創(chuàng)傷的救治流程【課件】

2022/10/26創(chuàng)傷的救治流程【PPT課件】2022/10/21創(chuàng)傷的救治流程【PPT課件】1創(chuàng)傷的救治流程【課件】2概念

創(chuàng)傷

廣義：人體受到外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蟄等）致傷因素后引起組織結構的破壞。狹義：機械性能量傳給人體后造成的機體結構完整性破壞。

多數(shù)為多發(fā)傷或復合傷

交通、工程事故、火災、建筑物倒塌或砸傷常有多發(fā)性骨折和內臟破裂常有窒息、擠壓傷既要積極主動，爭分奪秒，又要正確處理概念創(chuàng)傷3多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小腸多處破裂，肢體多處槍彈傷等，均為多處傷。復合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的傷害。如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射，沖擊波、熱等多種因素致傷等。概念多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小4單一機械致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中一處損傷可危及生命或肢體

多發(fā)

傷概念國外學者依據(jù)ISS評分將多發(fā)傷分為：輕傷：ISS<16分重傷：ISS≥16分嚴重傷：ISS≥25分多發(fā)傷ISS評分至少在10分以上！刀刺傷交通傷墜落傷單一機械致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中一處損5創(chuàng)傷指南美國東部創(chuàng)傷外科學會（theEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）中華醫(yī)學會臨床診療指南（創(chuàng)傷學分冊）2007版中華醫(yī)學會創(chuàng)傷分會嚴重創(chuàng)傷規(guī)范化救治（2013）胸部創(chuàng)傷院前急救專家共識多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）2016JDA創(chuàng)傷/燒傷指南：普通創(chuàng)傷2016歐洲嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南2011南非創(chuàng)傷中心評估指南嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)澳大利亞成人急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙治療指南（2007版）加拿大2015孕婦創(chuàng)傷處理指南美國創(chuàng)傷外科學會創(chuàng)傷性顱腦損傷救治指南創(chuàng)傷指南美國東部創(chuàng)傷外科學會（theEasternAss6創(chuàng)傷的救治流程【課件】7創(chuàng)傷的救治流程【課件】8創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）基本抗休克治療，恢復與維持體溫、肌肉骨骼損傷的固定；失代償性休克（SBP＜90mmHg）,考慮使用充氣式抗休克褲；對于嚴重創(chuàng)傷的患者，應在到達現(xiàn)場后10min內開始運轉，迅速將其轉運致最近合適的醫(yī)療機構；人工維持患者脊柱制動直至將患者固定在長的脊柱板上；在轉運至醫(yī)院途中進行復溫和靜脈輸液；在危及生命的損傷得到控制或排除后，詢問患者病史、進行再次評估檢查；首要的是不能造成進一步損傷。創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）9創(chuàng)傷特點傷情重，范圍廣

傷因復雜

應激反應重

致殘率、死亡率高

休克多,變化快難處理，易漏診

特點感染率高

MODS發(fā)生率高創(chuàng)傷特點傷情重，范圍廣傷因復雜應激反應重致殘率、死亡10創(chuàng)傷急救原則時效性原則1整體性原則2損傷控制原則33創(chuàng)傷中心的建設與完善的創(chuàng)傷救援體系保障4創(chuàng)傷急救原則時效性原則1整體性原則2損傷控制原則33創(chuàng)傷中心11時效性原則“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創(chuàng)傷復蘇，最終目的是縮短損傷至手術時間，把創(chuàng)傷復蘇移至手術室及最終到達ICU。新“黃金1小時”：指在手術室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時間。速度是創(chuàng)傷救治的靈魂時效性原則“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創(chuàng)傷復蘇，12整體性原則優(yōu)先搶救生命的原則防止漏診和延遲診斷1.詳細采集相關病史；2.系統(tǒng)的體格檢查和必要的輔助檢查；3.應充分認識動態(tài)觀察病情變化的重要性；4.輔助檢查的再次評估；5.嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)和制度；6.定期進行漏診原因研討；7.培養(yǎng)專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)師不同系統(tǒng)和器官治療措施的協(xié)調與綜合權衡整體性原則優(yōu)先搶救生命的原則13損傷控制原則是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。損傷控制原則是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)14創(chuàng)傷的救治及其程序院前平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。院前救治主要包括：現(xiàn)場評估（環(huán)境、患者人數(shù)、受傷機制、傷情、部位、是否需援助）；患者的傷情評估；確定接收醫(yī)院或創(chuàng)傷中心；患者轉運與信息交換（按輕重緩急次序先后轉運并提前告知接受醫(yī)院）；患者的交接

