患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估小組介紹第二小組演講人：張瓊小組成員：姜岳男、王冬燕、何忠紅、陳慧敏

杜麗玲、陳偉、張瓊小組介紹目錄一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義2、原則3、篩查工具4、操作的質(zhì)量控制5、評分方法及判斷6、具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則7、營養(yǎng)篩查表、常規(guī)篩查表8、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值目錄

9、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解10、營養(yǎng)評價(jià)臨床應(yīng)用的思考二、營養(yǎng)狀態(tài)評估1、概念2、營養(yǎng)不良及其分類3、人體組成及營養(yǎng)狀態(tài)評定方法（1）人體組成研究（2）人體測量（3）生化及實(shí)驗(yàn)室檢查（4）臨床檢查

一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutri-tionalriskscreening,NRS)是指由臨床醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師等實(shí)施的快速、簡便方法，以決定是否需要制定和實(shí)施營養(yǎng)支持計(jì)劃。一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義2、原則（1）已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。（2）如果不存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）和（或）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費(fèi)用。（3）有必要對每一位入院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應(yīng)措施，如制定腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃。（4）現(xiàn)階段推薦每一個(gè)入院患者都接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。承擔(dān)此項(xiàng)工作的人員應(yīng)當(dāng)是病區(qū)護(hù)士或主管醫(yī)師。2、原則3、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（1）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是在2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)以Kondrup為首的專家組在128個(gè)隨機(jī)對照臨床研究(randomizedcontrolledclinicaltrials，RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展了一個(gè)有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。包括四個(gè)方面的評估內(nèi)容，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。3、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋病人的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。這是其他方法所缺乏的。有研究顯示，應(yīng)用NRS2002能發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，給予營養(yǎng)支持后，臨床預(yù)后優(yōu)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，改善臨床結(jié)局，如縮短病人住院時(shí)間等。而且NRS2002簡便、易行，能進(jìn)行醫(yī)患溝通，通過問診的簡便測量，即可在3min內(nèi)迅速完成。因無創(chuàng)、無醫(yī)療耗費(fèi)，故病人易于接受。從2005年初開始，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會全國協(xié)作組開展了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的具體工作。除體質(zhì)指數(shù)采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)18.5外，其余均與歐洲的方法一致。2005－2006年對全國13個(gè)城市19家三級甲等醫(yī)院的15098例住院患者進(jìn)行了應(yīng)用，得到了實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。目前該工具是可以用于我國的比較好的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。NRS2002突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性（2）主觀全面評定（SGA)1987年發(fā)表，名為“評定”，實(shí)則為篩查工具。（3）微型營養(yǎng)評定（MNA)1994年發(fā)表。（4）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST)2000年發(fā)表4、操作質(zhì)量控制1）患者知情同意參加。需要說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義，無額外費(fèi)用、無創(chuàng)傷，僅測身高、體重和詢問少量問題。2）入院日期、姓名、性別、年齡（具體到歲）、病房、病床、病歷號、聯(lián)系電話均按照入院記錄的內(nèi)容填全。3）入院診斷：按照24h入院病歷描述的診斷填寫。如果與羅列疾病相同就在相應(yīng)欄目打勾；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評分。疾病營養(yǎng)需要量程度分類是按照隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)果。（2）主觀全面評定（SGA)1987年發(fā)表，名為“評4）注意在早晨免鞋后測定身高，實(shí)際體重應(yīng)盡可能空腹、著病房衣服、免鞋測量。測量值身高精確到0.5cm，體重精確到0.5kg，計(jì)算出BMI（到小數(shù)點(diǎn)后1位）。5）近期（1~3個(gè)月）體重是否下降。先詢問患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過5%，問清是在3個(gè)月內(nèi)還是2個(gè)月內(nèi)或者還是1個(gè)月內(nèi)。6）1周內(nèi)進(jìn)食量是否減少。詢問近1周內(nèi)進(jìn)食量的變化，是減少了1/4、1/2還是3/4以上。7）在營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中，各項(xiàng)評分取最高分作為該項(xiàng)評分?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件5、評分方法及判斷1）NRS2002總評分計(jì)算方法為3項(xiàng)評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）2）結(jié)果判斷：總分值>3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可制定一般性營養(yǎng)支持。總分值<3分，每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*NRS2002對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義——3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定義——2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定義——1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。（注：3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)）患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*NRS2002對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)；（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；（3）3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）總評分≥3分：如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時(shí)按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件6、具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，就可以制定營養(yǎng)支持方案，一般由臨床醫(yī)師與營養(yǎng)醫(yī)師共同制定。如果患者由于代謝異?；蚣膊〉奶厥鉅顩r，使腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃難以制定時(shí)，應(yīng)做詳細(xì)的評價(jià)，如病史深化、臟器功能、血液生化、人體組成等，但目前國內(nèi)應(yīng)用不多，暫不在本規(guī)范內(nèi)詳述?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件7、營養(yǎng)篩查表初步篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：初步篩查表1、BMI是否小于18.5（注：18.5采用中國BMI標(biāo)準(zhǔn)）？是否2、在最近的三個(gè)月內(nèi)患者體重是否下降？是否3、在最近的一個(gè)星期內(nèi)患者飲食量是否減少？是否4、患者是否病情嚴(yán)重？是否7、營養(yǎng)篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：初步篩查表1、常規(guī)篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：常規(guī)篩查表營養(yǎng)狀態(tài)受損疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需要量增加）無0分營養(yǎng)狀態(tài)正常無0分營養(yǎng)需要量正常

