心律失常的識(shí)別和處理課件

心律失常的識(shí)別和處理心律失常的識(shí)別和處理專家的煉成專家的煉成心電圖——二次投影心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如右圖心電圖——二次投影心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸3有點(diǎn)煩的六軸系統(tǒng)有點(diǎn)煩的六軸系統(tǒng)4心電圖的精細(xì)判讀步驟結(jié)論心電圖的精細(xì)判讀步驟復(fù)雜的抗心律失常藥物倒背如流點(diǎn)石成金復(fù)雜的抗心律失常藥物倒背如流普通醫(yī)師的簡(jiǎn)易推廣普通醫(yī)師的簡(jiǎn)易推廣簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)看穿不常用的藥物不碰易致心律失常的抗心律失常藥物簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)推薦研讀此共識(shí)推薦研讀此共識(shí)本次課程開始本次課程開始臨床醫(yī)師關(guān)心的心律失常紊亂性房速—房撲—房顫頻發(fā)室早—室速（NSVT,SVT）—室撲室顫寬或窄QRS波心動(dòng)過(guò)速L—QTII°以上AVB停搏不被早搏綁架；潛在風(fēng)險(xiǎn)要重視臨床醫(yī)師關(guān)心的心律失常紊亂性房速—房撲—房顫不被心律失常的治療原則有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快—電，電+藥物；慢—藥物，起搏無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：觀察，藥物治療藥物治療原則：注意基礎(chǔ)疾?。皇煜た剐穆墒СＫ幬锏奶攸c(diǎn)；減少抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生；長(zhǎng)期預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)的藥物衡量非藥物治療：刺激迷走、食道刺激、消融

血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等心律失常的治療原則有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快—電，電+藥物；慢—藥用好以下藥物用好以下藥物心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件異位心動(dòng)過(guò)速處理流程異位心動(dòng)過(guò)速處理流程一房顫雖不是最多見(jiàn)、但最頭痛心電圖特點(diǎn)不贅述治療原則：轉(zhuǎn)復(fù)、藥物控制心室率+抗凝（yes/no）、少數(shù)起搏+藥物、消融一房顫雖不是最多見(jiàn)、但最頭痛心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件何時(shí)抗凝慢性房顫采用控制心室率+抗凝（yesorno）何時(shí)抗凝慢性房顫采用控制心室率+抗凝（yesorno）二寬QRS波心動(dòng)過(guò)速定義：QRS≥0.12s，頻率>100次/分心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制:①各種室上速、順向型AVRT伴原有或頻率依賴性功能性束支阻滯；②室上速經(jīng)旁道前傳；③逆向型AVRT；④AVRT(右側(cè)Mahaim纖維前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)?；⑤VT；⑥藥物或電解質(zhì)紊亂等因素引起QRS波增寬等二寬QRS波心動(dòng)過(guò)速定義：QRS≥0.12s，頻率>10寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷房室分離（包括室性?shī)Z獲和室性融合波）診斷VT特異性100％敏感性20％左右寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷房室分離（包括室性?shī)Z獲和室性融合波心室?jiàn)Z獲室性融合波心室?jiàn)Z獲室性融合波27房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：房室分離容易在心率慢時(shí)出現(xiàn)（Drew等）－出現(xiàn)的平均心率為160bpm－不出現(xiàn)的平均心率為206bpm對(duì)頻率快的寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷意義不大V1導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離如果在V1導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，則可能在QRS振幅低或接近等電位線的導(dǎo)聯(lián)容易發(fā)現(xiàn)房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為正向波或負(fù)向波若出現(xiàn)此現(xiàn)象則支持VT的診斷一種情況例外，即旁路前傳的AVRT，可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形正向同向性。竇性心律有預(yù)激心電圖表現(xiàn)有助于鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性電軸極性：以下高度提示VT電軸極度右偏（－90～180）右束支阻滯（RBBB）型時(shí)電軸左偏（－60～－90）左束支阻滯（LBBB）型時(shí)電軸右偏（＋120～180）敏感性為30％左右，特異性95％左右電軸極性：以下高度提示VTV1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)RBBB型心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1出現(xiàn)兔耳型（RsR’，R>R’）（診斷VT敏感性23％，特異性100％）LBBB型心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)S波有切跡，支持VT的診斷V1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)V6導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)無(wú)論是LBBB或RBBB型心動(dòng)過(guò)速，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型（診斷VT的敏感性30％，特異性100％）RBBB型心動(dòng)過(guò)速，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1（診斷VT的敏感性38％，特異性100％）V6導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)心律失常的識(shí)別和處理課件其他QRS波時(shí)限R波寬度Q波寬度等指標(biāo)也對(duì)鑒別有幫助其他Brugada診斷標(biāo)準(zhǔn)

