休克防治的現(xiàn)代認識課件

休克防治的現(xiàn)代認識休克防治的現(xiàn)代認識1休克（shock）

acutecirculatoryfailureofsufficientmagnitudetocompromisetissueperfusion,cellularhypoxiaanddisturptionofnormalmetabolicfunction休克（shock）acutecirculatory2病理生理有效循環(huán)

BP

組織灌注缺O(jiān)2代謝紊亂酸中毒微血栓DIC各種細胞質(zhì)膜破裂細胞自溶組織損傷MODSMOF病理生理有效循環(huán)BP組織灌注3代償機制：加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟血管危害因子：酸中毒舒血管介質(zhì)（組胺、緩激肽），血細胞聚集，溶酶體膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血紅蛋白解離曲線右移，細胞功能受損代償機制：加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟4休克的生理模型研究提示tissuehypoxiaresultingfrompoortissueperfusionisthebasicphysiologicdefectofallshocksyndromes休克的生理模型研究提示tissuehypoxiares5傳統(tǒng)分類cardiogenicshocktraumaticshockneurogenicshocksepticshock傳統(tǒng)分類cardiogenicshock6新分類(1975MH,Weil)

ClassificationHypovolemic低血容量性Cardiogenic心源性Distributive分布性O(shè)bstructive梗阻性新分類(1975MH,Weil)

Classificat7HypovolemicBloodlose失血--bloodvolumelose>=20%Injuryofsolidorgans&largevesselsFluidlose失液--extracellularfluidburn,bowelobstruction,diarrheakeypoint--outofcirculationPreloadDiastolicfillingCO(SVR)HypovolemicBloodlose失血--bl8CardiogenicAnytypeofheartfailure心功能衰竭

Myocardialinfarction心肌梗塞Cardiaomyopathy心肌病Severearrhythmia心律失常CHF心源性肺水腫Out&In(flow)瓣膜疾病——systolicfunction

——diastolicfunction——COCardiogenicAnytypeofheartf9DistributiveSepticshock感染中毒性休克anaphylacticshock過敏性休克neurogenicshock神經(jīng)源性休克adrenalinsufficiency腎上腺功能低下Keypoint--redistributedwithincirculationPreloadSVRor

(CO)myocardialdepression(systolic&diastolicfunction)CODistributiveSepticshock10Obstructive流出(入)道梗阻Tensionpneumothorax張力性氣胸

Pericardialtemponade心包填塞——diastolicfilling——diastolicfunctionPulmonaryembolism肺動脈栓塞——ventricularafterload——systolicfunction瓣膜疾病Obstructive流出(入)道梗阻11Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Earlystage早期

煩躁不安緊張頭暈口渴呼吸淺快面色蒼白，皮膚濕冷（肢體）脈搏加快尿量正?；驕p少血壓正?；蛏呋蛎}壓差縮小Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Early12Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Decompensation失代償神志淡漠遲鈍嗜睡昏迷呼吸費力頻數(shù)或深慢皮膚蒼白濕冷花斑脈搏細弱血壓下降脈壓差縮小少尿或無尿血壓下降----休克已進展了>90%Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Decom13Diagnosis診斷Shocksuspected臨床提示

Hypotension血壓下降Tachycardia心動過速Peripheralhypoperfusion外周低灌注Oliguria少尿Encephalopathy神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Diagnosis診斷Shocksusp14Diagnosis診斷InitialDiagnosticSteps診斷步驟Directedhistory&PE病史和查體Laboratory:HbWBCPlt(化驗指標(biāo))PTAPTTABGElectrolytesMgCaPO4BUNCrLactateEKGChestX-rayDiagnosis診斷InitialDiagno15休克的監(jiān)測1.一般監(jiān)測精神、皮膚溫度色澤血壓脈率脈率/收縮壓＝休克指數(shù)，正常0.5>1.0-1.5休克>2.0嚴重休克尿量>=30ml/h休克的監(jiān)測1.一般監(jiān)測162.特殊監(jiān)測1）CVP5-10cmH2O,<5血容量>20心功能2）PCWP左房、室及肺靜脈壓6－15mmHg

血容量不足肺水腫3）CO及CICO＝SV*HR=4-6L/minCI=CO/體表面積＝2.5－3.5L/min*m2

4)外周血管阻力SVR＝(MAP-CVP)/CO*80=100-130KPa*S/L2.特殊監(jiān)測1）CVP5-10cmH2O,<5血容量172.特殊監(jiān)測5)SvO20.756)DO2