輕度三個(gè)月體重下降＞5%或前一個(gè)星期輕度髖骨折，慢性疾病有并發(fā)癥者，肝硬化，COPD1分飲食攝入量減少到正常的50%~70%。1分血液透析，糖尿病，一般惡性腫瘤患者。

中度2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或BMI：18.5~20.5中度腹部大手術(shù)，腦卒中，重度腹炎，血液惡性2分+一般情況受損或者前一個(gè)星期飲食攝入2分瘤。量減少到正常的25%~60%。

重度1個(gè)月體重下降＞5%(3個(gè)月下降＞15%)或重度顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU3分BMI：＜18.5+一般情況受損或前一個(gè)星期3分患者。飲食攝入量減少到正常的0%~25%。

年齡：如果年齡≥70歲，在總分基礎(chǔ)上再加一分常規(guī)篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：常規(guī)篩查表續(xù)表：*總分≥3分：患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合臨床制定營養(yǎng)支持計(jì)劃*總分＜3分：一周后對患者再次進(jìn)行篩查。*如果患者將在一周內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)，則需要加上大手術(shù)的分值。*如達(dá)到3分，則需結(jié)合臨床制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，在手術(shù)后開始營養(yǎng)支持。續(xù)表：8、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值1)以評分是否達(dá)到或大于3分作為有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評定出的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營養(yǎng)支持后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。2)《NRS2002》在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。3)《NRS2002》被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的首選工具。4)對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。5)NRS2002的核心指標(biāo)來源于128個(gè)臨床進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)隨機(jī)對照研究的結(jié)論?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心問題：1)原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2)近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化。3)近1周飲食攝入量的變化。4)體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5)將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件9、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解1)對可能發(fā)生營養(yǎng)不良并影響疾病轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行量度；2)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)度大者營養(yǎng)支持(治療)計(jì)劃應(yīng)屬于營養(yǎng)治療的適應(yīng)證；3)最初應(yīng)用于外科病人的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥可能性的評估；4)目前在其他學(xué)科進(jìn)行探討性應(yīng)用；5)不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；6)不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）7)營養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目的營養(yǎng)評價(jià)。9、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解10、營養(yǎng)評價(jià)臨床應(yīng)用的思考：1）病人(門診和住院)的營養(yǎng)問題應(yīng)是現(xiàn)代醫(yī)療的組成部分,診療的程序中的問、望、觸應(yīng)該包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容；2）利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良存在的可能程度以及對營養(yǎng)代謝臟器功能損傷的預(yù)測；3）應(yīng)用傳統(tǒng)的和適宜的其他評價(jià)方法確定營養(yǎng)不良的類型、程度；4）依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃。10、營養(yǎng)評價(jià)臨床應(yīng)用的思考：二、營養(yǎng)狀態(tài)評估1、概念：指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查及綜合營養(yǎng)評定方法等手段，對患者的營養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評估，以確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，用于制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)癥和可能的副作用，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。二、營養(yǎng)狀態(tài)評估1、概念：指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人2、營養(yǎng)不良及其分類*營養(yǎng)不良：1）營養(yǎng)過剩2）營養(yǎng)不足*熱量蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良（PEM)1)干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良病因：長期熱量攝入不足臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗生化檢查：白蛋白緩慢降低精神狀況：良好食欲：佳免疫力：正常2、營養(yǎng)不良及其分類2）低蛋白血癥型/急性內(nèi)臟蛋白消耗型病因：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況蛋白質(zhì)攝入不足臨床表現(xiàn)：無明顯消瘦生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫精神狀況：差食欲：差免疫力:受損，易造成感染患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件3）混合型營養(yǎng)不良病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的消耗加器官功能不全生化檢查：嚴(yán)重，異常精神狀況：差食欲：差免疫力：極易發(fā)生感染，病死率高3）混合型營養(yǎng)不良3、人體組成及營養(yǎng)狀況評定方法（1）人體組成研究（五水平模式）

