缺血性腦卒中急性期治療進(jìn)展

缺血性腦卒中急性期治療進(jìn)展

1盡早再灌注挽救缺血半暗帶Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBS2凝血與纖溶Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBSThrombolyticsinAcuteIschaemicStroke:HistoricalPerspectiveandFutureOpportunities.CerebrovascDis2013;35:313–3193靜脈rt-PA溶栓3H內(nèi)I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)；3-4.5HI級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257.AcuteStrokeInterventionASystematicReview.JAMA.2015;313(14):1451-1462.4動(dòng)脈溶栓探索Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBS5血管內(nèi)取栓AcuteStrokeInterventionASystematicReview.JAMA.2015;313(14):1451-1462.MERCIPENUMBRASOLITAIRE6造影和取栓TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial.Lancet2012;380:1231–407血管內(nèi)治療探索Nengljmed

2013Mar7;368(10):952-5.

8NEnglJMed.2015;372:11–20.NEnglJMed.2015;372:1019–1030.NEnglJMed.2015;372:1009–1018.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1415061.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1503780.StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrialsStroke.2015;46:1447-1452.9血管內(nèi)治療結(jié)局不同的原因？早期研究IMSIII；SYNTHESISExpansion；MRRESCUE近期研究MRCLEAN；ESCAPE；EXTENDIA；SWIFTPRIME；器械早期器械再通率低大量應(yīng)用支架取栓裝置SolitaireTrevo血管內(nèi)治療時(shí)間延遲6H內(nèi)（除REVASCAT8H內(nèi)）CTA未常規(guī)行血管檢查常規(guī)CTA篩選出近端血管閉塞（ICA，M1，M2）入組其他開放性研究，病人入組不連續(xù)，入組受開放性治療的費(fèi)用優(yōu)惠影響偏向于血管內(nèi)治療組Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–54StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrialsStroke.2015;46:1447-1452.10不同取栓器械預(yù)后比較TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial.Lancet2012;380:1231–40SolitaireflowrestorationdeviceversustheMerciRetrieverinpatientswithacuteischaemicstroke(SWIFT):arandomised,parallel-group,non-inferioritytrial.Lancet2012;380:1241–4911多模態(tài)CT指導(dǎo)取栓Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–5412近期血管內(nèi)取栓研究結(jié)果分析因素評(píng)述年齡MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE無(wú)年齡上限。年輕與年老組獲益無(wú)差異。高齡大動(dòng)脈閉塞未再通者死亡率高。ESCAPE中，80歲以上血管內(nèi)治療組比標(biāo)準(zhǔn)溶栓組死亡率低24%臨床嚴(yán)重程度MRCLEAN和ESCAPE亞組分析，獲益與基線NIHSS無(wú)關(guān)。少數(shù)近端大血管閉塞者NIHSS評(píng)分低，但有潛在惡化風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)CTA/MRA篩選近端大血管閉塞行血管內(nèi)治療，不必嚴(yán)格限制NIHSS評(píng)分血管閉塞位點(diǎn)ICAT或L型閉塞，M1獲益無(wú)差異。M2（MRCLEAN，EXTEND-IA）閉塞后梗死區(qū)域不定，獲益差異巨大，推薦進(jìn)行治療。后循環(huán)研究（BASIC）尚在進(jìn)行中，建議不必拘泥前循環(huán)入組，盡量開通治療時(shí)間窗大部分證據(jù)證實(shí)6H獲益，6-8H（REVASCAT）也有獲益。6-24HDAWN和POSITIVE研究正在進(jìn)行中延遲院前急救、救護(hù)車上溶栓、優(yōu)化院內(nèi)流程Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–5413目前存在的問(wèn)題影像選擇？在實(shí)施IAT前必須行CTA或MRA明確有無(wú)大動(dòng)脈閉塞；NIHSS評(píng)分低的患者急診行CTA或MRA？超6H患者處理？需要進(jìn)一步研究靜脈溶栓還有必要嗎？靜脈溶栓部分溶解近端大血管血栓（13-18%），減輕IAT負(fù)荷；期待更快速到院直接IAT研究或者不適合靜脈溶栓者行IAT（嚴(yán)重卒中、基線抗凝、高齡、血糖超高）無(wú)CTA/MRA病人篩選？NIHSS<12，有近端大動(dòng)脈閉塞者需進(jìn)一步研究IAT時(shí)全麻減少獲益？MRCLEAN。需要進(jìn)一步研究其他病人是否獲益？非支架取栓、超6H、梗死嚴(yán)重、癥狀輕微、M2遠(yuǎn)端閉塞、未經(jīng)靜脈溶栓橋接者獲益不明提升空間？IAT后mRS>329-67%；改進(jìn)技術(shù)、盡快治療、抗血栓/血小板輔助治療、細(xì)胞保護(hù)StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrials.Stroke.2015;46:1447-1452.14腦組織再灌注和血管再通