和VO2計算DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10VO2＝[CaO2-CvO2]*CO*107）動脈血氣分析：PaO280－100mmHgPaCO236-44mmHgPHBEBBSB2.特殊監(jiān)測5)SvO20.75182.特殊監(jiān)測8)動脈血乳酸正常1－1.5mmol/L

乳酸/丙酮酸鹽（L/P）>10:1異常9）DIC檢測PLT<80×109/L,PTH延長>3”

FBG<1.5g/L,3Ptest(+),破碎RBC>20%10)Phi=6.1+log(動脈HCO3/0.33×胃囊生理鹽水PCO2)＝7.35－7.542.特殊監(jiān)測8)動脈血乳酸正常1－1.5mmol/L19TherapeuticPrinciple治療原則InitialManagementSteps早期處理AdmittoICU轉(zhuǎn)入ICUVenousaccessand/orCVC開放大靜脈Arterialcatheter動脈置管測壓EKGmonitoring心電監(jiān)測Pulseoximetry脈搏血氧飽和度Hemodynamicsupport(MAP<60mmHg)----Fluidchallenge&Vasopressors----擴容血管活性藥物TherapeuticPrinciple治療原則I20ImmediateGoalsinShock

早期治療目標(biāo)Hymodynamicsupport循環(huán)支持

Fluidresuscitation液體復(fù)蘇（擴容）

Inotropes正性肌力藥物

Vasopressors血管活性藥物--MAP>65mmHg--SvO2>70%--PAOP=15~18mmHg--CI>2.2L/min/m2

(Septicortraumaticshock>4L/min/m2)ImmediateGoalsinShock

早期治療目21ImmediateGoalsinShock

早期治療目標(biāo)MaintainOxygendelivery維持氧輸送

--Hb>10g/dl糾正貧血--SaO2>92%保證氧合--Supplementaloxygen&mechanicalventilation

氧療及機械通氣ImmediateGoalsinShock

早期治療目22ImmediateGoalsinShock

早期治療目標(biāo)Reversaloforgandysfunction糾正器官功能障礙Decreasinglactate(<2.2mM/L)降低血乳酸Maintainurineoutput維持尿量Reverseencephalopathy治療腦病Improvingrenalliverfunctiontest改善肝腎功能ImmediateGoalsinShock

早期治療目23Therapy治療維持組織灌注

MAP=DP+1/3（SP-DP）

腦--80mmHg

肝，GI--70mmHg

心，腎--60mmHgTherapy治療維持組織灌注24Therapy治療

HypovolemicShock低血容量休克

1.Rapidreplacementofblood

迅速補充容量colloidorcrystalloid(HTS)2.Identifysourceofbloodorfluidloss

尋找出血源--Endoscopy，Angiography，B-USCT/MRI3.Hemostasis止血!Therapy治療

HypovolemicShoc25Therapy治療Fluidresuscitation

晶體液Crystalloidfluids

高滲鹽水hypertonicsaline，3%，7%

等滲鹽水isotonicsaline（NS）

葡萄糖Glucose

碳酸氫鈉SodiumbicarbonateTherapy治療Fluidresuscitatio26Therapy治療Fluidresuscitation膠體Colloids右旋糖酐Dextran70，40明膠Gelatin海脈素，佳樂施羥乙基淀粉Hydroxyethylstarch706，HAES白蛋白Albumin5%，20%Therapy治療Fluidresuscitatio27Therapy治療

CardiogenicShock心源性休克

保護心肌灌注與氧合----MAPSaO2HbHR----Revascularization血管再通--angioplasty血管成型(溶栓支架旋切)--coronarybypasssurgery冠狀動脈搭橋盡可能保持心臟最適的前、后負荷----BP-PAOP-PAP-CVP----最低未必最適!e.g:心肌病Therapy治療

CardiogenicShock28Therapy治療

DistributiveShock分布性休克

Fluidsresuscitation液體復(fù)蘇Vasopressorsandinotropicagents

血管活性藥物和正性肌力藥物

NE&Vesopressin

keepCI>4.0L/min/m2維持心輸出量Therapy治療

DistributiveSho29

Therapy治療

DistributiveShock分布性休克

SepticShock感染中毒性休克--Identifysiteofinfection&drain,ifpossible--Antimicrobialagents--ICUmonitering&supportwithfluidsvasopressors&inotropicagents

