到公司的整體數(shù)據(jù)的連鎖反應(yīng)；其復(fù)雜性體現(xiàn)在傷者醫(yī)療初期，依據(jù)有限的傷情信息，準(zhǔn)確的估損傷者可能發(fā)生的費(fèi)用額度，對(duì)跟蹤人的專業(yè)性要求較高。人傷估損的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)因被保險(xiǎn)人所投保的險(xiǎn)種不同而不同，但賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)基本上都可包含于《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償指導(dǎo)意見(jiàn)》《最高人民法院關(guān)于精神損害賠償指導(dǎo)意見(jiàn)》所規(guī)定的內(nèi)容中。意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)多涉及醫(yī)療費(fèi)用和死亡傷殘項(xiàng)目的賠付，而責(zé)任險(xiǎn)、車險(xiǎn)人傷的內(nèi)容涉及賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)較多，基本包含所有的16項(xiàng)。一、人傷估損的考核指標(biāo)：1、 估損充足率，估損充足率=2012年底（2013年上半年）對(duì)應(yīng)立案未結(jié)清單中案件的未結(jié)估損金額/對(duì)應(yīng)立案未結(jié)清單中案件的發(fā)展至當(dāng)前的已結(jié)金額*100%（剔除0結(jié)案），標(biāo)準(zhǔn)為90%-110%之間。估損錄入的時(shí)效性：首次跟蹤后即錄入人傷估損值，48小時(shí)未選擇人傷估損錄入項(xiàng)目和估損金額，系統(tǒng)按當(dāng)?shù)毓旧婕叭藗讣募r款自動(dòng)賦值；第二次或第三次人傷跟蹤可以修改人傷估損的金額，理賠系統(tǒng)的考核數(shù)據(jù)是按照人傷最后一次錄入的金額統(tǒng)計(jì)計(jì)算的。二、人傷估損的原則1、 依傷情和治療方式估損的原則：傷情的嚴(yán)重程度和治療方式的選擇會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生直接的影響，也會(huì)對(duì)誤工、護(hù)理、殘補(bǔ)、死補(bǔ)等非醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生間接的影響，因此，傷情嚴(yán)重程度和治療方式是人傷估損是否準(zhǔn)確的最主要因素,依據(jù)傷情和治療方式估損應(yīng)成為普遍遵循的基本原則。因此對(duì)傷情嚴(yán)重的，有必要進(jìn)行后續(xù)跟蹤，并根據(jù)跟蹤情況及時(shí)調(diào)整估損金額。2、 依保險(xiǎn)條款約定條件估損原則：已結(jié)賠款金額和保險(xiǎn)事故中人傷實(shí)際損失金額往往有差異的，影響其差異性的主要因素有保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金額、事故責(zé)任分擔(dān)、免賠率、非醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用及與傷情不符的其他費(fèi)用等。因此在估損金額中應(yīng)充分考慮到這些因素可能產(chǎn)生的差值，以達(dá)到立案時(shí)人傷估損金額更加貼近賠款金額。系統(tǒng)錄入人傷估損值是按全額錄入的，因此估損金額是否準(zhǔn)確，很大程度上取決于立案人員是否考慮了上述相關(guān)因素，因?yàn)檫@不是醫(yī)療人員所能決定的重要因素。三、人傷估損的方法1、跟蹤詢問(wèn)估損法：是指通過(guò)直接詢問(wèn)傷者或被保險(xiǎn)人的方法，獲取并錄入各項(xiàng)人傷費(fèi)用金額的估損方法。該法應(yīng)特別關(guān)注兩點(diǎn)：其一，傷情與各項(xiàng)賠償項(xiàng)目金額是否反差很大，是否按當(dāng)?shù)氐馁r償標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；其二，了解承保險(xiǎn)種情況，將保險(xiǎn)條款中約定的扣減因素對(duì)傷者實(shí)際損失的影響值考慮在內(nèi)，同時(shí)對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用也作出合理的評(píng)估。2、 依據(jù)傷情診斷查表估損法：是指將人體損傷按照損傷分類、損傷診斷、以及具體傷情表述和治療方式進(jìn)行歸類細(xì)分，并匹配對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)估損經(jīng)驗(yàn)值。跟蹤人員通過(guò)跟蹤過(guò)程中了解的醫(yī)療信息，在該表中查詢估損參考值的估損方法。該法應(yīng)特別關(guān)注傷者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否合并慢性病、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等因素調(diào)整估損項(xiàng)目和金額。目前綜合全省意見(jiàn)編制首次估損參考表，作為首次錄入估損參考依據(jù)，但此表估損金額并不是絕對(duì)依據(jù)，各地可根據(jù)相關(guān)具體情況作適當(dāng)更改，但估損的總體原則是遵從謹(jǐn)慎原則，即寧愿高估一點(diǎn)也不能低估很多。3、 多個(gè)傷情診斷共存時(shí)的估損法：是指對(duì)多種傷情診斷并存時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估的方法，具體做法是：第一，按照傷情估損表中估損金額最高的一項(xiàng)損傷診斷為基準(zhǔn)值，并列的其他損傷診斷（包含其中的損傷診斷不另行計(jì)算做相應(yīng)的增加，但不是兩項(xiàng)費(fèi)用的直接相加；第二、醫(yī)療費(fèi)用方面：A.