1991年提出對(duì)VT診斷的敏感性為98.7％，特異性為96.5％Brugada診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年提出心律失常的識(shí)別和處理課件臨床上約10％不能明確診斷在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT在臨床上大約90％為VT寬QRS心動(dòng)過(guò)速首先應(yīng)考慮VT，在不能鑒別時(shí)，按VT處理如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律，然后再分析心電圖，決定是否行電生理檢查寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷（小結(jié)）臨床上約10％不能明確診斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷（小結(jié)）三窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷主要包括：竇性心動(dòng)過(guò)速；房性心動(dòng)過(guò)速；心房撲動(dòng)；房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；房室折返性心動(dòng)過(guò)速等一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定鑒別出房撲

可等比可不等比下傳；注意F波300bpm2:1下傳類似PSVT三窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷主要包括：AVNRT和AVRT可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激房撲：可減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)一步消融

AVNRT和AVRT可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見(jiàn)RP’<70ms假s波和假r波AVNRT節(jié)律絕對(duì)規(guī)則AVNRT節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見(jiàn)RP’>70msAVRT節(jié)律絕對(duì)規(guī)則AVRT心室率為150bpm時(shí)，首先除外房撲2：1下傳心室率為150bpm時(shí)，首先除外房撲2：1下傳42四L-QT和Td-P定義：指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)，T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、暈厥和猝死的一組綜合征根據(jù)病因分類：獲得性、遺傳性獲得性LQTS:通常與心肌局部缺血、心動(dòng)過(guò)緩、電解質(zhì)異常和應(yīng)用某些藥物有關(guān)遺傳性LQTS:--Romano-Ward綜合征—最常見(jiàn)，無(wú)耳聾--Jervell-Lange-Nielsen綜合征—少見(jiàn)，伴耳聾四L-QT和Td-P定義：指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)，T遺傳性LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)記分ECG表現(xiàn)QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切跡（3個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上）1靜息心率低于正常兩個(gè)百分位數(shù)0.5臨床表現(xiàn)暈厥：緊張引起2非緊張引起1先天性耳聾0.5家族史家族成員中有肯定的LQTS1直系親屬中有<30歲的心臟性猝死0.5注：*除外繼發(fā)性TdP；得分>4分為肯定的LQTS，2～3分為可能的LQTS遺傳性LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)LQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdPLQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdP45LQTS的治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90％以上的猝死）β阻滯劑--心得安應(yīng)用最為廣泛--β阻滯劑的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD）--用于接受了充分劑量的β阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受β阻滯劑的患者LQTS的治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90％以LQTS的治療策略起搏治療--主要用于部分患者中過(guò)多的心動(dòng)過(guò)緩，作為β阻滯劑治療的輔助手段ICD--在接受充分劑量的β阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作--在β阻滯劑治療期間有心臟驟停（需復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停LQTS的治療策略起搏治療五室速/室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)I>2次，并需緊急治療的臨床癥候群。五室速/室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)診治建議糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。VT風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬?1)首選胺碘酮。2)聯(lián)合使用B受體阻滯劑。3)胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。4)抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如IABP、ECMO。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。診治建議糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。六起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速六起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速七緩慢心律失常有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療無(wú)灌注緩慢心律失常者需有效復(fù)蘇請(qǐng)注意阿托品的非適應(yīng)證藥物不能糾正或需長(zhǎng)期治療者起搏最有效七緩慢心律失常有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療心律失常的識(shí)別和處理課件病例分享病例分享病例一59歲男性。因“胸悶氣短”診斷為“DCM”8y，8d前行急性闌尾炎手術(shù)。反復(fù)胸悶暈厥于3月18日轉(zhuǎn)入我科。3月21日血鉀3.1mmol/L。3月22日血鉀3.6mmol/L。轉(zhuǎn)入時(shí)ECG：竇性心律，頻發(fā)室早。UCG：LV83mm，LA67mm，EF44%，IVS7mm。轉(zhuǎn)入后第三天胸悶、暈厥一次。病例一59歲男性。轉(zhuǎn)入時(shí)轉(zhuǎn)入時(shí)轉(zhuǎn)入后第三天轉(zhuǎn)入后第三天糾正心衰糾正低鉀血癥臨時(shí)利多卡因靜脈滴注逐步增加美托洛爾糾正心衰病例276y，M。反復(fù)心悸入院。UCG：LV/LA/EF正常。ECG：竇性心律，間歇性預(yù)激。病例276y，M。心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件靜脈應(yīng)用胺碘酮后復(fù)查靜脈應(yīng)用胺碘酮后復(fù)查診斷：預(yù)激綜合征房性心律失常（房早房顫）伴旁路前傳靜脈應(yīng)用胺碘酮可控制心動(dòng)過(guò)速心內(nèi)電生理證實(shí)左側(cè)旁路并房性心律失常消融后無(wú)預(yù)激，可見(jiàn)早搏診斷：預(yù)激綜合征房性心律失常（房早房顫）伴旁路前傳病例357y,F2013-5-31“胸悶、氣短1年”ECG：竇性心律,頻發(fā)室性早搏,下壁導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移約0.05mv,T波倒置Holter示：頻發(fā)室性早搏（共計(jì)39108次）UCG：左心擴(kuò)大，少量AR，中等量MR，TR，EF%