Therapy治療

DistributiveSho30Therapy治療ObstructiveShock梗阻性休克

Pericardialtamponade心包填塞--Pericardiocentesis心包穿刺--surgicaldrainage外科引流

Tensionpneumothorax張力性氣胸--thoracicdrainage胸腔閉式引流Therapy治療ObstructiveShock31Therapy治療ObstructiveShock梗阻性休克

Pulmonaryembolism肺動脈栓塞--heparin肝素--ventilation/perfusionlungscan肺核素掃描--pulmonaryangiography肺動脈造影--thrombolytictherapy

溶栓治療--embolectomyatsurgery外科手術(shù)取栓Therapy治療ObstructiveShock32OverviewPulmonary

CirculationSystemic

CirculationLVLARVRAPABPOverviewPulmonaryCirculationS33休克防治的現(xiàn)代認識休克防治的現(xiàn)代認識34休克（shock）

acutecirculatoryfailureofsufficientmagnitudetocompromisetissueperfusion,cellularhypoxiaanddisturptionofnormalmetabolicfunction休克（shock）acutecirculatory35病理生理有效循環(huán)

BP

組織灌注缺O(jiān)2代謝紊亂酸中毒微血栓DIC各種細胞質(zhì)膜破裂細胞自溶組織損傷MODSMOF病理生理有效循環(huán)BP組織灌注36代償機制：加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟血管危害因子：酸中毒舒血管介質(zhì)（組胺、緩激肽），血細胞聚集，溶酶體膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血紅蛋白解離曲線右移，細胞功能受損代償機制：加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟37休克的生理模型研究提示tissuehypoxiaresultingfrompoortissueperfusionisthebasicphysiologicdefectofallshocksyndromes休克的生理模型研究提示tissuehypoxiares38傳統(tǒng)分類cardiogenicshocktraumaticshockneurogenicshocksepticshock傳統(tǒng)分類cardiogenicshock39新分類(1975MH,Weil)

ClassificationHypovolemic低血容量性Cardiogenic心源性Distributive分布性O(shè)bstructive梗阻性新分類(1975MH,Weil)

Classificat40HypovolemicBloodlose失血--bloodvolumelose>=20%Injuryofsolidorgans&largevesselsFluidlose失液--extracellularfluidburn,bowelobstruction,diarrheakeypoint--outofcirculationPreloadDiastolicfillingCO(SVR)HypovolemicBloodlose失血--bl41CardiogenicAnytypeofheartfailure心功能衰竭

Myocardialinfarction心肌梗塞Cardiaomyopathy心肌病Severearrhythmia心律失常CHF心源性肺水腫Out&In(flow)瓣膜疾病——systolicfunction

——diastolicfunction——COCardiogenicAnytypeofheartf42DistributiveSepticshock感染中毒性休克anaphylacticshock過敏性休克neurogenicshock神經(jīng)源性休克adrenalinsufficiency腎上腺功能低下Keypoint--redistributedwithincirculationPreloadSVRor

(CO)myocardialdepression(systolic&diastolicfunction)CODistributiveSepticshock43Obstructive流出(入)道梗阻Tensionpneumothorax張力性氣胸

Pericardialtemponade心包填塞——diastolicfilling——diastolicfunctionPulmonaryembolism肺動脈栓塞——ventricularafterload——systolicfunction瓣膜疾病Obstructive流出(入)道梗阻44Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Earlystage早期

煩躁不安緊張頭暈口渴呼吸淺快面色蒼白，皮膚濕冷（肢體）脈搏加快尿量正常或減少血壓正?；蛏呋蛎}壓差縮小Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Early45Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Decompensation失代償神志淡漠遲鈍嗜睡昏迷呼吸費力頻數(shù)或深慢皮膚蒼白濕冷花斑脈搏細弱血壓下降脈壓差縮小少尿或無尿血壓下降----休克已進展了>90%Clinicalfeatures臨床表現(xiàn)Decom46Diagnosis診斷Shocksuspected臨床提示

