抗凝治療課件學習

抗凝治療適應癥短暫性腦缺血發(fā)作進行性缺血性卒中椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成反復發(fā)作的腦栓塞心房顫動的卒中預防肺栓塞、深靜脈血栓急性冠脈綜合癥介入術后心臟換瓣術后等抗凝治療適應癥短暫性腦缺血發(fā)作1

抗凝治療禁忌癥有消化道潰瘍病史者；有血液病、出血傾向者；嚴重高血壓（180/100mmHg)；嚴重肝、腎疾患者；臨床不能除外腦出血者。抗凝治療禁忌癥有消化道潰瘍病史者；2

凝血生理學

正常情況下，機體的凝血與抗凝血之間保持著動態(tài)平衡，以確保血液循環(huán)正常運行。

維持凝血、抗凝血之間平衡的基本要素：

1）血漿成分（凝血、抗凝血及纖溶相關因子）

2）血細胞質和量

3）血管結構和血管內皮細胞功能

4）血液流變學是否正常。在以上相關因素中，任何一方面異常就會造成凝血與抗凝血以及纖溶之間平衡紊亂。但是，凝血與抗凝血平衡的核心是機體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的功能平衡，以及血管內皮對凝血與抗凝血平衡的調節(jié)。凝血生理學3

凝血因子組織因子TF

維生素K依賴因子(FII

,FVII

,F

IX,FX)，這些凝血因子在合成后期需要維生素K參與。接觸活化因子(FXII,F

XI,PK,HMWK)血漿暴露在各種帶負電荷物質表面時，這些因子參與表面發(fā)生的一系列反應；其他因子（FI

,F

V

,F

VIII

,F

XIII,vWF,F

IV

)凝血因子組織因子TF4

凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應鏈直至血液凝固。凝血過程大體分三個階段：

1）因子X激活成Xa

；

2）因子II

（凝血酶原）激活成II

a（凝血酶）；

3）因子I

（纖維蛋白原）轉變成I

a（纖維蛋白）凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質5

凝血過程X

Xa

V+Ca2+

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白

凝血過程X6

凝血過程內源性激活途徑

損傷血管內膜或抽出血液置于玻璃管內，完全依靠血漿內的凝血因子逐步使因子X激活從而發(fā)生凝血。

外源性凝血途徑

依靠血管外組織因子釋放的因子III來參與因子X的激活，稱為外源性激活途徑。凝血過程內源性激活途徑7抗凝治療課件學習8

抗凝治療藥物肝素

肝素抗凝的主要機制在于它能結合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II

。肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強100倍，使兩者結合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活；肝素+肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結合成復合物，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。特點：作用快、維持時間短。

監(jiān)測指標：APTT（部分凝血活酶時間），維持在基礎值的1.5-2倍?？鼓委熕幬锔嗡?

抗凝治療藥物口服抗凝藥物

華法令、新抗凝片雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過拮抗依賴VitK的凝血因子（II

、VII

、

IX

、X

），可阻礙血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24-48小時甚至72小時），持續(xù)時間長，單獨應用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預防房顫患者發(fā)生卒中。

監(jiān)測指標：凝血酶原時間、活動度及INR（維持在2.0-3.0）?？鼓委熕幬锟诜鼓幬?0

抗凝治療維持時間TIA或進行性卒中及椎基底動脈血栓形成者應在發(fā)作或病情控制后，再維持半年-一年左右，視病情穩(wěn)定情況而定。房顫者需終生抗凝。抗凝治療維持時間TIA或進行性卒中及椎基底動脈血11

抗凝治療注意事項抗凝前必須排除出血性疾?。豢鼓委熎陂g應密切觀察出血傾向，如皮下出血、牙齦出血或鼻出血，應該向家屬及病人交代注意事項，發(fā)現(xiàn)尿色變紅或大便發(fā)黑應高度引起重視。抗凝治療期間應隔日復查尿、便常規(guī)及潛血。避免可能導致出血的針灸、拔針、外科小手術應用水楊酸鹽、巴比妥鹽、保泰松、VitK等藥物時應注意其與口服抗凝藥物的相互作用?？鼓委熥⒁馐马椏鼓氨仨毰懦鲅约膊?2

抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、鏡下血尿等。酌情減量、密切觀察。

嚴重出血，如：消化道出血或顱內出血，停止抗凝。

1）應用肝素時出血：硫酸魚精蛋白對抗，劑量為1mg/100u,注射時用無菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以<5mg/min靜脈點滴，一次總量不超過50mg。