31%2013-06-06冠脈造影：正常冠脈病例357y,F給予地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、倍他樂(lè)克、纈沙坦、胺碘酮等處理后，帶藥出院2013-09-23UCG：LA35mm，LV50mm，輕度AR，EF62%Holter早搏數(shù)量明顯減少逐漸停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺內(nèi)酯等藥物2013-12-10Holter：竇性心律

，頻發(fā)室性早搏（共計(jì)24077次）伴短陣室速，偶發(fā)房性早搏給予地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、倍他樂(lè)克、纈沙坦、胺碘酮等處理后，心律失常的識(shí)別和處理課件2013-12-16再次入院UCG：LV52mm，少量AR，少量MR，EF49%室早消融

此患者診斷為心動(dòng)過(guò)速型心肌病2013-12-16再次入院病例459y,M2015-7-12“胸悶、胸痛、心悸、暈厥2y，再發(fā)加重1w”ECG：正常心肌酶、腦鈉肽正常胸部CT示：塵肺UCG：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常病例459y,M肝膽脾胰、雙腎輸尿管彩超未見(jiàn)明顯異常血分析正常肝腎功能電解質(zhì)；血糖血脂正常；凝血功能正常2015-07-06CAG：左主干未見(jiàn)狹窄，前降支近段管壁不規(guī)則、回旋支未見(jiàn)狹窄，右冠中段管壁不規(guī)則喉鏡：急性咽喉炎肝膽脾胰、雙腎輸尿管彩超未見(jiàn)明顯異常入院后UCG：同外院Holter如下入院后UCG：同外院心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件謝謝謝謝心律失常的識(shí)別和處理心律失常的識(shí)別和處理專家的煉成專家的煉成心電圖——二次投影心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如右圖心電圖——二次投影心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸78有點(diǎn)煩的六軸系統(tǒng)有點(diǎn)煩的六軸系統(tǒng)79心電圖的精細(xì)判讀步驟結(jié)論心電圖的精細(xì)判讀步驟復(fù)雜的抗心律失常藥物倒背如流點(diǎn)石成金復(fù)雜的抗心律失常藥物倒背如流普通醫(yī)師的簡(jiǎn)易推廣普通醫(yī)師的簡(jiǎn)易推廣簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)看穿不常用的藥物不碰易致心律失常的抗心律失常藥物簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)推薦研讀此共識(shí)推薦研讀此共識(shí)本次課程開始本次課程開始臨床醫(yī)師關(guān)心的心律失常紊亂性房速—房撲—房顫頻發(fā)室早—室速（NSVT,SVT）—室撲室顫寬或窄QRS波心動(dòng)過(guò)速L—QTII°以上AVB停搏不被早搏綁架；潛在風(fēng)險(xiǎn)要重視臨床醫(yī)師關(guān)心的心律失常紊亂性房速—房撲—房顫不被心律失常的治療原則有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快—電，電+藥物；慢—藥物，起搏無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：觀察，藥物治療藥物治療原則：注意基礎(chǔ)疾??；熟悉抗心律失常藥物的特點(diǎn)；減少抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生；長(zhǎng)期預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)的藥物衡量非藥物治療：刺激迷走、食道刺激、消融

