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上海市中小學生學籍信息管理系統(tǒng)轉學學生基本信息采集表（滬籍版）原就讀學校： * 原校學籍號： * 姓 名* 性 別出生地* 籍 貫血 型* 民 族* 出生日期 年 月 日* 健康狀況* 學生居民身份證號碼身份證件有效期至 年 月 日* 戶口所在地 區(qū) 街道 路 弄 號 室*戶口性質（勾選） 未落常住戶口（袋袋戶口） 非農(nóng)業(yè)家庭戶口 農(nóng)業(yè)家庭戶口 非農(nóng)業(yè)集體戶口 農(nóng)業(yè)集體戶口 其他戶口* 居住(通信）地址 同戶口所在地* 郵政編碼 區(qū) 街道 路 弄 號 室* 現(xiàn)在就讀年級* 入學年月年 月* 是否獨生子女 是 否* 是否為父母一方上海戶口 是 否 * 監(jiān)護人與本人關系（勾選） 父親 母親 其他親屬 非親屬* 監(jiān)護人姓名* 監(jiān)護人聯(lián)系電話 * 監(jiān)護人手機監(jiān)護人電子信箱：監(jiān)護人學歷政治面貌身份證號* 監(jiān)護人工作單位職 務* 家庭成員（姓名）關系性別聯(lián) 系 電 話父男母女注：帶“”的為必填項目，其它的可選填。

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