原子水平：把人還原成若干元素，如：C、H、O、N、Ca等。

分子水平：包括構(gòu)成體重的主要分子成分。

細(xì)胞水平：它包括細(xì)胞、細(xì)胞外體液、細(xì)胞外固體。

組織系統(tǒng)水平：該水平由主要的組織和器官組成，公式為，體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官等。

總體水平：評定方法包括人體測量，如身高、體重、體型、皮褶厚度測定、臂圍、臂肌圍等。還包括主要的人體組成測定方法，如總體密度、容量和生物電阻抗的測定等。3、人體組成及營養(yǎng)狀況評定方法*原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成元素含量（g）元素含量（g）水45000氫（非液態(tài)）2000氧（非液態(tài)）2900碳16000氮1800鈣1100磷500鉀140鈉100氯95硫140鎂19硅18鐵4.2氟2.6鋅2.3銅0.07猛0.01碘0.01其他十七種元素＜0.33*原子水平元素*分子水平人體的分子水平的物質(zhì)構(gòu)成（65kg體重，健康男性）*分子水平*細(xì)胞水平總體=細(xì)胞+細(xì)胞外液體（ECF）+細(xì)胞外固體（ECS）細(xì)胞內(nèi)液體：細(xì)胞內(nèi)固體=4:1細(xì)胞群=脂肪+體細(xì)胞群（BMC）體細(xì)胞群=（總體鉀/150）×（1/0.80）=總體鉀×0.083患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*組織系統(tǒng)水平體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官脂肪組織（三部分組成）：80%脂肪、18%水和2%蛋白質(zhì)骨骼肌=肌肉組織+神經(jīng)+肌腱+間質(zhì)組織骨骼肌：是人體最大氨基酸儲藏庫測定組織和肌肉的方法：磁共振、CT患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件總體水平評價(jià)總體水平的指標(biāo)有：身高、體重、體態(tài)、皮褶厚度測定、臂圍、臂肌圍、其他各種圍的測定；總體密度、容量、生物電阻抗原子水平分子水平細(xì)胞水平組織系統(tǒng)整體水平總體碳（TBC）總體脂(TBF)脂肪細(xì)胞脂肪組織體重、臂圍、臂肌圍去脂組織（FFM）體細(xì)胞群（ECM）非脂肪組織皮褶厚度細(xì)胞外液體（ECF）細(xì)胞外固體（ECS）總體鈣（TBCa）骨性礦物質(zhì)細(xì)胞外固體（ECS）骨骼、骨骼肌體重、體態(tài)總體磷（TBP）總體氮（TBN）蛋白質(zhì)體細(xì)胞群（BCM）