創(chuàng)傷的救治及其程序院前15早期診斷

1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況早期診斷1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原16早期診斷2、迅速進行全面檢查體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應牢記“CRASHPLAN”二字，以指導檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經）。

這樣可以在數(shù)分鐘內對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。早期診斷2、迅速進行全面檢查17現(xiàn)場撿傷分類決策程序危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進行手術的傷員，可用黃色標記搶救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大的危重傷員，用黑色標記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記所有輕傷，用綠色標記現(xiàn)場撿傷分類決策程序危重傷重傷傷員分18初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經系統(tǒng)狀況—意識水平創(chuàng)傷嚴重度評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和19早期診斷3、創(chuàng)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察和再審定。重點應注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱、胸、腹內出血。早期診斷3、創(chuàng)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，20創(chuàng)傷院前傷情嚴重程度評估方法創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)創(chuàng)傷評分(TraumaScore,TS)改良創(chuàng)傷評分法(RevisedTraumaScore,RTS)院前分類指數(shù)(PrehospitalIndex,PHI)CRAMS記分法(Circulation，Respiration,Abdomen,MotorandSpeechScale,CRAMSScale)病傷嚴重度指數(shù)(IllnessInjurySeverityIndex,IISI)類選對照表(TriageCheckList，TC)類選指數(shù)(triageindex)類選記分法(TriageScore)現(xiàn)場類選標準(FieldTriageCriteria)急救員判定法(ParamedicJudgement，PJ)院前類選示意圖(PrehospitalTriageDecisionScheme)脈搏、呼吸、運動反應(PRM)

呼吸、收縮壓和運動反應(PSM)

院前評分創(chuàng)傷院前傷情嚴重程度評估方法創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaInde21（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）5～9分為輕傷；122PHI評分

0～3分為輕傷；4～20分為重傷；若有胸腹穿透性損傷則在總分內另加4分。PHI評分0～3分為輕傷；4～20分為重傷23CRMAS評分法

總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷CRMAS評分法總分924創(chuàng)傷計分法創(chuàng)傷計分法25創(chuàng)傷評分1．昏迷評分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細血管充盈

4．收縮血壓

上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低

GCS評分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分無為1分有為0分＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分創(chuàng)傷評分1．昏迷評分2．呼吸頻率3．呼吸困難5.毛細血26院前急救處理（1）治療分類：①立即復蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷）②立即手術的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、進行性顱內血腫等）需要在手術的同時進行復蘇院前急救處理（1）治療分類：27院前急救處理（1）治療分類：③第二批手術的傷員：包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員。院前急救處理（1）治療分類：28院前急救處理（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內插管，或作氣管切開術②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結扎止血③有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況院前急救處理（2）緊急救治措施：29院前急救處理（2）緊急救治措施：④開放性氣胸傷員作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴重縱隔氣腫時作切開排氣⑤高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當?shù)闹雇磩┰呵凹本忍幚恚?）緊急救治措施：30危重傷員的就地搶救問題

如現(xiàn)場在遠郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長途轉送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術）等有創(chuàng)傷急救經驗醫(yī)務人員的支援，對患者就地實施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術處理，然后轉回高級創(chuàng)傷中心進一步救治。搶救1診斷2治療3危重傷員的就地搶救問題如現(xiàn)場在遠郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不31特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、頭部損傷1.病人平臥休息。2.迅速包扎傷口。3.解開領扣、褲帶以利呼吸。4.昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側或側臥，以防窒息。5.呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進行緊急搶救。6.耳、鼻有溢液時不要現(xiàn)場堵塞，以防顱內感染。7.迅速轉運。8.即使無昏迷也應禁飲食。特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治一、頭部損傷32特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、胸部損傷1.胸部挫傷僅表現(xiàn)局部血腫、青紫、皮損，現(xiàn)場不需處理，但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷。2.胸壁傷口要立即包扎，傷口如與胸腔相通，傷口有氣泡或“吱吱”聲，為開放氣胸，最好用凡士林紗條堵塞傷口，如無凡士林紗條可用敷料封閉傷口，迅速送醫(yī)院。3.胸壁反常呼吸應加壓包扎，臨時固定；對于張力性氣胸，應穿刺減壓。特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治一、胸部損傷33特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、腹部損傷1.保持傷員安靜、避免不必要搬動。2.禁食、禁水。3.傷員平臥位。4.無菌紗布或三角巾包扎傷口。5.有腸外露時用三角巾或紗布覆蓋后加消毒換藥碗扣在其上，然后包扎固定。6.迅速轉送醫(yī)院治療。特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治一、腹部損傷34移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用