2）口服抗凝藥出血：立即給予vitK110-40mgim，或25-50mg加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈點滴，每分鐘不超過5mg?？鼓委煱l(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血13ICU患者深靜脈血栓形成的預防ICU患者是深靜脈血栓形成的高危人群，在DVT的發(fā)生、預防和治療等方面有著顯著的特殊性。DVT的預防在國內外已有多個共識或指南，但目前還沒有針對ICU患者DVT預防的指南。ICU患者深靜脈血栓形成的預防ICU患者是深靜脈血栓形成的14發(fā)生DVT的危險因素血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變及血液流變學的變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互作用及調控來完成，其中任一因素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性出血或血栓形成。發(fā)生DVT的危險因素血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改15DVT的危險因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C或S缺乏等；繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等DVT的危險因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。16增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史或家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術、轉入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等絕大數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史17DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。常見臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出，可伴有低熱，但一般不超過38.5°C。上肢DVT可致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期致殘。中心靜脈導管相關性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的發(fā)生。DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床18DVT的輔助檢查影像學檢查包括靜脈造影、多普勒超聲等實驗室檢查包括高凝狀態(tài)（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平、抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體的檢查DVT的輔助檢查影像學檢查包括靜脈造影、多普勒19DVT的預防分為機械性預防和藥物性預防機械性預防方法主要包括壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等藥物性預防包括普通肝素、低分子肝素或維生素K拮抗劑等DVT的預防分為機械性預防和藥物性預防20在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風險增加；同時患者因手術、凝血障礙、血小板減少和應用抗血小板藥物等也會使出血的風險增加。因此ICU可能同時面臨血栓形成、出血雙重風險，決定如何進行DVT預防面臨巨大挑戰(zhàn)，應個體化。在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術和中心靜脈置管21

抗凝治療藥物肝素

肝素抗凝的主要機制在于它能結合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II

。肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強100倍，使兩者結合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活；肝素+肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結合成復合物，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。特點：作用快、維持時間短。

監(jiān)測指標：APTT（部分凝血活酶時間），維持在基礎值的1.5-2倍?？鼓委熕幬锔嗡?2

抗凝治療藥物口服抗凝藥物

華法令、新抗凝片雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過拮抗依賴VitK的凝血因子（II

、VII

、

IX

、X

），可阻礙血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24-48小時甚至72小時），持續(xù)時間長，單獨應用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預防房顫患者發(fā)生卒中。

監(jiān)測指標：凝血酶原時間、活動度及INR（維持在2.0-3.0）?？鼓委熕幬锟诜鼓幬?3

抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、鏡下血尿等。酌情減量、密切觀察。

嚴重出血，如：消化道出血或顱內出血，停止抗凝。

1）應用肝素時出血：硫酸魚精蛋白對抗，劑量為1mg/100u,注射時用無菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以<5mg/min靜脈點滴，一次總量不超過50mg。

2）口服抗凝藥出血：立即給予vitK110-40mgim，或25-50mg加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈點滴，每分鐘不超過5mg。抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血24增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史或家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術、轉入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等絕大數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史25DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。常見臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出，可伴有低熱，但一般不超過38.5°C。上肢DVT可致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期致殘。中心靜脈導管相關性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的發(fā)生。DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床26DVT的預防分為機械性預防和藥物性預防機械性預防方法主要包括壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等藥物性預防包括普通肝素、低分子肝素或維生素K拮抗劑等DVT的預防分為機械性預防和藥物性預防27

抗凝治療適應癥短暫性腦缺血發(fā)作進行性缺血性卒中椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成反復發(fā)作的腦栓塞心房顫動的卒中預防肺栓塞、深靜脈血栓急性冠脈綜合癥介入術后心臟換瓣術后等抗凝治療適應癥短暫性腦缺血發(fā)作28

抗凝治療禁忌癥有消化道潰瘍病史者；有血液病、出血傾向者；嚴重高血壓（180/100mmHg)；嚴重肝、腎疾患者；臨床不能除外腦出血者。抗凝治療禁忌癥有消化道潰瘍病史者；29

凝血生理學

正常情況下，機體的凝血與抗凝血之間保持著動態(tài)平衡，以確保血液循環(huán)正常運行。

維持凝血、抗凝血之間平衡的基本要素：

1）血漿成分（凝血、抗凝血及纖溶相關因子）

2）血細胞質和量

3）血管結構和血管內皮細胞功能

4）血液流變學是否正常。在以上相關因素中，任何一方面異常就會造成凝血與抗凝血以及纖溶之間平衡紊亂。但是，凝血與抗凝血平衡的核心是機體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的功能平衡，以及血管內皮對凝血與抗凝血平衡的調節(jié)。凝血生理學30