肌肉體重、體態(tài)總體鉀（TBK）水、軟組織礦物質(zhì)內(nèi)臟臂圍、臂肌圍、皮褶厚度

總體鈉(TBNa)軟組織礦物質(zhì)細(xì)胞外液體（ECF）血液體重總體氯（TBCl）水間質(zhì)流體態(tài)總體水平原子水平分子水平（2）人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況北方理想體重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+50南方理想體重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+48理想體重（kg）=身高-105標(biāo)準(zhǔn)測定方法：晨起時(shí)，空腹，排大小便后，著內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一注：應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。（體重減少速度、血漿白蛋白）患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件體重的評定指標(biāo)=現(xiàn)實(shí)體重/理想體重×100%，評價(jià)結(jié)果為：結(jié)果體重狀況<80%消瘦80%~90%偏輕90%~110%正常110%~120%超重>120%肥胖結(jié)果體重改變體重改變（%）=[理想體重（kg）—實(shí)測體重（kg)]÷理想體重（kg）×100%時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失

一周1%~2%>2%一個(gè)月5%>5%三個(gè)月7.5%>7.5%六個(gè)月10%>10%體重改變時(shí)間*體質(zhì)指數(shù)（BMI）的評定標(biāo)準(zhǔn)等級等級

肥胖Ⅲ級>40肥胖Ⅱ級30~40肥胖Ⅰ級25~29.9正常值18.5≤BMI<25蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良Ⅰ級17.0~18.4蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良Ⅱ級16.0~16.9蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良Ⅲ級<16*體質(zhì)指數(shù)（BMI）的評定標(biāo)準(zhǔn)特殊情況：*水腫、腹水*腫瘤、器官肥大*利尿劑的使用*高鈉飲食*每日體重變化>0.5kg*個(gè)體差異患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件人體測量-皮褶厚度*機(jī)理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過皮下脂肪含量估算體脂總量，并間接反映熱能變化。*常有參數(shù)：1）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：正常參考值：男性8.3mm女性15.3mm小于90%為輕度虧損小于80%為中度虧損小于60%為重度虧損

人體測量-皮褶厚度2）肩胛下角正常值：男性10~40mm女性20~50mm消瘦：男性<10mm女性<20mm肥胖：男性>40mm女性>50mm3)髂嵴上部皮褶厚度總體脂（TBF）=0.91137A+0.1787B+0.18381C-3.60146

患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件人體測量—上臂圍上臂圍(AC)：被測者上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測量。測量誤差不得大于0.1cm。我國北方地區(qū)成人上臂圍正常參考值年齡年齡（歲）例數(shù)上臂圍(cm)變異系數(shù)男12~25190225.9±2.090.0826~45167627.1±2.510.0946~以上67426.4±3.050.12女18~25133024.5±2.080.0826~45107925.6±2.630.1046~以上64925.6±3.320.13人體測量—上臂圍年齡（3）生化及實(shí)驗(yàn)室檢查*內(nèi)容：1）營養(yǎng)成分的血液濃度的測定2）營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度的測定3）與應(yīng)用素吸收和代謝有關(guān)的各種酶的活性的測定4）頭發(fā)、指甲中哥營養(yǎng)素含量的測定等（3）生化及實(shí)驗(yàn)室檢查*內(nèi)容：*血漿蛋白測定：血漿蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。常用的指標(biāo)包括血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白等1）白蛋白（albumin）:肌酐合成,120~270mg/kg.day分布于血管內(nèi)、外總量：3~5g/kgw半衰期14~20天每日代謝6%~10%血清濃度與病死率相關(guān)*血漿蛋白測定：血漿蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。

影響白蛋白濃度的因素a、白蛋白合成速度b、白蛋白的容量及分布空間的大小c、分解代謝的速度d、是否存在大量白蛋白的丟失e、是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的改變

