心律失常之房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)課件

心律失常之房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）1心律失常之房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）122房室傳導(dǎo)阻滯的定義

房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯。常見病因為器質(zhì)性心臟病，各種心肌炎，洋地黃、奎尼丁等藥物影響；也可見健康運動員和重體力勞動者以及壓迫眼球和頸動脈竇、胸腔和頸部腫瘤刺激迷走神經(jīng)等。3房室傳導(dǎo)阻滯的定義房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)房室傳導(dǎo)阻滯的分類①按阻滯部位常分為房室束分支以上與房室束分支以下阻滯兩類，其病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律和治療各不相同。②按病程分為急性和慢性房室傳導(dǎo)阻滯；慢性還可分為間斷發(fā)作與持續(xù)發(fā)作型。③按病因分為先天性與后天性房室傳導(dǎo)阻滯；或按阻滯程度分為不全性與完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

4房室傳導(dǎo)阻滯的分類①按阻滯部位常分為房房室傳導(dǎo)阻滯的分類④從臨床角度看，按阻滯部位和阻滯程度分類不但有利于估計阻滯的病因、病變范圍和發(fā)展規(guī)律，還能指導(dǎo)治療，因而比較切合臨床實際。房室傳導(dǎo)比就是房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)的比值。房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度和二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。5房室傳導(dǎo)阻滯的分類④從臨床角度看，按阻滯部疾病病因注意引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因，有無器質(zhì)性心臟病，是否長期或大量服用抗心律失常藥物，有無心臟手術(shù)、炎癥、電解質(zhì)和酸堿失衡等原因，有無迷走神經(jīng)張力過強、頸動脈竇綜合征等。

6疾病病因注意引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因，有無器質(zhì)性心臟疾病病因①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。7疾病病因①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒癥狀體征病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。體檢注意心搏脫漏、心率緩慢程度及其變化等。

一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。

8癥狀體征病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。癥狀體征

完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者，心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。9癥狀體征完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是診斷檢查心電圖檢查，可確定診斷，并應(yīng)區(qū)分為不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室傳導(dǎo)阻滯。10診斷檢查心電圖檢查，可確定診斷，并應(yīng)區(qū)分為不完Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期＞0.20秒；②每個P波后，均有QRS波群。11Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期＞0.20秒；11Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。12Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動不能傳至心室Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏；②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個P－P間期之和為短。13Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期固定，可正?；蜓娱L；②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。

14Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期固定，可正?；蜓娱L；14

第Ⅰ度和第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在房室結(jié)，其QRS波群不增寬；第Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。15第Ⅰ度和第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P波與QRS波群相互無關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

16Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P波與QRS波群相互無關(guān)；16治療方案1.積極治療可以去除的病因。

2.維持一定水平的心室率，保持較理想的心排出量。

3.上述治療無法防止阿-斯綜合征發(fā)作時，應(yīng)考慮安裝臨時或永久性人工心臟起搏器。

4.停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。

17治療方案1.積極治療可以去除的病因。17治療方案5.阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心源性暈厥者，宜安置人工心臟起搏器。

6.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性暈厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。18治療方案5.阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：常用異丙腎上腺素每4小時舌下含5～10mg，或麻黃堿口服，0．03g，3～4次/d。預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0．5mg％異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60～70次／min；過量不僅可明顯增快房率而使房室阻滯加重，而且還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律。（2）阿托品：每4小時口服0．3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力過高所致的阻滯，必要時肌肉或靜脈注射，每4～6小時0．5～1．0mg。（3）堿性藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞物反應(yīng)的作用，對擬交感神經(jīng)藥19藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：常用異丙腎上腺素每4小時舌人工心臟起搏治療心室率緩慢并影響血流動力狀態(tài)的Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，并發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心臟手術(shù)損傷時，均有用臨時起搏治療的指征。安裝永久起搏前，或高度至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者施行麻醉或外科手術(shù)時，臨時起搏可保證麻醉或手術(shù)誘發(fā)心室停搏時患者的安全，并可預(yù)防心室顫動的發(fā)生。高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心、腦供血不足癥狀、活動量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，均可考慮采用永久起搏治療。20人工心臟起搏治療心室率緩慢并影響血流動力狀態(tài)的Ⅱ～Ⅲ度房并發(fā)癥本病常作為其它疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，如急性下壁心肌梗死、甲狀腺功能亢進、預(yù)激綜合征等都可以引起本病。本病所起的并發(fā)癥并不多見，但一旦發(fā)生則非常危險，如高度的房室傳導(dǎo)阻滯可以并發(fā)室顫，患者發(fā)生室顫前心電圖常有頻發(fā)室性早搏,室性心動過速,另外患者大多有乏力、心悸、胸悶、恐慌、煩躁不安的癥狀。故對這類病人臨床上應(yīng)先做好搶救的準(zhǔn)備。室顫的搶救應(yīng)分秒必爭,室顫常有先兆,室性心動過速是其前奏,發(fā)現(xiàn)后立即給予抗心律失常藥物治療,避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。房室傳導(dǎo)阻滯，由心臟房-室之間的傳導(dǎo)障礙引起。根據(jù)病情不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后應(yīng)積極查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB藥物治療無效時，可安裝永久性人工心臟起搏器，術(shù)后可以維持正常生活及工作。21并發(fā)癥本病常作為其它疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，如急性下壁心肌梗死心律失常之房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）22心律失常之房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）1232房室傳導(dǎo)阻滯的定義