血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等心律失常的治療原則有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快—電，電+藥物；慢—藥用好以下藥物用好以下藥物心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件異位心動(dòng)過(guò)速處理流程異位心動(dòng)過(guò)速處理流程一房顫雖不是最多見(jiàn)、但最頭痛心電圖特點(diǎn)不贅述治療原則：轉(zhuǎn)復(fù)、藥物控制心室率+抗凝（yes/no）、少數(shù)起搏+藥物、消融一房顫雖不是最多見(jiàn)、但最頭痛心律失常的識(shí)別和處理課件心律失常的識(shí)別和處理課件何時(shí)抗凝慢性房顫采用控制心室率+抗凝（yesorno）何時(shí)抗凝慢性房顫采用控制心室率+抗凝（yesorno）二寬QRS波心動(dòng)過(guò)速定義：QRS≥0.12s，頻率>100次/分心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制:①各種室上速、順向型AVRT伴原有或頻率依賴性功能性束支阻滯；②室上速經(jīng)旁道前傳；③逆向型AVRT；④AVRT(右側(cè)Mahaim纖維前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)?；⑤VT；⑥藥物或電解質(zhì)紊亂等因素引起QRS波增寬等二寬QRS波心動(dòng)過(guò)速定義：QRS≥0.12s，頻率>10寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷房室分離（包括室性?shī)Z獲和室性融合波）診斷VT特異性100％敏感性20％左右寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷房室分離（包括室性?shī)Z獲和室性融合波心室?jiàn)Z獲室性融合波心室?jiàn)Z獲室性融合波102房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：房室分離容易在心率慢時(shí)出現(xiàn)（Drew等）－出現(xiàn)的平均心率為160bpm－不出現(xiàn)的平均心率為206bpm對(duì)頻率快的寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷意義不大V1導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離如果在V1導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，則可能在QRS振幅低或接近等電位線的導(dǎo)聯(lián)容易發(fā)現(xiàn)房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為正向波或負(fù)向波若出現(xiàn)此現(xiàn)象則支持VT的診斷一種情況例外，即旁路前傳的AVRT，可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形正向同向性。竇性心律有預(yù)激心電圖表現(xiàn)有助于鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性電軸極性：以下高度提示VT電軸極度右偏（－90～180）右束支阻滯（RBBB）型時(shí)電軸左偏（－60～－90）左束支阻滯（LBBB）型時(shí)電軸右偏（＋120～180）敏感性為30％左右，特異性95％左右電軸極性：以下高度提示VTV1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)RBBB型心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1出現(xiàn)兔耳型（RsR’，R>R’）（診斷VT敏感性23％，特異性100％）LBBB型心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)S波有切跡，支持VT的診斷V1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)V6導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)無(wú)論是LBBB或RBBB型心動(dòng)過(guò)速，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型（診斷VT的敏感性30％，特異性100％）RBBB型心動(dòng)過(guò)速，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1（診斷VT的敏感性38％，特異性100％）V6導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)心律失常的識(shí)別和處理課件其他QRS波時(shí)限R波寬度Q波寬度等指標(biāo)也對(duì)鑒別有幫助其他Brugada診斷標(biāo)準(zhǔn)