2）前白蛋白（prealbumln）：肝臟合成甲狀腺結(jié)合前白蛋白半衰期1.9天每日代謝33.1%~39.5%快速轉(zhuǎn)換蛋白影響前白蛋白的因素：升高：脫水、慢性腎功能衰竭降低：a）水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后b）嚴(yán)重感染c）肝臟疾病、透析d）甲狀腺疾病不適合做為嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)狀態(tài)的評估2）前白蛋白（prealbumln）：3）轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)：肝臟合成，半衰期8.8天與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性差僅做流行病學(xué)調(diào)查4)視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：肝臟合成半衰期10~12小時(shí)5）纖維結(jié)合蛋白（FN）:肝臟合成半衰期4~24小時(shí)饑餓及應(yīng)激時(shí)降低反映營養(yǎng)狀況較靈敏3）轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)：肝臟合成，半衰期8.知識鏈接——血清白蛋白的急劇下降a、由于血管通透性的增高，白蛋白從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡；b、某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；c、增加了白蛋白分解代謝率；d、由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。知識鏈接——血清白蛋白的急劇下降2、氮平衡與凈氮利用率1）食物蛋白質(zhì)的氮平均含量為16%2）正氮平衡（PNB）與負(fù)氮平衡（NNB）3）氮的攝入與測定方法：微量凱式法、化學(xué)熒光法4）氮的排出與測定方法a、尿氮，80%b、糞氮c、體表丟失氮d、非蛋白氮e、體液丟失氮5）氮平衡（NB）=攝入N-排出N患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件3、肌酐升高指數(shù)(CHI)1）肌酐的產(chǎn)生：肌肉生成，尿液排出2）CHI優(yōu)點(diǎn)：a、肌酐生成量較恒定b、運(yùn)動(dòng)及膳食對肌酐影響不大c、24h尿肌酐量與瘦體組織量一樣d、不受肝病及水腫的影響患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件3）CHI測定方法：3日尿肌酐平均值與同身高同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較4）＞90%：正常80%~90%：瘦體組織輕度缺乏60%~80%：中度缺乏＜60%：重度缺乏5）CHI局限性：a、收集困難b、受腎衰、肝功能不全、腫瘤、嚴(yán)重感染影響c、缺乏標(biāo)準(zhǔn)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件4、肌酐體重指數(shù)(CBWI)CBWI=實(shí)測24h尿肌酐量/理想體重24h尿肌酐量×100%理想體重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐體重系數(shù)（mg/kg）×理想體重5、肌酐身高比(CHR)CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR＞6.2mg/cm，女性CHR＞4.0mg/cm6、血漿氨基酸譜測定正常：EAA/NEAA＞2.2異常：EAA/NEAA＜1.84、肌酐體重指數(shù)(CBWI)7、免疫功能測定1）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：缺乏特異性及敏感性，現(xiàn)基本不用2）皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）a、與營養(yǎng)不良相關(guān)b、測定方法：上臂皮內(nèi)注射0.1ml抗原常用抗原：SK-SD\mumps\PHA\OTC、與膿毒癥發(fā)病率靈敏度好，評估營養(yǎng)不良特異性差8、維生素及微量元素的生化檢查?7、免疫功能測定?臨床檢查?1）病史采集a、膳食史（包括有無厭食、食物禁忌、吸收不良、消化障礙及熱量與營養(yǎng)素?cái)z入量等）b、已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子（包括傳染病、內(nèi)分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及腎功能衰竭）c、藥物及治療史（代謝藥物、類固醇、免疫抑制劑、放療與化療、利尿劑、瀉藥等)d、對食物過敏及不耐受性等?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件2）查體a、惡病質(zhì)b、肌肉萎縮c、毛發(fā)脫落d、肝水腫e、水腫或腹水f、皮膚改變g、維生素缺乏體征h、必需氨基酸缺乏體征i、常量及微量元素缺乏體征WHO專家委員會建議特別注意下列13個(gè)方面（見下表）患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)—熱量、必需脂肪酸、鋅鼻部皮脂溢煙酸、核黃素、維生素B6眼干眼病、夜盲癥、Bitor's斑瞼角炎維生素A；維生素B2、B6舌舌炎、舌裂、舌水腫、核黃素、維生素B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒；牙齦出血、腫大氟、維生素C口腔味覺減退、改變；口角炎；干裂鋅、核黃素、煙酸甲狀腺腫大碘指甲舟指甲、指甲變薄鐵皮膚干燥、粗糙、過度角化、瘀斑維生素A、必需脂肪酸、維生素C、K傷口不愈合、陰囊及外陰濕疹鋅、蛋白質(zhì)、維生素C、維生素B2、癩皮病皮疹煙酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺異?；騿适?、運(yùn)動(dòng)無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)—熱量心血管腳氣病心臟體征、克山病體征維生素B12、硒生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小、性腺功能減退或發(fā)育不良蛋白質(zhì)—熱量、鋅營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位主觀營養(yǎng)評定（SGA）SGA的主要內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良主觀營養(yǎng)評定（SGA）指標(biāo)腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）對接受腹部手術(shù)的器官按危險(xiǎn)及嚴(yán)重性分級，取乘積的和＞25表示術(shù)后并發(fā)癥增高。危險(xiǎn)因素（a）器官損傷分級（b）損傷嚴(yán)重性1膀胱、小血管、骨骼1最輕2腸、胃、子宮2輕度3脾、腎、肝外膽管3中度4肝、大腸、大血管4重度5十二指腸、胰5最重各臟器評分（c）=a×bATI=a1×b1＋a2×b2＋a3×b3......＋an×bn腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）危險(xiǎn)因素（a）器官損傷分級（b）損傷嚴(yán)微型營養(yǎng)評定1）人體測量：身高、體重、體重喪失2）整體評定：生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素?cái)z入量、攝食障礙4）主觀評定：對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測MNA≥24：營養(yǎng)狀況良好23.5≥MNA≥17：存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)MNA＜17：營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件ThankyouThankyou營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估小組介紹第二小組演講人：張瓊小組成員：姜岳男、王冬燕、何忠紅、陳慧敏

