神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病主講：劉大偉中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室本次講座內(nèi)容感染性疾?。夯撔阅X膜炎、流行性乙型腦炎變性疾?。篈lzheimer病、Parkinson綜合征神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤常見并發(fā)癥1、感染性疾病腦膜炎（meningitis）：腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）的炎癥腦炎（encephalitis）：腦實質(zhì)的炎癥(病毒性炎癥)病原體：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、朊蛋白等感染途徑：經(jīng)血道（菌血癥、敗血癥、病毒血癥）經(jīng)末梢神經(jīng)上行至中樞經(jīng)開放性創(chuàng)傷醫(yī)源性感染敗血癥性腦膜炎：繼發(fā)于體內(nèi)中樞外的化膿性病灶化膿性腦膜炎Suppurative(purulent)meningitis病理本質(zhì)：發(fā)生于軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥

流行性腦脊髓膜炎：多發(fā)生在冬春季，常為散發(fā)性，經(jīng)呼吸道傳染致病菌：腦膜炎雙球菌（流行性腦脊髓膜炎）；流感嗜血桿菌（新生兒）；肺炎雙球菌（幼兒和老年人）。大體觀察大腦凸面失狀竇附近或腦底部視交叉周圍腦膜血管擴張充血蛛網(wǎng)膜下腔積膿，典型者沿血管分布腦室可有擴張鏡下觀察蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜下腔大量中性粒細(xì)胞浸潤腦實質(zhì)一般不受累嚴(yán)重者發(fā)生血管炎、血栓形成，從而繼發(fā)腦組織出血性梗死臨床表現(xiàn)：

腦膜刺激征頸項強直、角弓反張、Kernig征（+）敗血癥（高熱、皮膚瘀斑）顱內(nèi)高壓（劇烈頭痛、頻繁嘔吐）腦脊液性狀改變顱神經(jīng)麻痹（腦底部腦膜炎累及顱神經(jīng)）臨床表現(xiàn)腦膜刺激征：頸項強直、角弓反張、Kernig征（+）敗血癥：高熱、皮膚瘀斑顱內(nèi)高壓：劇烈頭痛、頻繁嘔吐腦脊液性狀改變：白細(xì)胞、白蛋白含量顱神經(jīng)麻痹：腦底部腦膜炎累及顱神經(jīng)角弓反張（保護性痙攣）結(jié)局和并發(fā)癥

腦積水顱神經(jīng)麻痹腦底脈管炎－腦梗死沃-弗綜合征

（Warterhous-Friederichsensyndrome）

起病急，病情兇險，全身皮膚粘膜廣泛瘀點、紫癜出現(xiàn)腦膜炎球菌敗血癥，大量內(nèi)毒素釋放彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克雙側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭腦膜病變輕微，腦脊液改變不明顯全身皮膚粘膜廣泛出血點全身皮膚粘膜廣泛出血點沃-弗綜合征：雙側(cè)腎上腺出血流行性乙型腦炎EpidemicencephalitisB病原體：乙型腦炎病毒（RNA病毒）傳播途徑：蚊子叮咬病變部位：經(jīng)短暫的病毒血癥，通過血腦屏障侵入中樞。主要定位于大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、視丘等部位的神經(jīng)元。大體觀察肉眼改變不明顯充血、水腫、出血、軟化灶形成鏡下觀察炎癥反應(yīng)：圍血管性淋巴細(xì)胞浸潤（淋巴套袖）神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死：受累神經(jīng)元變性壞死，出現(xiàn)嗜神經(jīng)元現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象篩狀軟化灶形成：神經(jīng)組織壞死、液化形成的鏤空篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)膠質(zhì)細(xì)胞增生：小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)(小血管旁)，星形細(xì)胞增生（膠質(zhì)瘢痕）圍血管性淋巴細(xì)胞浸潤VVirchow-Robin腔衛(wèi)星現(xiàn)象（>5個少突膠質(zhì)細(xì)胞圍繞神經(jīng)元）嗜神經(jīng)現(xiàn)象（小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬神經(jīng)元，進入其胞體內(nèi)）篩狀軟化灶形成小膠質(zhì)細(xì)胞增生(膠質(zhì)小結(jié))臨床病理聯(lián)系嗜睡、昏迷—神經(jīng)元受累，抽搐顱神經(jīng)受損—顱神經(jīng)節(jié)受累或腦水腫壓迫所致頭痛嘔吐—顱內(nèi)高壓后遺癥：癡呆、語言障礙、肢體癱瘓2、變性疾病

DegenerativeDiseasesAlzheimer病Parkinson綜合征Alzheimer病以進行性癡呆為主要表現(xiàn)的變性疾病臨床表現(xiàn)為進行性精神狀態(tài)衰退包括：記憶力障礙、分析能力衰退、情緒改變、行為失常、意識模糊病因和發(fā)病機理遺傳因素APP：所謂淀粉樣前體蛋白(amyloidprecursorprotein,APP)的崩解產(chǎn)物沉積是AD常見的特征，β-淀粉樣物質(zhì)是AD病神經(jīng)原纖維纏結(jié)及老年斑的主要成分，并沉積于血管壁。