ReperfusionVersusRecanalization血管再通不等于一定獲得有效組織再灌注血管再通不是再灌注的必須條件（側(cè)支開放）延遲的血管再通是梗死后出血及惡性過(guò)度灌注的重要原因RecanalizationandReperfusionTherapiesforAcuteIschemicStroke.CerebrovascDis2009;27(suppl1):162–16715側(cè)支循環(huán)和卒中預(yù)后Collateralsinendovasculartherapyforstroke.CurrOpinNeurol.2015Feb;28(1):10-5.16毛細(xì)血管指數(shù)評(píng)分指導(dǎo)病人選擇Acuteischemicstroketreatment,part1:patientselection“The50%barrierandthecapillaryindexscore”.FrontNeurol.2015Apr22;6:83.17CT+DSA篩選適合動(dòng)脈治療病人Acuteischemicstroketreatment,part1:patientselection“The50%barrierandthecapillaryindexscore”.FrontNeurol.2015Apr22;6:83.18高峰.徐安定急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[期刊論文]-中國(guó)卒中雜志2015(7)19高峰.徐安定急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[期刊論文]-中國(guó)卒中雜志2015(7)20美國(guó)腦卒中救治流程急救醫(yī)學(xué)服務(wù)中心初級(jí)卒中中心（靜脈溶栓，有或無(wú)多模態(tài)影像）綜合卒中中心（靜脈及動(dòng)脈內(nèi)治療，有多模態(tài)影像及卒中小組）目標(biāo)：有效病人為中心及時(shí)公平安全高效率EndovascularClotRetrievalTherapyImplicationsfortheOrganizationofStrokeSystemsofCareinNorthAmerica.Stroke.2015;46:1462-1467.21腦卒中移動(dòng)急救單元Prehospitalstrokecare.Neurology.2013;81:501–508.22腦卒中救治鏈的演變Prehospitalstrokecare.Neurology.2013;81:501–508.23凍結(jié)缺血半暗帶高流量氧低溫神經(jīng)保護(hù)藥物postsynapticdensity-95proteininhibitor（動(dòng)物模型）

鎂劑（進(jìn)行中）Br?taneBT,CuiH,CookDJ,BouleyJ,TymianskiM,FisherM.Neuroprotectionbyfreezingischemicpenumbraevolutionwithoutcerebralbloodflowaugmentationwithapostsynapticdensity-95proteininhibitor.Stroke2011;42:3265–70.InvestigatorsandCoordinators.MethodologyoftheFieldAdministrationofStrokeTherapy—Magnesium(FAST-MAG)phase3trial:Part2—prehospitalstudymethods.IntJStroke2014;9:220–25.Futuredirectionsofacuteischaemicstroketherapy.LancetNeurol2015;14:758–6724新再通方法方法說(shuō)明新溶栓藥Desmoteplase（去氨普酶）DIAS-3Tenecteplase（替奈普酶）4.5H與rtPA研究ongoingrtPA+阿加曲班溶栓后48H持續(xù)靜注阿加曲班：再通率高，不增加額外出血膜聯(lián)蛋白膜聯(lián)蛋白（Annexin-A2）：增加纖溶酶原與tPA的接觸，提高溶栓效果（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）TCD輔助溶栓CLOTBUST證實(shí)有效，再通49%:30%3期試驗(yàn)ongoingFuturedirectionsofacuteischaemicstroketherapy.LancetNeurol2015;14:758–6725新試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)比例舉針對(duì)病人群再灌注方法活性藥物對(duì)照IV+IAvsIA;IV+IAvsIVICA;M2閉塞區(qū)域救治體系整群隨機(jī)抽樣EMS路徑-首選PCSvsCSC；院前移動(dòng)溶栓vs急診室溶栓院前評(píng)估可能有大動(dòng)脈閉塞；4.5H內(nèi)院前神經(jīng)保護(hù)到達(dá)急診后影像和臨床表現(xiàn)能提供更多的直接信息NA1，低溫，硝酸甘油vs對(duì)照經(jīng)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防再灌注損傷血清和影像學(xué)生物標(biāo)志自由基清