凝血因子組織因子TF

維生素K依賴因子(FII

,FVII

,F

IX,FX)，這些凝血因子在合成后期需要維生素K參與。接觸活化因子(FXII,F

XI,PK,HMWK)血漿暴露在各種帶負電荷物質表面時，這些因子參與表面發(fā)生的一系列反應；其他因子（FI

,F

V

,F

VIII

,F

XIII,vWF,F

IV

)凝血因子組織因子TF31

凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應鏈直至血液凝固。凝血過程大體分三個階段：

1）因子X激活成Xa

；

2）因子II

（凝血酶原）激活成II

a（凝血酶）；

3）因子I

（纖維蛋白原）轉變成I

a（纖維蛋白）凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質32

凝血過程X

Xa

V+Ca2+

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白

凝血過程X33

凝血過程內源性激活途徑

損傷血管內膜或抽出血液置于玻璃管內，完全依靠血漿內的凝血因子逐步使因子X激活從而發(fā)生凝血。

外源性凝血途徑

依靠血管外組織因子釋放的因子III來參與因子X的激活，稱為外源性激活途徑。凝血過程內源性激活途徑34抗凝治療課件學習35

抗凝治療藥物肝素

肝素抗凝的主要機制在于它能結合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II

。肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強100倍，使兩者結合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活；肝素+肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結合成復合物，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。特點：作用快、維持時間短。

監(jiān)測指標：APTT（部分凝血活酶時間），維持在基礎值的1.5-2倍。抗凝治療藥物肝素36

抗凝治療藥物口服抗凝藥物

華法令、新抗凝片雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過拮抗依賴VitK的凝血因子（II

、VII

、

IX

、X

），可阻礙血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24-48小時甚至72小時），持續(xù)時間長，單獨應用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預防房顫患者發(fā)生卒中。

監(jiān)測指標：凝血酶原時間、活動度及INR（維持在2.0-3.0）。抗凝治療藥物口服抗凝藥物37

抗凝治療維持時間TIA或進行性卒中及椎基底動脈血栓形成者應在發(fā)作或病情控制后，再維持半年-一年左右，視病情穩(wěn)定情況而定。房顫者需終生抗凝?？鼓委熅S持時間TIA或進行性卒中及椎基底動脈血38

抗凝治療注意事項抗凝前必須排除出血性疾病；抗凝治療期間應密切觀察出血傾向，如皮下出血、牙齦出血或鼻出血，應該向家屬及病人交代注意事項，發(fā)現(xiàn)尿色變紅或大便發(fā)黑應高度引起重視?？鼓委熎陂g應隔日復查尿、便常規(guī)及潛血。避免可能導致出血的針灸、拔針、外科小手術應用水楊酸鹽、巴比妥鹽、保泰松、VitK等藥物時應注意其與口服抗凝藥物的相互作用。抗凝治療注意事項抗凝前必須排除出血性疾病39

抗凝治療發(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、鏡下血尿等。酌情減量、密切觀察。

嚴重出血，如：消化道出血或顱內出血，停止抗凝。

1）應用肝素時出血：硫酸魚精蛋白對抗，劑量為1mg/100u,注射時用無菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以<5mg/min靜脈點滴，一次總量不超過50mg。

2）口服抗凝藥出血：立即給予vitK110-40mgim，或25-50mg加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈點滴，每分鐘不超過5mg?？鼓委煱l(fā)生出血的處理輕微或小出血，如牙出血、鼻出血40ICU患者深靜脈血栓形成的預防ICU患者是深靜脈血栓形成的高危人群，在DVT的發(fā)生、預防和治療等方面有著顯著的特殊性。DVT的預防在國內外已有多個共識或指南，但目前還沒有針對ICU患者DVT預防的指南。ICU患者深靜脈血栓形成的預防ICU患者是深靜脈血栓形成的41發(fā)生DVT的危險因素血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變及血液流變學的變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互作用及調控來完成，其中任一因素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性出血或血栓形成。發(fā)生DVT的危險因素血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改42DVT的危險因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C或S缺乏等；繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等DVT的危險因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。43增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史或家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術、轉入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等絕大數(shù)ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括：高齡、既往DVT病史44DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。常見臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出，可伴有低熱，但一般不超過38.5°C。上肢DVT可致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期致殘。中心靜脈導管相關性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的發(fā)生。DVT的臨床癥狀不同患者DVT的臨床45DVT的輔助檢查影像學檢查包括靜脈造影、多普勒超聲等實驗室檢查包括高凝狀態(tài)（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平、抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體的檢查DVT的輔助檢查影像學檢查包括靜脈造影、多普勒46DVT的預防分為機械性預防和藥物性預防機械性預防方法主要包括壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等藥物性預防包括普通肝素、低分子肝素或維生素K拮抗劑等DVT的預防分為機械性預防和藥物性預防47在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風險增加；同時患者因手術、凝血障礙、血小板減少和應用抗血小板藥物等也會使出血的風險增加。因此ICU可能同時面臨血栓形成、出血雙重風險，決定如何進行DVT預防面臨巨大挑戰(zhàn)，應個體化。在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術和中心靜脈置管48

抗凝治療藥物肝素

肝素抗凝的主要機制在于它能結合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II

。肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強100倍，使兩者結合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活；肝素+肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結合成復合物，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。特點：作用快、維持時間短。

監(jiān)測指標：APTT（部分凝血活酶時間），維持在基礎值的1.5-2倍。抗凝治療藥物肝素49

抗凝治療藥物口服抗凝藥物

華法令、新抗凝片雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過拮抗依賴VitK的