大體觀察腦萎縮，重量減少，腦溝變寬，腦回變窄主要表現(xiàn)在額葉，頂葉和顳葉腦室擴張

鏡下觀察老年斑：中心為均勻嗜銀團，其周圍有空暈圍繞，外圍有不規(guī)則的嗜銀顆?；蚪z狀物質(zhì)。神經(jīng)原纖維纏結(jié)：神經(jīng)原纖維增粗扭曲形成纏結(jié)。顆粒空泡變性：神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)小空泡。Hirano小體：神經(jīng)細(xì)胞樹突近端棒形嗜酸性包涵體。最終歸結(jié)于神經(jīng)元脫失老年斑senileplaques老年斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)NeurofibrillarytanglesHirano小體顆?？张葑冃訥ranulovacuolardegenerationParkinson

綜合征一種運動功能障礙，特征是肌強直，無表情、站姿、步態(tài)異常、隨意運動緩慢及轉(zhuǎn)圈樣震顫。機制：多巴胺合成減少，乙酰膽堿增多中腦黑質(zhì)脫色

肉眼：中腦的黑質(zhì)和橋腦的藍斑脫色鏡下觀察黑質(zhì)、藍斑色素神經(jīng)細(xì)胞喪失，Lewy小體形成Lewy小體

光鏡下：神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)圓形小體，中心嗜酸性折光性強、邊緣著色淺。電鏡下：由細(xì)絲構(gòu)成，中心細(xì)絲致密，周圍松散NormalbrainstemParkinson

disease色素性神經(jīng)細(xì)胞喪失Lewy小體免疫組化染色3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤膠質(zhì)瘤原始神經(jīng)外胚葉腫瘤神經(jīng)細(xì)胞腫瘤神經(jīng)鞘膜腫瘤髓母細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤腦膜腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤室管膜瘤腦膜瘤神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤特點及分級原發(fā)性腫瘤：顱內(nèi)腫瘤(85%)，脊髓腫瘤(15%)

膠質(zhì)瘤最多(40%),其次為腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤膠質(zhì)瘤中惡性腫瘤占50%以上WHO分級（適用于所有的顱內(nèi)腫瘤）I級：良性

II級：低度惡性

III級：中度惡性（間變性）

IV級：高度惡性腦原發(fā)性腫瘤特殊的生物學(xué)特性良惡性的相對性：

a.組織學(xué)上的良性腫瘤如生長在重要部位常常不能手術(shù)切除

b.腦實質(zhì)內(nèi)腫瘤不論良惡性均呈浸潤性生長,邊界不清，高度惡性的腫瘤多繼發(fā)出血壞死反而出現(xiàn)相對清楚的邊界浸潤方式主要有直接浸潤或沿血管周圍間隙腫瘤可沿腦脊液種植轉(zhuǎn)移，但罕見顱外轉(zhuǎn)移星形細(xì)胞瘤Astrocytoma星形細(xì)胞瘤特點：

占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤78%，男性多見肉眼：灰白色、灰紅色、膠凍樣分化好（與正常腦白質(zhì)相似）境界不清分化差境界相對清楚WHOⅠ級WHOⅡ級WHOⅣ級邊界變化WHOⅡ級WHOIV級組織學(xué)類型舉例：毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤（WHOI級）星形細(xì)胞瘤（WHO