Hypotension血壓下降Tachycardia心動過速Peripheralhypoperfusion外周低灌注Oliguria少尿Encephalopathy神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Diagnosis診斷Shocksusp47Diagnosis診斷InitialDiagnosticSteps診斷步驟Directedhistory&PE病史和查體Laboratory:HbWBCPlt(化驗指標(biāo))PTAPTTABGElectrolytesMgCaPO4BUNCrLactateEKGChestX-rayDiagnosis診斷InitialDiagno48休克的監(jiān)測1.一般監(jiān)測精神、皮膚溫度色澤血壓脈率脈率/收縮壓＝休克指數(shù)，正常0.5>1.0-1.5休克>2.0嚴重休克尿量>=30ml/h休克的監(jiān)測1.一般監(jiān)測492.特殊監(jiān)測1）CVP5-10cmH2O,<5血容量>20心功能2）PCWP左房、室及肺靜脈壓6－15mmHg

血容量不足肺水腫3）CO及CICO＝SV*HR=4-6L/minCI=CO/體表面積＝2.5－3.5L/min*m2

4)外周血管阻力SVR＝(MAP-CVP)/CO*80=100-130KPa*S/L2.特殊監(jiān)測1）CVP5-10cmH2O,<5血容量502.特殊監(jiān)測5)SvO20.756)DO2

和VO2計算DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10VO2＝[CaO2-CvO2]*CO*107）動脈血氣分析：PaO280－100mmHgPaCO236-44mmHgPHBEBBSB2.特殊監(jiān)測5)SvO20.75512.特殊監(jiān)測8)動脈血乳酸正常1－1.5mmol/L

乳酸/丙酮酸鹽（L/P）>10:1異常9）DIC檢測PLT<80×109/L,PTH延長>3”

FBG<1.5g/L,3Ptest(+),破碎RBC>20%10)Phi=6.1+log(動脈HCO3/0.33×胃囊生理鹽水PCO2)＝7.35－7.542.特殊監(jiān)測8)動脈血乳酸正常1－1.5mmol/L52TherapeuticPrinciple治療原則InitialManagementSteps早期處理AdmittoICU轉(zhuǎn)入ICUVenousaccessand/orCVC開放大靜脈Arterialcatheter動脈置管測壓EKGmonitoring心電監(jiān)測Pulseoximetry脈搏血氧飽和度Hemodynamicsupport(MAP<60mmHg)----Fluidchallenge&Vasopressors----擴容血管活性藥物TherapeuticPrinciple治療原則I53ImmediateGoalsinShock

早期治療目標(biāo)Hymodynamicsupport循環(huán)支持

Fluidresuscitation液體復(fù)蘇（擴容）

Inotropes正性肌力藥物

Vasopressors血管活性藥物--MAP>65mmHg--SvO2>70%--PAOP=15~18mmHg--CI>2.2L/min/m2

(Septicortraumaticshock>4L/min/m2)ImmediateGoalsinShock

早期治療目54ImmediateGoalsinShock

早期治療目標(biāo)MaintainOxygendelivery維持氧輸送

--Hb>10g/dl糾正貧血--SaO2>92%保證氧合--Supplementaloxygen&mechanicalventilation

氧療及機械通氣ImmediateGoalsinShock

早期治療目55ImmediateGoalsinShock

早期治療目標(biāo)Reversaloforgandysfunction糾正器官功能障礙Decreasinglactate(<2.2mM/L)降低血乳酸Maintainurineoutput維持尿量Reverseencephalopathy治療腦病Improvingrenalliverfunctiontest改善肝腎功能ImmediateGoalsinShock

早期治療目56Therapy治療維持組織灌注

MAP=DP+1/3（SP-DP）

腦--80mmHg

肝，GI--70mmHg

心，腎--60mmHgTherapy治療維持組織灌注57Therapy治療

HypovolemicShock低血容量休克

1.Rapidreplacementofblood

迅速補充容量colloidorcrystalloid(HTS)2.Identifysourceofbloodorfluidloss

尋找出血源--Endoscopy，Angiography，B-USCT/MRI3.Hemostasis止血!Therapy治療

HypovolemicShoc58Therapy治療Fluidresuscitation

晶體液Crystalloidfluids

高滲鹽水hypertonicsaline，3%，7%

等滲鹽水isotonicsaline（NS）

葡萄糖Glucose

碳酸氫鈉SodiumbicarbonateTherapy治療Fluidresuscitatio59Therapy治療Fluidresuscitation膠體Colloids右旋糖酐Dextran70，40明膠G