1991年提出對(duì)VT診斷的敏感性為98.7％，特異性為96.5％Brugada診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年提出心律失常的識(shí)別和處理課件臨床上約10％不能明確診斷在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT在臨床上大約90％為VT寬QRS心動(dòng)過(guò)速首先應(yīng)考慮VT，在不能鑒別時(shí)，按VT處理如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律，然后再分析心電圖，決定是否行電生理檢查寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷（小結(jié)）臨床上約10％不能明確診斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷（小結(jié)）三窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷主要包括：竇性心動(dòng)過(guò)速；房性心動(dòng)過(guò)速；心房撲動(dòng)；房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；房室折返性心動(dòng)過(guò)速等一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定鑒別出房撲

可等比可不等比下傳；注意F波300bpm2:1下傳類似PSVT三窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷主要包括：AVNRT和AVRT可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激房撲：可減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)一步消融

AVNRT和AVRT可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見(jiàn)RP’<70ms假s波和假r波AVNRT節(jié)律絕對(duì)規(guī)則AVNRT節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見(jiàn)RP’>70msAVRT節(jié)律絕對(duì)規(guī)則AVRT心室率為150bpm時(shí)，首先除外房撲2：1下傳心室率為150bpm時(shí)，首先除外房撲2：1下傳117四L-QT和Td-P定義：指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)，T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、暈厥和猝死的一組綜合征根據(jù)病因分類：獲得性、遺傳性獲得性LQTS:通常與心肌局部缺血、心動(dòng)過(guò)緩、電解質(zhì)異常和應(yīng)用某些藥物有關(guān)遺傳性LQTS:--Romano-Ward綜合征—最常見(jiàn)，無(wú)耳聾--Jervell-Lange-Nielsen綜合征—少見(jiàn)，伴耳聾四L-QT和Td-P定義：指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)，T遺傳性LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)記分ECG表現(xiàn)QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切跡（3個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上）1靜息心率低于正常兩個(gè)百分位數(shù)0.5臨床表現(xiàn)暈厥：緊張引起2非緊張引起1先天性耳聾0.5家族史家族成員中有肯定的LQTS1直系親屬中有<30歲的心臟性猝死0.5注：*除外繼發(fā)性TdP；得分>4分為肯定的LQTS，2～3分為可能的LQTS遺傳性LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)LQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdPLQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdP120LQTS的治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90％以上的猝死）β阻滯劑--心得安應(yīng)用最為廣泛--β阻滯劑的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD）--用于接受了充分劑量的β阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受β阻滯劑的患者LQTS的治療策略標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防90％以LQTS的治療策略起搏治療--主要用于部分患者中過(guò)多的心動(dòng)過(guò)緩，作為β阻滯劑治療的輔助手段ICD--在接受充分劑量的β阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作--在β阻滯劑治療期間有心臟驟停（需復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停LQTS的治療策略起搏治療五室速/室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)I>2次，并需緊急治療的臨床癥候群。五室速/室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)診治建議糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。VT風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬?1)首選胺碘酮。2)聯(lián)合使用B受體阻滯劑。3)胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。4)抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如IABP、ECMO。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。診治建議糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。六起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速六起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速七緩慢心律失常有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療無(wú)灌注緩慢心律失常者需有效復(fù)蘇請(qǐng)注意阿托品的非適應(yīng)證藥物不能糾正或需長(zhǎng)期治療者起搏最有效七緩慢心律失常有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療心律失常的識(shí)別和處理課件病例分享病例分享病例一59歲男性。因“胸悶氣短”診斷為“DCM”8y，8d前行急性闌尾炎手術(shù)。反