院前確定性手術的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后3~5m：

多由于嚴重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，往往來不及救治3傷后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。2

傷后6~8h：多由于腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂，嚴重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用院前確定性手術的必要35TheGoldenHourTheGoldenHour36

（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應向有關醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備。（4）傷員要轉運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。迅速向有條件的醫(yī)院轉送每5分鐘自問“為什么還在這里？”（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒37發(fā)達國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：在美國、日本等發(fā)達國家主要施行院內急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設施、極方便的交通工具（救護車、直升飛機）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時間內送往醫(yī)院而進行救治。然而在發(fā)展中國家，由于交通運輸條件相對較落后，院前急救半徑大，難以在短時間內將病人送達醫(yī)院獲得確定性處理應加強（現(xiàn)場）院前急救措施發(fā)達國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：38院內診治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷

(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況院內診治39AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進食情況(Lastmeal)受傷當時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。

二次診治AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查二次診治40在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。在此階段可作一些基本的檢查41創(chuàng)傷院內傷情嚴重程度評估方法簡明損傷定級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)損傷傷嚴重度評分(InjurySeverityScore,ISS)新?lián)p傷嚴重度評分(NewInjurySeverityScore,NISS)解剖要點法(AnatomicProfile,AP)最高AIS值評分(MaximalAIS,MaxAIS)基于國際疾病分類編碼的損傷嚴重度評分(InternationalClassificationfoDiseaseBasedInjurySeverityScore,ICISS)創(chuàng)傷及損傷嚴重程度評分法(TraumaandInjurySeverityScore，TRISS）創(chuàng)傷嚴重特征評估法(ASeverityCharacterizationofTauma，ASCOT)急性生理學與慢性健康狀況（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHE）

院內評分創(chuàng)傷院內傷情嚴重程度評估方法簡明損傷定級(Abbreviat42由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-90版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：輕度、中度、較重、嚴重、危重、最危重。AIS-ISS評分系統(tǒng)AIS-ISS評分系統(tǒng)43一般來說,嚴重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài),應抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術前準備,收入病房或直接手術室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術,最緊急時可在急診手術室進行。

一般來說,嚴重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類44創(chuàng)傷的救治及其程序院內院內救治主要包括：提前了解患者情況；啟動相應級別預警；患者交接；院內救治。

45創(chuàng)傷的救治及其程序院內4545V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I（Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

P（Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能

C（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血

嚴重創(chuàng)傷的治療原則O（operation）：緊急手術治療

V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供46嚴重創(chuàng)傷的治療原則1、急救順序-VIPCO：

①V（ventilation）——保持呼吸道通暢

維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量

多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

嚴重創(chuàng)傷的治療原則1、急救順序-VIPCO：47嚴重創(chuàng)傷的治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測

伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血

出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。嚴重創(chuàng)傷的治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測48嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。第一類緊急手術：對直接危及生命的損傷，應緊急處理。1、氣管插管或氣管切開。2、對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術）。對胸腹腔內的大出血，予開胸開腹探查止血。3、解除心包填塞。4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸。5、解除過高的顱內壓。嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中49嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。第二類優(yōu)先處理：隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險后應優(yōu)先手術：①腹腔臟器傷②上有止血帶的血管傷③嚴重擠壓傷④開放性骨關節(jié)損傷以及嚴重的軟組織傷嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中50創(chuàng)傷的院內救治流程創(chuàng)傷的院內救治流程51創(chuàng)傷的院內救治流程創(chuàng)傷的院內救治流程52themegallery一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）涵蓋了VIPCO搶救程序二級程序包括病人的全身評估和實施恰當?shù)闹委?。主要是?zhí)行損傷控制(damagecontrol)三級程序包括住院后患者情況的再次系列評價，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復過程及診斷性用藥和治療。復查及安排擇期手術