房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯。常見病因為器質(zhì)性心臟病，各種心肌炎，洋地黃、奎尼丁等藥物影響；也可見健康運動員和重體力勞動者以及壓迫眼球和頸動脈竇、胸腔和頸部腫瘤刺激迷走神經(jīng)等。24房室傳導(dǎo)阻滯的定義房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)房室傳導(dǎo)阻滯的分類①按阻滯部位常分為房室束分支以上與房室束分支以下阻滯兩類，其病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律和治療各不相同。②按病程分為急性和慢性房室傳導(dǎo)阻滯；慢性還可分為間斷發(fā)作與持續(xù)發(fā)作型。③按病因分為先天性與后天性房室傳導(dǎo)阻滯；或按阻滯程度分為不全性與完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

25房室傳導(dǎo)阻滯的分類①按阻滯部位常分為房房室傳導(dǎo)阻滯的分類④從臨床角度看，按阻滯部位和阻滯程度分類不但有利于估計阻滯的病因、病變范圍和發(fā)展規(guī)律，還能指導(dǎo)治療，因而比較切合臨床實際。房室傳導(dǎo)比就是房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)的比值。房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度和二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。26房室傳導(dǎo)阻滯的分類④從臨床角度看，按阻滯部疾病病因注意引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因，有無器質(zhì)性心臟病，是否長期或大量服用抗心律失常藥物，有無心臟手術(shù)、炎癥、電解質(zhì)和酸堿失衡等原因，有無迷走神經(jīng)張力過強、頸動脈竇綜合征等。

27疾病病因注意引起房室傳導(dǎo)阻滯的病因，有無器質(zhì)性心臟疾病病因①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。28疾病病因①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒癥狀體征病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。體檢注意心搏脫漏、心率緩慢程度及其變化等。

一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。

29癥狀體征病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。癥狀體征

完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者，心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。30癥狀體征完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是診斷檢查心電圖檢查，可確定診斷，并應(yīng)區(qū)分為不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室傳導(dǎo)阻滯。31診斷檢查心電圖檢查，可確定診斷，并應(yīng)區(qū)分為不完Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期＞0.20秒；②每個P波后，均有QRS波群。32Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期＞0.20秒；11Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。33Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動不能傳至心室Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏；②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個P－P間期之和為短。34Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期固定，可正常或延長；②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。

35Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期固定，可正?；蜓娱L；14

第Ⅰ度和第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在房室結(jié)，其QRS波群不增寬；第Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。36第Ⅰ度和第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P波與QRS波群相互無關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

37Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P波與QRS波群相互無關(guān)；16治療方案1.積極治療可以去除的病因。

2.維持一定水平的心室率，保持較理想的心排出量。

3.上述治療無法防止阿-斯綜合征發(fā)作時，應(yīng)考慮安裝臨時或永久性人工心臟起搏器。

4.停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。

38治療方案1.積極治療可以去除的病因。17治療方案5.阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心源性暈厥者，宜安置人工心臟起搏器。

6.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性暈厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。39治療方案5.阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：常用異丙腎上腺素每4小時舌下含5～10mg，或麻黃堿口服，0．03g，3～4次/d。預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0．5mg％異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60～70次／min；過量不僅可明顯增快房率而使房室阻滯加重，而且還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律。（2）阿托品：每4小時口服0．3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力過高所致的阻滯，必要時肌肉或靜脈注射，每