II級）間變性星形細(xì)胞瘤（WHO

III級）多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO

IV級）WHO分級：異型性、核分裂象、血管增生、壞死，其中后兩者常見于高級別腫瘤，壞死提示臨床高侵襲行為，是GBM的基本特征。組織學(xué)類型和WHO分級毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤WHOI級，好發(fā)于兒童或青少年，小腦、第三腦室、視神經(jīng)和腦干等部位,邊界稍清，肉眼呈粘液樣。毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(pilocyticastrocytoma)瘤細(xì)胞長梭形，有毛發(fā)樣的雙極細(xì)胞突起，可見Rosenthalfiber和嗜酸性小體星形細(xì)胞瘤，WHOⅡ級邊界不清纖維性星形細(xì)胞瘤fibrillaryastrocytoma（II級）正常腦組織星形細(xì)胞瘤astrocytoma（II級）正常腦組織間變性星形細(xì)胞瘤WHOⅢ級anaplasticastrocytoma間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級）anaplasticastrocytomaWHOⅢ級WHOII級多發(fā)生于中老年人：位于額葉、顳葉白質(zhì)最多，腫瘤常出血壞死，肉眼邊界較清。多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級）（glioblastomamultiformeGBM）瘤細(xì)胞異型性顯著，出現(xiàn)奇特的單核及多核瘤巨細(xì)胞多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤假柵欄狀壞死多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，呈腎小球樣少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Oligodendroglioma臨床特點好發(fā)于成年人，約占膠質(zhì)瘤的5%，常位于大腦半球白質(zhì)靠近皮層生長緩慢，常伴有鈣化患者常有癲癇病史鏡下觀察“煎蛋”樣瘤細(xì)胞瘤：細(xì)胞核圓、中位，有核周空暈，胞漿透亮；“蜂窩樣”組織結(jié)構(gòu)“雞爪樣”分枝毛細(xì)血管常見鈣化、砂礫體“煎蛋”樣瘤細(xì)胞室管膜瘤Ependymoma臨床及大體特征5.7%，主要見于兒童，多為WHOII級腫瘤部位：常位于側(cè)腦室、第四腦室、脊髓是脊髓最常見的膠質(zhì)瘤邊界清楚（塑型），可囊性變和鈣化腫瘤生長緩慢，存活期長鏡下觀察彌漫增生的室管膜細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核大小、形態(tài)一致，圓形；可形成典型空心菊形團（真菊形團）或圍血管菊形團（假菊形團）菊形團（rosettes）：瘤細(xì)胞以血管、空腔或神經(jīng)纖維為中心環(huán)繞排列，細(xì)胞伸出的突起朝向中心，似“太陽射線”，中心周圍的細(xì)胞突起區(qū)無細(xì)胞核，稱無核區(qū)正常室管膜真菊形團真菊形團假菊形團正常室管膜髓母細(xì)胞瘤Medulloblastoma臨床及大體特點3.8%，10歲以下兒童，WHOⅣ級。起源：小腦蚓部外顆粒層，高度惡性，屬于胚胎性原始神經(jīng)腫瘤。好發(fā)部位：小腦蚓部、小腦半球肉眼形態(tài)：魚肉樣、灰紅色浸潤性生長，可沿腦室及蛛網(wǎng)膜下腔播散鏡下：胚胎性原始小細(xì)胞腫瘤，瘤細(xì)胞密度高，大小形態(tài)較一致，染色質(zhì)均細(xì)，可形成典型菊形團，能向神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞分化腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散腦膜瘤Meningioma臨床及大體特點15%，中年人，生長緩慢來源:腦膜的蛛網(wǎng)膜粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞部位:大腦凸面和矢狀竇旁最多見與硬腦膜相連，球形或分葉，邊界清或有包膜切面灰白顆粒狀或砂粒樣，少數(shù)呈斑塊狀脊膜瘤

鏡下：梭形，上皮樣，旋渦狀排列，常有砂粒體硬腦膜

腦膜瘤

腦膜皮細(xì)胞型砂粒體型混合型上皮型纖維型

神經(jīng)鞘瘤

Schwannoma臨床及大體特點發(fā)生于外周神經(jīng)、顱神經(jīng)等；發(fā)生于聽神經(jīng)時，又稱為聽神經(jīng)(acoustictumor）來源于神經(jīng)內(nèi)的schwanncell神經(jīng)鞘瘤極少惡變常單發(fā)，大小不一，結(jié)節(jié)狀，有包膜，典型者表面可見神經(jīng)鏡下觀察單純的腫瘤性施萬細(xì)胞構(gòu)成梭形瘤細(xì)胞，可見玻變血管壁、灶性泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞AntoniA區(qū)：致密區(qū)，柵欄狀、旋渦狀(Verocay小體)AntoniB區(qū)：疏網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)區(qū)，粘液變，細(xì)胞星狀、稀少BVerocay小體AAAB細(xì)胞核柵欄狀排列神經(jīng)纖維瘤

NeurofibromaNF臨床及大體特點單發(fā)或多發(fā)（神經(jīng)纖維瘤?。?；全身皮膚、神經(jīng)、內(nèi)臟均可發(fā)生來源于神經(jīng)束膜的細(xì)胞成份神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病可惡變?yōu)閻盒酝庵苌窠?jīng)鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumorMPNST）大體：結(jié)節(jié)狀，無包膜，可達排球大，可囊性變、出血鏡下觀察由腫瘤性施萬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、束膜細(xì)胞等多種細(xì)胞成份構(gòu)成稀疏分布的短梭形細(xì)胞，無定向排列，核小，呈括號樣、蝌蚪狀、逗點狀、波浪狀；無核分裂像間質(zhì)見“碎胡蘿卜絲”樣膠原纖維，明顯粘液變或水腫腫瘤內(nèi)部可見軸索

神經(jīng)纖維瘤病MPNSTNF神經(jīng)纖維瘤惡變?yōu)镸PNST神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤的鑒別NFSchwannoma大體邊界不清，無包膜邊界清，有包膜與神經(jīng)的關(guān)系神經(jīng)穿插于腫瘤之間，軸索分散于腫瘤內(nèi)神經(jīng)位于腫瘤邊緣，與腫瘤分界清楚組成細(xì)胞施萬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、束膜細(xì)胞施萬細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)一致疏松的組織結(jié)構(gòu)伴明顯粘液變和膠原纖維不均一，AntoniA區(qū)和AntoniB區(qū)惡變可以惡變極少惡變治療常切除腫物與累及的神經(jīng)部分腫物剔除，保留受累神經(jīng)4、神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥腦水腫（brainedema)腦疝形成(herniation)腦積水（hydrocephalus)

一、腦水腫（brainedema)原因：缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤、中毒。病理改變：腦體積和重量增加，腦回變寬，腦溝變窄。二、腦疝形成(herniation)

原因：如腫瘤，出血，膿腫....

腦水腫