院內復蘇themegallery一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道53一級程序-休克早期液體復蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。1.充分復蘇or限制復蘇？2.即刻復蘇or延遲復蘇？一級程序-休克早期液體復蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。54（一）液體復蘇目標：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:>31min/m2血清乳酸：<4mmol/L剩余堿：-3~+3mmol/L（一）液體復蘇目標：CVP:PCWP:CI:血清乳酸：剩余堿55限制性液體復蘇限制性液體復蘇56延遲復蘇傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥物，以盡快提升血壓。目前有學者主張延遲復蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。延遲復蘇傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并57一級程序的操作氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時）傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定胸腔閉式引流（張力性氣胸）降顱內壓（腦疝）液體復蘇抗休克執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報告科室及院負責人，緊急召集相關科室參加搶救一級程序的操作氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時）58二級程序一級救護程序完成后進行。包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結合，如有適應證應進行進一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片、抽血化驗、備皮備血、完成術前準備，初步和家屬溝通等。ISS評分大部分在此期間完成。二級程序一級救護程序完成后進行。59二級程序-多發(fā)傷的損傷控制損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術、復蘇和確定性手術。二級程序-多發(fā)傷的損傷控制損傷控制(damagecontr60低體溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)當有一項明顯異常即應高度警惕，在手術前就要未雨綢繆，設好預案，而不是先開腹再“見機行事”。DCS的理論依據(jù)低體溫代謝性凝血惡性循環(huán)當有一項明顯異常即應高度警惕，在手術61分三個階段第一階段，初始簡化手術——進行止血和控制污染的手術

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結扎、修補、分流及栓塞。

⑵控制污染：防止腸內容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時關閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復材料填補缺損。二級程序-損傷控制性手術的具體步驟分三個階段二級程序-損傷控制性手術的具體步驟62第二階段：繼續(xù)復蘇

入ICU復蘇，重點為迅速復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。1、復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。2、糾正凝血障礙(血小板、凝血因子、纖維蛋白原),輸入冷沉淀及血小板3、進行傷情再檢查。4、如有未能控制的出血，應再手術止血。5、重要指標監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內壓、血氣分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。二級程序-損傷控制性手術的具體步驟第二階段：繼續(xù)復蘇二級程序-損傷控制性手術的具體步驟63第三階段：確定性手術——再入手術室進行確定性手術，修復、重建和閉合傷口

⑴時機：何時進行手術仍有爭議，一般主張經ICU復蘇24-48h內進行。必備條件：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復正常。最佳條件：氧運輸正常；血液動力學穩(wěn)定；酸中毒糾正；出血已控制；無威脅生命的其他因素存在。

⑵內容：去除填塞，徹底止血；探查與重建。二級程序-損傷控制性手術的具體步驟第三階段：確定性手術二級程序-損傷控制性手術的具體步驟64再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，第65三級程序三級程序包括再次全身體格檢查、重新評估實驗室數(shù)據(jù)和放射性資料。任何新發(fā)現(xiàn)的體征都要進一步檢查。早期常漏診的損傷包括：微小骨折、小的皮膚裂口、創(chuàng)傷性腦損傷等。完善溝通三級程序三級程序包括再次全身體格檢查、重新評估實驗室數(shù)據(jù)和放66小結----創(chuàng)傷的處理策略堅持一個中心（關鍵）、確保二個重點（基礎）、落實三個環(huán)節(jié)（條件）”堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應；各臟器功能的全面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預防。小結----創(chuàng)傷的處理策略堅持一個中心（關鍵）、確保二個重點67創(chuàng)傷的救治流程【課件】682022/10/26創(chuàng)傷的救治流程【PPT課件】2022/10/21創(chuàng)傷的救治流程【PPT課件】69創(chuàng)傷的救治流程【課件】70概念

