抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估課件

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估2022/10/27抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估2022/10/22抑郁障礙的診斷和1概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷癥狀評(píng)估課件內(nèi)容抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估概述課件內(nèi)容抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估2概述抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估概述抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估3心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平（思維和行為）的改變，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解定義抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估心境或情感顯著而持久的改變定義抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估4大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%診治現(xiàn)狀抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估大約三分之一者從未診治診治現(xiàn)狀抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估5認(rèn)識(shí)抑郁發(fā)作抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估認(rèn)識(shí)抑郁發(fā)作抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估6多因素疊加遺傳素質(zhì)生物因素社會(huì)心理因素病因和發(fā)病機(jī)理抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估多因素疊加病因和發(fā)病機(jī)理抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估7遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變CRH系統(tǒng)功能過高5-HT和NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用病因和發(fā)病機(jī)理抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估遺傳易感性早期負(fù)性易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)Fro8抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)抑郁癥、應(yīng)激可以抑制神經(jīng)生長(zhǎng)因子和代償性的神經(jīng)生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.抑郁癥是一種軀體疾病？抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性疾病1.KendlerK9KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評(píng)定量表(PSR)評(píng)分1或2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission)N=431痊愈率隨發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)而降低抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估KellerMB,etal.ArchGenPsy10*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長(zhǎng)期隨訪抑郁癥痊愈后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(%)*首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次發(fā)作2,3 0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%復(fù)發(fā)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。長(zhǎng)期隨訪11KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑郁癥發(fā)作次數(shù)10風(fēng)險(xiǎn)(讓步比)01234567-8024689-11僅女性被試者N=2,395近期生活應(yīng)激導(dǎo)致抑郁的可能性每月的抑郁發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)(OR)抑郁癥的進(jìn)展:連續(xù)發(fā)作的不良效應(yīng)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估KendlerKS,etal.AmJPsychi12BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁癥的海馬萎縮正常抑郁癥抑郁癥會(huì)導(dǎo)致腦萎縮！抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估BremnerJD,etal.AmJPsychi13ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.門診女性復(fù)發(fā)性抑郁患者抑郁癥的未治天數(shù)總海馬體積(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000* 海馬總體積和抑郁癥未治療的時(shí)間呈顯著的負(fù)相關(guān)海馬體積與抑郁癥未治時(shí)間相關(guān)*抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估ShelineYI,etal.AmJPsychi14神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）與新神經(jīng)元的產(chǎn)生及其生長(zhǎng)和發(fā)育有關(guān)海馬對(duì)情緒和記憶有重要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時(shí)BDNF下調(diào)，而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調(diào)節(jié)BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

應(yīng)激和神經(jīng)生成抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年Du15CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.邊緣系統(tǒng)前額葉皮質(zhì)藍(lán)斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海馬下行5-HT通路下行NE通路人腦中的5-HT和NE通路抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估CooperJR,etal.TheBiochemi16正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變精神藥理學(xué)機(jī)理由于缺乏NT，受體進(jìn)行調(diào)整抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)精神藥理學(xué)17臨床特征抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估臨床特征抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估18外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥狀抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義；喪失興趣——失去樂趣、對(duì)任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無力、無精打采、力不從心；自我評(píng)價(jià)低——無用感、無望感、無助感、無價(jià)值感；意志活動(dòng)減退——生活被動(dòng)、疏懶、回避社交、行為緩慢。

抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)抑19抑郁心境：情緒低落愉快感缺失興趣索然焦慮臨床表現(xiàn)思維遲鈍：話少、聲音低應(yīng)答緩慢自責(zé)自罪、消極意念抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁心境：臨床表現(xiàn)思維遲鈍：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估20動(dòng)作、行為：明顯減少反應(yīng)遲鈍回避社交抑郁性木僵臨床表現(xiàn)生物學(xué)癥狀：睡眠困難、如：早醒食欲減退體重下降性欲下降晝重夜輕抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估動(dòng)作、行為：臨床表現(xiàn)生物學(xué)癥狀：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估21涉及許多方面，常見有睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢(mèng)、個(gè)別睡眠增多消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘性功能障礙：性欲減退，性感缺乏、陽(yáng)萎心血管方面：心悸、胸悶內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂其他癥狀——自責(zé)自罪、疑病及貧窮妄想等臨床表現(xiàn)——軀體或生物學(xué)癥狀抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估涉及許多方面，常見有臨床表現(xiàn)——軀體或生物學(xué)癥狀抑郁障礙的診22抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估23其他癥狀：強(qiáng)迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估其他癥狀：臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估24自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估自殺觀念和行為臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估25

抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/沒有精力/倦怠73%睡眠減少/早醒/中斷63%時(shí)?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁/沮喪/心境低落26軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%27起?。壕徛l(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估起?。壕徛l(fā)?。ㄇ铩⒍径喟l(fā)）病程特征（1）抑郁障礙的診斷和28

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)29抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣30顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：31顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑32抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估33主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要34可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時(shí)，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會(huì)掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估可伴有軀體癥狀臨床特征難點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估35典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動(dòng)性和潛在的發(fā)作-緩解特點(diǎn)

臨床病程難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢36Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估Kelleretal.Psychopharmacol37F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動(dòng)減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）抑郁障礙的診斷和38F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）抑郁障礙的診斷和39F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，但患者仍保留部分社會(huì)功能ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抑郁障礙的診斷和40F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）抑郁障礙的診斷和41F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴(yán)重的病例，自殺是常見的危險(xiǎn)常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）抑郁障礙的診斷和42F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對(duì)災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性聲音嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）抑郁障礙的診斷和43F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標(biāo)準(zhǔn)的心境高漲和活動(dòng)過度的獨(dú)立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全I(xiàn)CD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）抑郁障礙的44F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時(shí)占據(jù)個(gè)體一生中的大部分時(shí)間，因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復(fù)單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）抑郁障礙45抑郁發(fā)作評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估46HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本HAMD的大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分（從0到4），少數(shù)項(xiàng)目采用0-2分的3級(jí)評(píng)分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴(yán)重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD47MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個(gè)項(xiàng)目，取0～6的7級(jí)記分法主要用于評(píng)定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學(xué)研究均采用這一量表除其中第一項(xiàng)為觀察項(xiàng)外，其余均為自我報(bào)告評(píng)定這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的?？乒ぷ髡呷卧u(píng)定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估MADRS量表為Montgomery和?sberg（19748抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估49識(shí)別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動(dòng)抑制識(shí)別動(dòng)力缺乏相關(guān)癥狀疲勞感/無精力，無動(dòng)力1/3抑郁癥患者以動(dòng)力缺乏為主導(dǎo)癥狀2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識(shí)別（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估識(shí)別抑郁癥的核心癥狀如何識(shí)別（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估50常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識(shí)別（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估常見的誤診/漏診情況如何識(shí)別（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估51器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體征，輔助檢查指標(biāo)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長(zhǎng)波動(dòng)既往心境障礙的發(fā)作史鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估52精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調(diào)性病程：發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等因素鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估精神分裂癥鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估53創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘的闖入性回憶鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估54其他癥狀：強(qiáng)迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估其他癥狀：臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估55自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估自殺觀念和行為臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估56

抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/沒有精力/倦怠73%睡眠減少/早醒/中斷63%時(shí)?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁/沮喪/心境低落57軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%58起?。壕徛l(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估起?。壕徛l(fā)?。ㄇ铩⒍径喟l(fā)）病程特征（1）抑郁障礙的診斷和59

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)60抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣61顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：62顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑63抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估64主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要65可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時(shí)，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會(huì)掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估可伴有軀體癥狀臨床特征難點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估66典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動(dòng)性和潛在的發(fā)作-緩解特點(diǎn)