杜麗玲、陳偉、張瓊小組介紹目錄一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義2、原則3、篩查工具4、操作的質(zhì)量控制5、評分方法及判斷6、具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則7、營養(yǎng)篩查表、常規(guī)篩查表8、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值目錄

9、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解10、營養(yǎng)評價(jià)臨床應(yīng)用的思考二、營養(yǎng)狀態(tài)評估1、概念2、營養(yǎng)不良及其分類3、人體組成及營養(yǎng)狀態(tài)評定方法（1）人體組成研究（2）人體測量（3）生化及實(shí)驗(yàn)室檢查（4）臨床檢查

一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutri-tionalriskscreening,NRS)是指由臨床醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師等實(shí)施的快速、簡便方法，以決定是否需要制定和實(shí)施營養(yǎng)支持計(jì)劃。一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義2、原則（1）已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。（2）如果不存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）和（或）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費(fèi)用。（3）有必要對每一位入院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應(yīng)措施，如制定腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃。（4）現(xiàn)階段推薦每一個(gè)入院患者都接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。承擔(dān)此項(xiàng)工作的人員應(yīng)當(dāng)是病區(qū)護(hù)士或主管醫(yī)師。2、原則3、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（1）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是在2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)以Kondrup為首的專家組在128個(gè)隨機(jī)對照臨床研究(randomizedcontrolledclinicaltrials，RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展了一個(gè)有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。包括四個(gè)方面的評估內(nèi)容，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。3、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋病人的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。這是其他方法所缺乏的。有研究顯示，應(yīng)用NRS2002能發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，給予營養(yǎng)支持后，臨床預(yù)后優(yōu)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，改善臨床結(jié)局，如縮短病人住院時(shí)間等。而且NRS2002簡便、易行，能進(jìn)行醫(yī)患溝通，通過問診的簡便測量，即可在3min內(nèi)迅速完成。因無創(chuàng)、無醫(yī)療耗費(fèi)，故病人易于接受。從2005年初開始，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會全國協(xié)作組開展了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的具體工作。除體質(zhì)指數(shù)采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)18.5外，其余均與歐洲的方法一致。2005－2006年對全國13個(gè)城市19家三級甲等醫(yī)院的15098例住院患者進(jìn)行了應(yīng)用，得到了實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。目前該工具是可以用于我國的比較好的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。NRS2002突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性（2）主觀全面評定（SGA)1987年發(fā)表，名為“評定”，實(shí)則為篩查工具。（3）微型營養(yǎng)評定（MNA)1994年發(fā)表。（4）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST)2000年發(fā)表4、操作質(zhì)量控制1）患者知情同意參加。需要說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義，無額外費(fèi)用、無創(chuàng)傷，僅測身高、體重和詢問少量問題。2）入院日期、姓名、性別、年齡（具體到歲）、病房、病床、病歷號、聯(lián)系電話均按照入院記錄的內(nèi)容填全。