創(chuàng)傷

廣義：人體受到外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蟄等）致傷因素后引起組織結構的破壞。狹義：機械性能量傳給人體后造成的機體結構完整性破壞。

多數(shù)為多發(fā)傷或復合傷

交通、工程事故、火災、建筑物倒塌或砸傷常有多發(fā)性骨折和內臟破裂常有窒息、擠壓傷既要積極主動，爭分奪秒，又要正確處理概念創(chuàng)傷71多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小腸多處破裂，肢體多處槍彈傷等，均為多處傷。復合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的傷害。如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射，沖擊波、熱等多種因素致傷等。概念多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小72單一機械致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中一處損傷可危及生命或肢體

多發(fā)

傷概念國外學者依據(jù)ISS評分將多發(fā)傷分為：輕傷：ISS<16分重傷：ISS≥16分嚴重傷：ISS≥25分多發(fā)傷ISS評分至少在10分以上！刀刺傷交通傷墜落傷單一機械致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中一處損73創(chuàng)傷指南美國東部創(chuàng)傷外科學會（theEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）中華醫(yī)學會臨床診療指南（創(chuàng)傷學分冊）2007版中華醫(yī)學會創(chuàng)傷分會嚴重創(chuàng)傷規(guī)范化救治（2013）胸部創(chuàng)傷院前急救專家共識多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）2016JDA創(chuàng)傷/燒傷指南：普通創(chuàng)傷2016歐洲嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南2011南非創(chuàng)傷中心評估指南嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)澳大利亞成人急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙治療指南（2007版）加拿大2015孕婦創(chuàng)傷處理指南美國創(chuàng)傷外科學會創(chuàng)傷性顱腦損傷救治指南創(chuàng)傷指南美國東部創(chuàng)傷外科學會（theEasternAss74創(chuàng)傷的救治流程【課件】75創(chuàng)傷的救治流程【課件】76創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）基本抗休克治療，恢復與維持體溫、肌肉骨骼損傷的固定；失代償性休克（SBP＜90mmHg）,考慮使用充氣式抗休克褲；對于嚴重創(chuàng)傷的患者，應在到達現(xiàn)場后10min內開始運轉，迅速將其轉運致最近合適的醫(yī)療機構；人工維持患者脊柱制動直至將患者固定在長的脊柱板上；在轉運至醫(yī)院途中進行復溫和靜脈輸液；在危及生命的損傷得到控制或排除后，詢問患者病史、進行再次評估檢查；首要的是不能造成進一步損傷。創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）77創(chuàng)傷特點傷情重，范圍廣

傷因復雜

應激反應重

致殘率、死亡率高

休克多,變化快難處理，易漏診

特點感染率高

MODS發(fā)生率高創(chuàng)傷特點傷情重，范圍廣傷因復雜應激反應重致殘率、死亡78創(chuàng)傷急救原則時效性原則1整體性原則2損傷控制原則33創(chuàng)傷中心的建設與完善的創(chuàng)傷救援體系保障4創(chuàng)傷急救原則時效性原則1整體性原則2損傷控制原則33創(chuàng)傷中心79時效性原則“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創(chuàng)傷復蘇，最終目的是縮短損傷至手術時間，把創(chuàng)傷復蘇移至手術室及最終到達ICU。新“黃金1小時”：指在手術室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時間。速度是創(chuàng)傷救治的靈魂時效性原則“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創(chuàng)傷復蘇，80整體性原則優(yōu)先搶救生命的原則防止漏診和延遲診斷1.詳細采集相關病史；2.系統(tǒng)的體格檢查和必要的輔助檢查；3.應充分認識動態(tài)觀察病情變化的重要性；4.輔助檢查的再次評估；5.嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)和制度；6.定期進行漏診原因研討；7.培養(yǎng)專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)師不同系統(tǒng)和器官治療措施的協(xié)調與綜合權衡整體性原則優(yōu)先搶救生命的原則81損傷控制原則是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。損傷控制原則是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)82創(chuàng)傷的救治及其程序院前平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。院前救治主要包括：現(xiàn)場評估（環(huán)境、患者人數(shù)、受傷機制、傷情、部位、是否需援助）；患者的傷情評估；確定接收醫(yī)院或創(chuàng)傷中心；患者轉運與信息交換（按輕重緩急次序先后轉運并提前告知接受醫(yī)院）；患者的交接