臨床病程難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢67Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估Kelleretal.Psychopharmacol68F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動(dòng)減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）抑郁障礙的診斷和69F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）抑郁障礙的診斷和70F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，但患者仍保留部分社會(huì)功能ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抑郁障礙的診斷和71F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）抑郁障礙的診斷和72F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴(yán)重的病例，自殺是常見的危險(xiǎn)常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）抑郁障礙的診斷和73F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對(duì)災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性聲音嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）抑郁障礙的診斷和74F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標(biāo)準(zhǔn)的心境高漲和活動(dòng)過度的獨(dú)立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全I(xiàn)CD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）抑郁障礙的75F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時(shí)占據(jù)個(gè)體一生中的大部分時(shí)間，因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復(fù)單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）抑郁障礙76抑郁發(fā)作評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估77HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本HAMD的大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分（從0到4），少數(shù)項(xiàng)目采用0-2分的3級(jí)評(píng)分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴(yán)重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD78MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個(gè)項(xiàng)目，取0～6的7級(jí)記分法主要用于評(píng)定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學(xué)研究均采用這一量表除其中第一項(xiàng)為觀察項(xiàng)外，其余均為自我報(bào)告評(píng)定這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的?？乒ぷ髡呷卧u(píng)定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估MADRS量表為Montgomery和?sberg（19779抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估80識(shí)別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動(dòng)抑制識(shí)別動(dòng)力缺乏相關(guān)癥狀疲勞感/無精力，無動(dòng)力1/3抑郁癥患者以動(dòng)力缺乏為主導(dǎo)癥狀2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識(shí)別（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估識(shí)別抑郁癥的核心癥狀如何識(shí)別（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估81常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識(shí)別（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估常見的誤診/漏診情況如何識(shí)別（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估82器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體征，輔助檢查指標(biāo)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長(zhǎng)波動(dòng)既往心境障礙的發(fā)作史鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估83精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調(diào)性病程：發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等因素鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估精神分裂癥鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估84創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘的闖入性回憶鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估85演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/10/27抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew86抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估2022/10/27抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估2022/10/22抑郁障礙的診斷和87概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷癥狀評(píng)估課件內(nèi)容抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估概述課件內(nèi)容抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估88概述抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估概述抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估89心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平（思維和行為）的改變，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解定義抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估心境或情感顯著而持久的改變定義抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估90大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%診治現(xiàn)狀抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估大約三分之一者從未診治診治現(xiàn)狀抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估91認(rèn)識(shí)抑郁發(fā)作抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估認(rèn)識(shí)抑郁發(fā)作抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估92多因素疊加遺傳素質(zhì)生物因素社會(huì)心理因素病因和發(fā)病機(jī)理抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估多因素疊加病因和發(fā)病機(jī)理抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估93遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變CRH系統(tǒng)功能過高5-HT和NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用病因和發(fā)病機(jī)理抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估遺傳易感性早期負(fù)性易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)Fro94抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)抑郁癥、應(yīng)激可以抑制神經(jīng)生長(zhǎng)因子和代償性的神經(jīng)生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.抑郁癥是一種軀體疾?。恳钟粽系K的診斷和臨床評(píng)估抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性疾病1.KendlerK95KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評(píng)定量表(PSR)評(píng)分1或2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission)N=431痊愈率隨發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng)而降低抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估KellerMB,etal.ArchGenPsy96*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長(zhǎng)期隨訪抑郁癥痊愈后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(%)*首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次發(fā)作2,3 0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%復(fù)發(fā)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。長(zhǎng)期隨訪97KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑郁癥發(fā)作次數(shù)10風(fēng)險(xiǎn)(讓步比)01234567-8024689-11僅女性被試者N=2,395近期生活應(yīng)激導(dǎo)致抑郁的可能性每月的抑郁發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)(OR)抑郁癥的進(jìn)展:連續(xù)發(fā)作的不良效應(yīng)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估KendlerKS,etal.AmJPsychi98BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁癥的海馬萎縮正常抑郁癥抑郁癥會(huì)導(dǎo)致腦萎縮！抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估BremnerJD,etal.AmJPsychi99ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.門診女性復(fù)發(fā)性抑郁患者抑郁癥的未治天數(shù)總海馬體積(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000* 海馬總體積和抑郁癥未治療的時(shí)間呈顯著的負(fù)相關(guān)海馬體積與抑郁癥未治時(shí)間相關(guān)*抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估ShelineYI,etal.AmJPsychi100神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）與新神經(jīng)元的產(chǎn)生及其生長(zhǎng)和發(fā)育有關(guān)海馬對(duì)情緒和記憶有重要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時(shí)BDNF下調(diào)，而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調(diào)節(jié)BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

應(yīng)激和神經(jīng)生成抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年Du101CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.邊緣系統(tǒng)前額葉皮質(zhì)藍(lán)斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海馬下行5-HT通路下行NE通路人腦中的5-HT和NE通路抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估CooperJR,etal.TheBiochemi102正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變精神藥理學(xué)機(jī)理由于缺乏NT，受體進(jìn)行調(diào)整抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)精神藥理學(xué)103臨床特征抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估臨床特征抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估104外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥狀抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義；喪失興趣——失去樂趣、對(duì)任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無力、無精打采、力不從心；自我評(píng)價(jià)低——無用感、無望感、無助感、無價(jià)值感；意志活動(dòng)減退——生活被動(dòng)、疏懶、回避社交、行為緩慢。

抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)抑105抑郁心境：情緒低落愉快感缺失興趣索然焦慮臨床表現(xiàn)思維遲鈍：話少、聲音低應(yīng)答緩慢自責(zé)自罪、消極意念抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁心境：臨床表現(xiàn)思維遲鈍：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估106動(dòng)作、行為：明顯減少反應(yīng)遲鈍回避社交抑郁性木僵臨床表現(xiàn)生物學(xué)癥狀：睡眠困難、如：早醒食欲減退體重下降性欲下降晝重夜輕抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估動(dòng)作、行為：臨床表現(xiàn)生物學(xué)癥狀：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估107涉及許多方面，常見有睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢(mèng)、個(gè)別睡眠增多消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘性功能障礙：性欲減退，性感缺乏、陽(yáng)萎心血管方面：心悸、胸悶內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂其他癥狀——自責(zé)自罪、疑病及貧窮妄想等臨床表現(xiàn)——軀體或生物學(xué)癥狀抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估涉及許多方面，常見有臨床表現(xiàn)——軀體或生物學(xué)癥狀抑郁障礙的診108抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估109其他癥狀：強(qiáng)迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估其他癥狀：臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估110自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估自殺觀念和行為臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估111

抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/沒有精力/倦怠73%睡眠減少/早醒/中斷63%時(shí)?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁/沮喪/心境低落112軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%113起病：緩慢發(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估起?。壕徛l(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）病程特征（1）抑郁障礙的診斷和114

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)115抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣116顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：117顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑118抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估119主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要120可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時(shí)，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會(huì)掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估可伴有軀體癥狀臨床特征難點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估121典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動(dòng)性和潛在的發(fā)作-緩解特點(diǎn)

臨床病程難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢122Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估Kelleretal.Psychopharmacol123F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動(dòng)減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）抑郁障礙的診斷和124F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）抑郁障礙的診斷和125F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，但患者仍保留部分社會(huì)功能ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抑郁障礙的診斷和126F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）抑郁障礙的診斷和127F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴(yán)重的病例，自殺是常見的危險(xiǎn)常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）抑郁障礙的診斷和128F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對(duì)災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性聲音嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（6）抑郁障礙的診斷和129F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標(biāo)準(zhǔn)的心境高漲和活動(dòng)過度的獨(dú)立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全I(xiàn)CD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F33復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）抑郁障礙的130F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時(shí)占據(jù)個(gè)體一生中的大部分時(shí)間，因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復(fù)單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)（8）抑郁障礙131抑郁發(fā)作評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作評(píng)估抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估132HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本HAMD的大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分（從0到4），少數(shù)項(xiàng)目采用0-2分的3級(jí)評(píng)分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴(yán)重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD133MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個(gè)項(xiàng)目，取0～6的7級(jí)記分法主要用于評(píng)定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學(xué)研究均采用這一量表除其中第一項(xiàng)為觀察項(xiàng)外，其余均為自我報(bào)告評(píng)定這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的?？乒ぷ髡呷卧u(píng)定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估MADRS量表為Montgomery和?sberg（197134抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估135識(shí)別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動(dòng)抑制識(shí)別動(dòng)力缺乏相關(guān)癥狀疲勞感/無精力，無動(dòng)力1/3抑郁癥患者以動(dòng)力缺乏為主導(dǎo)癥狀2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識(shí)別（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估識(shí)別抑郁癥的核心癥狀如何識(shí)別（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估136常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識(shí)別（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估常見的誤診/漏診情況如何識(shí)別（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估137器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體征，輔助檢查指標(biāo)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長(zhǎng)波動(dòng)既往心境障礙的發(fā)作史鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估138精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調(diào)性病程：發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等因素鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估精神分裂癥鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估139創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘的闖入性回憶鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估140其他癥狀：強(qiáng)迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估其他癥狀：臨床表現(xiàn)認(rèn)知癥狀：抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估141自殺觀念和行為可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估自殺觀念和行為臨床注意點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估142

抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/沒有精力/倦怠73%睡眠減少/早醒/中斷63%時(shí)常哭泣/想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁/沮喪/心境低落143軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%144起?。壕徛l(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估起病：緩慢發(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）病程特征（1）抑郁障礙的診斷和145

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)病程特征（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)146抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉(zhuǎn)歸（1）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸1年抑郁40%：恢復(fù)20%：心境惡劣147顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復(fù)發(fā)自然轉(zhuǎn)歸（2）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：148顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉(zhuǎn)歸（3）抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑149抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估抑郁發(fā)作診斷抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估150主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)分析診斷要點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要151可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時(shí)，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會(huì)掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估可伴有軀體癥狀臨床特征難點(diǎn)抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估152典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應(yīng)注意在慢性病程中的波動(dòng)性和潛在的發(fā)作-緩解特點(diǎn)

臨床病程難點(diǎn)

抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢153Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型抑郁障礙的診斷和臨床評(píng)估Kelleretal.Psychopharmacol154F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重