3）入院診斷：按照24h入院病歷描述的診斷填寫。如果與羅列疾病相同就在相應(yīng)欄目打勾；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評分。疾病營養(yǎng)需要量程度分類是按照隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)果。（2）主觀全面評定（SGA)1987年發(fā)表，名為“評4）注意在早晨免鞋后測定身高，實(shí)際體重應(yīng)盡可能空腹、著病房衣服、免鞋測量。測量值身高精確到0.5cm，體重精確到0.5kg，計(jì)算出BMI（到小數(shù)點(diǎn)后1位）。5）近期（1~3個(gè)月）體重是否下降。先詢問患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過5%，問清是在3個(gè)月內(nèi)還是2個(gè)月內(nèi)或者還是1個(gè)月內(nèi)。6）1周內(nèi)進(jìn)食量是否減少。詢問近1周內(nèi)進(jìn)食量的變化，是減少了1/4、1/2還是3/4以上。7）在營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中，各項(xiàng)評分取最高分作為該項(xiàng)評分。患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件5、評分方法及判斷1）NRS2002總評分計(jì)算方法為3項(xiàng)評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）2）結(jié)果判斷：總分值>3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可制定一般性營養(yǎng)支持?？偡种?lt;3分，每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*NRS2002對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義——3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定義——2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定義——1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。（注：3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)）患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*NRS2002對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)；（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；（3）3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件*評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）總評分≥3分：如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時(shí)按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件6、具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，就可以制定營養(yǎng)支持方案，一般由臨床醫(yī)師與營養(yǎng)醫(yī)師共同制定。如果患者由于代謝異?；蚣膊〉奶厥鉅顩r，使腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃難以制定時(shí)，應(yīng)做詳細(xì)的評價(jià)，如病史深化、臟器功能、血液生化、人體組成等，但目前國內(nèi)應(yīng)用不多，暫不在本規(guī)范內(nèi)詳述。患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件7、營養(yǎng)篩查表初步篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：初步篩查表1、BMI是否小于18.5（注：18.5采用中國BMI標(biāo)準(zhǔn)）？是否2、在最近的三個(gè)月內(nèi)患者體重是否下降？是否3、在最近的一個(gè)星期內(nèi)患者飲食量是否減少？是否4、患者是否病情嚴(yán)重？是否7、營養(yǎng)篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：初步篩查表1、常規(guī)篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：常規(guī)篩查表營養(yǎng)狀態(tài)受損疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需要量增加）無0分營養(yǎng)狀態(tài)正常無0分營養(yǎng)需要量正常

輕度三個(gè)月體重下降＞5%或前一個(gè)星期輕度髖骨折，慢性疾病有并發(fā)癥者，肝硬化，COPD1分飲食攝入量減少到正常的50%~70%。1分血液透析，糖尿病，一般惡性腫瘤患者。

中度2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或BMI：18.5~20.5中度腹部大手術(shù)，腦卒中，重度腹炎，血液惡性2分+一般情況受損或者前一個(gè)星期飲食攝入2分瘤。量減少到正常的25%~60%。

重度1個(gè)月體重下降＞5%(3個(gè)月下降＞15%)或重度顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU3分BMI：＜18.5+一般情況受損或前一個(gè)星期3分患者。飲食攝入量減少到正常的0%~25%。