跨臨床科室的治療，醫(yī)療費(fèi)用可以累加；B.同科室分次手術(shù)治療，只對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查治療的費(fèi)用增加，對(duì)其它費(fèi)用不變；C.對(duì)同科室一次麻醉下做多項(xiàng)目的手術(shù)，只增加其他項(xiàng)的手術(shù)費(fèi)用或適當(dāng)增加麻醉費(fèi)用，其他不變。第三，誤工費(fèi)用一般按照傷情較重的一項(xiàng)確定，多項(xiàng)損傷可做微調(diào)。第四，護(hù)理費(fèi)用一般按住院天數(shù)確定，出院后護(hù)理可按傷情對(duì)護(hù)理依賴程度酌情增加；第五，多項(xiàng)損傷診斷中按能夠達(dá)到傷殘等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算傷殘估損金額，涉及多項(xiàng)傷殘等級(jí)的，按照多等級(jí)傷殘的計(jì)算公式計(jì)算。四、人傷估損方法的綜合應(yīng)用：按照人傷跟蹤流程分類，將人傷跟蹤案件分為涉及人員死亡案件、涉及傷殘案件和非死非殘案件三種，三類案件的估損方法不同并且各有側(cè)重點(diǎn)。非死非殘類：該類案件多傷情較輕，門診治療居多，少數(shù)住院治療，但傷情不會(huì)對(duì)身體造成永久性肢體器官缺失或功能障礙。該類案件適用跟蹤詢問(wèn)估損法和傷情診斷查表估損法就能解決問(wèn)題。人員死亡類：人員死亡類的案件估損金額相對(duì)比較明確，跟蹤過(guò)程中只需將死者的戶口性質(zhì)、扶養(yǎng)人和被撫養(yǎng)人的人數(shù)確定，即可準(zhǔn)確計(jì)算出死補(bǔ)費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人費(fèi)用等估損金額。該類案件估損金額數(shù)額較大，錄入系統(tǒng)時(shí)應(yīng)注意是否超過(guò)保險(xiǎn)金額或交強(qiáng)險(xiǎn)的分項(xiàng)限額。適當(dāng)考慮精神損害賠償金費(fèi)用情況。傷殘類案件：涉及傷殘類的人傷案件占比較大，是人傷估損的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這是因?yàn)椋篈。在受傷初期，醫(yī)療信息資料尚不完全，增加了判斷傷殘的難度；B。傷情復(fù)雜，后期是否遺留人體器官肢體的永久障礙或多大程度的障礙，不僅僅與傷情有關(guān)，還與治療效果、自身抵抗力等因素有關(guān)，增加了準(zhǔn)確判斷的難度；C。高等級(jí)的傷殘，往往合并有殘疾用具的裝配、傷殘后護(hù)理、被撫養(yǎng)人賠償金等大金額的賠償項(xiàng)目，估損金額的偏差往往很大。因此，針對(duì)涉及傷殘類的人傷案件的估損，首先通過(guò)多次人傷跟蹤，確定傷者的傷情變化，關(guān)注是否遺留永久性的肢體器官的功能障礙或多大程度的障礙，為傷殘判斷提供信息基礎(chǔ)；其次，通過(guò)表查方法確定大致的估損金額區(qū)間；第三，涉及多個(gè)傷情診斷的情況，使用多種傷情共存的方法估損；第四，再通過(guò)參照已結(jié)人傷賠款數(shù)據(jù)調(diào)整估損法，計(jì)算出該類傷情的估損值；最后，綜合上述幾種估損方法的估損金額，取其平均值，應(yīng)該是最接近實(shí)際賠款的估損金額。五、案例示范案例一、唐某為自己的被保險(xiǎn)人車輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故，導(dǎo)致第三者當(dāng)場(chǎng)死亡，死者為男性，30歲，戶口性質(zhì)不詳。該案的估損金額應(yīng)為交強(qiáng)險(xiǎn)的死亡賠償限額11萬(wàn)元。案例二、王某為自己的被保險(xiǎn)人車輛投保了車上人員險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生單方交通事故，導(dǎo)致車上人員全身多處軟組織損傷，傷者為男性，40歲，農(nóng)民，在本地一市級(jí)醫(yī)院就診，門診行全身多處拍片檢查，未發(fā)現(xiàn)骨折或臟器損傷，口服跌打損傷藥物治療，未住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用約2000元。估損醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)為1800元（扣除約200元的非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用），誤工確定為15天，按湖北2013年度農(nóng)業(yè)日均收入64元計(jì)算，應(yīng)為960元誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)按服務(wù)行業(yè)65元計(jì)算約為975元，交通費(fèi)用約100元，合計(jì)估損金額約為4000元。人傷首次估損參考表說(shuō)明：1、 本表僅供估損時(shí)參考，不做理賠依據(jù)。2、 多處損傷的，治療費(fèi)用可酌情增加，治療時(shí)間一般以較長(zhǎng)的損傷為主，并結(jié)合其他損傷綜合考慮，不能將多處損傷時(shí)間直接累加。3、 受傷人員損傷后的實(shí)際費(fèi)用低于本表的，以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。4、 由于個(gè)體差異、潛在疾病等因素導(dǎo)致各項(xiàng)目超出本表的，估損時(shí)應(yīng)予以考慮。5、 遇有本表以外的損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)