創(chuàng)傷的救治及其程序院前83早期診斷

1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況早期診斷1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原84早期診斷2、迅速進行全面檢查體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應牢記“CRASHPLAN”二字，以指導檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經）。

這樣可以在數(shù)分鐘內對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。早期診斷2、迅速進行全面檢查85現(xiàn)場撿傷分類決策程序危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進行手術的傷員，可用黃色標記搶救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大的危重傷員，用黑色標記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記所有輕傷，用綠色標記現(xiàn)場撿傷分類決策程序危重傷重傷傷員分86初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經系統(tǒng)狀況—意識水平創(chuàng)傷嚴重度評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和87早期診斷3、創(chuàng)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察和再審定。重點應注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱、胸、腹內出血。早期診斷3、創(chuàng)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，88創(chuàng)傷院前傷情嚴重程度評估方法創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)創(chuàng)傷評分(TraumaScore,TS)改良創(chuàng)傷評分法(RevisedTraumaScore,RTS)院前分類指數(shù)(PrehospitalIndex,PHI)CRAMS記分法(Circulation，Respiration,Abdomen,MotorandSpeechScale,CRAMSScale)病傷嚴重度指數(shù)(IllnessInjurySeverityIndex,IISI)類選對照表(TriageCheckList，TC)類選指數(shù)(triageindex)類選記分法(TriageScore)現(xiàn)場類選標準(FieldTriageCriteria)急救員判定法(ParamedicJudgement，PJ)院前類選示意圖(PrehospitalTriageDecisionScheme)脈搏、呼吸、運動反應(PRM)

呼吸、收縮壓和運動反應(PSM)

院前評分創(chuàng)傷院前傷情嚴重程度評估方法創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaInde89（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷。現(xiàn)場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）5～9分為輕傷；190PHI評分

0～3分為輕傷；4～20分為重傷；若有胸腹穿透性損傷則在總分內另加4分。PHI評分0～3分為輕傷；4～20分為重傷91CRMAS評分法

總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷CRMAS評分法總分992創(chuàng)傷計分法創(chuàng)傷計分法93創(chuàng)傷評分1．昏迷評分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細血管充盈

4．收縮血壓

上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低

GCS評分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分無為1分有為0分＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分創(chuàng)傷評分1．昏迷評分2．呼吸頻率3．呼吸困難5.毛細血94院前急救處理（1）治療分類：①立即復蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷）②立即手術的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、進行性顱內血腫等）需要在手術的同時進行復蘇院前急救處理（1）治療分類：95院前急救處理（1）治療分類：③第二批手術的傷員：包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員。院前急救處理（1）治療分類：96院前急救處理（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內插管，或作氣管切開術②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結扎止血③有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況院前急救處理（2）緊急救治措施：97院前急救處理（2）緊急救治措施：④開放性氣胸傷員作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴重縱隔氣腫時作切開排氣⑤高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當?shù)闹雇磩┰呵凹本忍幚恚?）緊急救治措施：98危重傷員的就地搶救問題

如現(xiàn)場在遠郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長途轉送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術）等有創(chuàng)傷急救經驗醫(yī)務人員的支援，對患者就地實施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術處理，然后轉回高級創(chuàng)傷中心進一步救治。搶救1診斷2治療3危重傷員的就地搶救問題如現(xiàn)場在遠郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不99特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、頭部損傷1.病人平臥休息。2.迅速包扎傷口。3.解開領扣、褲帶以利呼吸。4.昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側或側臥，以防窒息。5.呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進行緊急搶救。6.耳、鼻有溢液時不要現(xiàn)場堵塞，以防顱內感染。7.迅速轉運。8.即使無昏迷也應禁飲食。特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治一、頭部損傷100特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、胸部損傷1.胸部挫傷僅表現(xiàn)局部血腫、青紫、皮損，現(xiàn)場不需處理，但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷。2.胸壁傷口要立即包扎，傷口如與胸腔相通，傷口有氣泡或“吱吱”聲，為開放氣胸，最好用凡士林紗條堵塞傷口，如無凡士林紗條可用敷料封閉傷口，迅速送醫(yī)院。3.胸壁反常呼吸應加壓包扎，臨時固定；對于張力性氣胸，應穿刺減壓。特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治一、胸部損傷101特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治