年齡：如果年齡≥70歲，在總分基礎(chǔ)上再加一分常規(guī)篩查表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：常規(guī)篩查表續(xù)表：*總分≥3分：患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合臨床制定營養(yǎng)支持計(jì)劃*總分＜3分：一周后對患者再次進(jìn)行篩查。*如果患者將在一周內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)，則需要加上大手術(shù)的分值。*如達(dá)到3分，則需結(jié)合臨床制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，在手術(shù)后開始營養(yǎng)支持。續(xù)表：8、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值1)以評分是否達(dá)到或大于3分作為有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評定出的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營養(yǎng)支持后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。2)《NRS2002》在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。3)《NRS2002》被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的首選工具。4)對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。5)NRS2002的核心指標(biāo)來源于128個(gè)臨床進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)隨機(jī)對照研究的結(jié)論。患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心問題：1)原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2)近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化。3)近1周飲食攝入量的變化。4)體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5)將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件9、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解1)對可能發(fā)生營養(yǎng)不良并影響疾病轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行量度；2)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)度大者營養(yǎng)支持(治療)計(jì)劃應(yīng)屬于營養(yǎng)治療的適應(yīng)證；3)最初應(yīng)用于外科病人的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥可能性的評估；4)目前在其他學(xué)科進(jìn)行探討性應(yīng)用；5)不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；6)不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）7)營養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目的營養(yǎng)評價(jià)。9、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解10、營養(yǎng)評價(jià)臨床應(yīng)用的思考：1）病人(門診和住院)的營養(yǎng)問題應(yīng)是現(xiàn)代醫(yī)療的組成部分,診療的程序中的問、望、觸應(yīng)該包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容；2）利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良存在的可能程度以及對營養(yǎng)代謝臟器功能損傷的預(yù)測；3）應(yīng)用傳統(tǒng)的和適宜的其他評價(jià)方法確定營養(yǎng)不良的類型、程度；4）依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃。10、營養(yǎng)評價(jià)臨床應(yīng)用的思考：二、營養(yǎng)狀態(tài)評估1、概念：指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查及綜合營養(yǎng)評定方法等手段，對患者的營養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評估，以確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，用于制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)癥和可能的副作用，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。二、營養(yǎng)狀態(tài)評估1、概念：指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人2、營養(yǎng)不良及其分類*營養(yǎng)不良：1）營養(yǎng)過剩2）營養(yǎng)不足*熱量蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良（PEM)1)干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良病因：長期熱量攝入不足臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗生化檢查：白蛋白緩慢降低精神狀況：良好食欲：佳免疫力：正常2、營養(yǎng)不良及其分類2）低蛋白血癥型/急性內(nèi)臟蛋白消耗型病因：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況蛋白質(zhì)攝入不足臨床表現(xiàn)：無明顯消瘦生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫精神狀況：差食欲：差免疫力:受損，易造成感染患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評價(jià)-課件3）混合型營養(yǎng)不良病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的消耗加器官功能不全生化檢查：嚴(yán)重，異常精神狀況：差食欲：差免疫力：極易發(fā)生感染，病死率高3）混合型營養(yǎng)不良3、人體組成及營養(yǎng)狀況評定方法（1）人體組成研究（五水平模式）

原子水平：把人還原成若干元素，如：C、H、O、N、Ca等。

分子水平：包括構(gòu)成體重的主要分子成分。

細(xì)胞水平：它包括細(xì)胞、細(xì)胞外體液、細(xì)胞外固體。

組織系統(tǒng)水平：該水平由主要的組織和器官組成，公式為，體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官等。

總體水平：評定方法包括人體測量，如身高、體重、體型、皮褶厚度測定、臂圍、臂肌圍等。還包括主要的人體組成測定方法，如總體密度、容量和生物電阻抗的測定等。3、人體組成及營養(yǎng)狀況評定方法*原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成元素含量（g）元素含量（g）水45000氫（非液態(tài)）2000氧（非液態(tài)）2900碳16000氮1800鈣1100磷500鉀140鈉100氯95硫140鎂