一、腹部損傷1.保持傷員安靜、避免不必要搬動。2.禁食、禁水。3.傷員平臥位。4.無菌紗布或三角巾包扎傷口。5.有腸外露時用三角巾或紗布覆蓋后加消毒換藥碗扣在其上，然后包扎固定。6.迅速轉送醫(yī)院治療。特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場救治一、腹部損傷102移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用

院前確定性手術的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后3~5m：

多由于嚴重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，往往來不及救治3傷后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。2

傷后6~8h：多由于腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂，嚴重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用院前確定性手術的必要103TheGoldenHourTheGoldenHour104

（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應向有關醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備。（4）傷員要轉運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。迅速向有條件的醫(yī)院轉送每5分鐘自問“為什么還在這里？”（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒105發(fā)達國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：在美國、日本等發(fā)達國家主要施行院內急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設施、極方便的交通工具（救護車、直升飛機）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時間內送往醫(yī)院而進行救治。然而在發(fā)展中國家，由于交通運輸條件相對較落后，院前急救半徑大，難以在短時間內將病人送達醫(yī)院獲得確定性處理應加強（現(xiàn)場）院前急救措施發(fā)達國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：106院內診治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷

(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況院內診治107AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進食情況(Lastmeal)受傷當時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。

二次診治AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查二次診治108在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。在此階段可作一些基本的檢查109創(chuàng)傷院內傷情嚴重程度評估方法簡明損傷定級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)損傷傷嚴重度評分(InjurySeverityScore,ISS)新?lián)p傷嚴重度評分(NewInjurySeverityScore,NISS)解剖要點法(AnatomicProfile,AP)最高AIS值評分(MaximalAIS,MaxAIS)基于國際疾病分類編碼的損傷嚴重度評分(InternationalClassificationfoDiseaseBasedInjurySeverityScore,ICISS)創(chuàng)傷及損傷嚴重程度評分法(TraumaandInjurySeverityScore，TRISS）創(chuàng)傷嚴重特征評估法(ASeverityCharacterizationofTauma，ASCOT)急性生理學與慢性健康狀況（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHE）

院內評分創(chuàng)傷院內傷情嚴重程度評估方法簡明損傷定級(Abbreviat110由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-90版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：輕度、中度、較重、嚴重、危重、最危重。AIS-ISS評分系統(tǒng)AIS-ISS評分系統(tǒng)111一般來說,嚴重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài),應抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術前準備,收入病房或直接手術室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術,最緊急時可在急診手術室進行。

一般來說,嚴重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類112創(chuàng)傷的救治及其程序院內院內救治主要包括：提前了解患者情況；啟動相應級別預警；患者交接；院內救治。

113創(chuàng)傷的救治及其程序院內45113V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I（Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

P（Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能

C（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血

嚴重創(chuàng)傷的治療原則O（operation）：緊急手術治療

V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供114嚴重創(chuàng)傷的治療原則1、急救順序-VIPCO：

①V（ventilation）——保持呼吸道通暢

維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量

多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

嚴重創(chuàng)傷的治療原則1、急救順序-VIPCO：115嚴重創(chuàng)傷的治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測

伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血

出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。嚴重創(chuàng)傷的治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測116嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。第一類緊急手術：對直接危及生命的損傷，應緊急處理。1、氣管插管或氣管切開。2、對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術）。對胸腹腔內的大出血，予開胸開腹探查止血。3、解除心包填塞。4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸。5、解除過高的顱內壓。嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中117嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。第二類優(yōu)先處理：隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險后應優(yōu)先手術：①腹腔臟器傷②上有止血帶的血管傷③嚴重擠壓傷④開放性骨關節(jié)損傷以及嚴重的軟組織傷嚴重創(chuàng)傷的治療原則⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中118創(chuàng)傷的院內救治流程創(chuàng)傷的院內救治流程119創(chuàng)傷的院內救治流程創(chuàng)傷的院內救治流程120themegallery一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）涵蓋了VIPCO搶救程序二級程序包括病人的全身評估和實施恰當?shù)闹委?。主要是?zhí)行損傷控制(damagecontrol)