臨床路徑實(shí)施方案

臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑實(shí)施方案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月臨床路徑實(shí)施方案版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：平頂山市第一人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。它主要是針對(duì)ICD碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

四、臨床路徑實(shí)施

（一）成立組織，明確職責(zé)

1.成立臨床路徑管理委員會(huì)

組

長(zhǎng)：馬金生

副組長(zhǎng)：李智偉

高克毅

王大峰

成

員：馬金生

李智偉

高克毅

王大峰

段新杰

王震宇

吳會(huì)戰(zhàn)

李慶民

劉海靜

何清芳

劉貴炎

馬建軍

寧雪光

張洪輝

高

菲

孫蘭香

趙

毅

楊雙合

唐志軍

孫云峰

曹

飛

陳艷紅

院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)教部。

主任：李慶民（兼）。

2.成立臨床路徑管理評(píng)價(jià)專家小組：

組

長(zhǎng)：李智偉

高克毅

王大峰

副組長(zhǎng)：段新杰

王震宇

吳會(huì)戰(zhàn)

成

員：李智偉

高克毅

王大峰

段新杰

王震宇

吳會(huì)戰(zhàn)

李慶民

孫云峰

劉海靜

楊雙合

張

梅

任

杰

王國(guó)興

孫國(guó)紹

趙代杰

劉東海

王

龍

李鵬飛

李志敏

劉

智

楊樹立

祁培延

王

戰(zhàn)

鄒力君

劉玉欽

馬洪德

王敏芳

劉艷霞

邱太本

李邦林

薛文俊

王俊宏

謝東明

李靈軍

牛麗林

張獻(xiàn)朝

醫(yī)教部負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，信息科（和病案室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.各臨床科室必須成立實(shí)施小組，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。

4.工作職責(zé)

（1）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：①制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。③確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。④組織人員培訓(xùn)。⑤督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。⑥定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

（2）臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。③臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。④對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。⑤定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

（3）護(hù)士職責(zé):①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。②監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。③負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。④協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。⑤記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。⑧有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理。⑨定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

（4）藥劑科的職責(zé):①監(jiān)測(cè)合理用藥。②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。

（5）臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé):①執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。

（二）臨床路徑的病種選擇

醫(yī)教部將衛(wèi)生部臨床路徑病種及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床小組結(jié)合我院實(shí)際情況組織討論，選出切實(shí)符合我院工作實(shí)際的病種，報(bào)臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議修訂后實(shí)施。

四、臨床路徑的實(shí)施

（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的修訂

各科室臨床路徑小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報(bào)臨床路徑管理小組審議通過(guò)后實(shí)施。

（二）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化、并相對(duì)固定，方便臨床路徑的順序進(jìn)行。

（三）培訓(xùn)

實(shí)施之前召開專題會(huì)議，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。另外采取院刊、板報(bào)等多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。

（四）試行通過(guò)臨床試行對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，加以改進(jìn)，逐步完善。

（五）追蹤與評(píng)價(jià)實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，上報(bào)臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)。

五、實(shí)施臨床路徑管理的相關(guān)要點(diǎn)

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗生素分級(jí)使用》等執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

（二）按我院醫(yī)院感染控制方案，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理。

（三）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實(shí)危重病人報(bào)告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

六、臨床路徑管理的保障措施

（一）各相關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑知識(shí)，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管

單病種臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。院領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評(píng)價(jià)。定期對(duì)藥品進(jìn)行篩選，降低藥品費(fèi)用；定期對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。

（三）嚴(yán)格考核

臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

(四)積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，國(guó)內(nèi)可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少，我們要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中去。不斷提高醫(yī)療治療和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

平頂山市第一人民醫(yī)院

2010年10月8日平頂山市第一人民醫(yī)院

臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控制度

（一）實(shí)行登記制度

各臨床科室要建立臨床路徑管理患者專項(xiàng)登記本，記錄患者的基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住址、職業(yè)、診斷、治療結(jié)果等）。

（二）全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控制度

①各臨床科室要嚴(yán)格按照臨床路徑管理病人，出現(xiàn)變異情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行糾正，盡可能減少變異率。

②醫(yī)院專家小組對(duì)登記的患者，要進(jìn)行全過(guò)程的質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。

③病歷書寫按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

⑦嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)證人員，不得單獨(dú)從事臨床診療活動(dòng)。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行各自職責(zé)。

（三）年度考核制度。

醫(yī)院對(duì)開展臨床路徑工作的科室，實(shí)行年度任務(wù)目標(biāo)考核，主要內(nèi)容：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、入院人數(shù)、平均藥品費(fèi)用、治愈率等）、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)、病人滿意度評(píng)價(jià)。平頂山市第一人民醫(yī)院

2010年10月8日

平頂山市第一人民醫(yī)院臨床科室臨床路徑實(shí)施小組名單心內(nèi)一科組長(zhǎng)：段新杰

組員：王耀輝

王林華

劉宏偉

心內(nèi)二科組長(zhǎng)：謝東明

組員：祁家祥翟洪魁

雷璐

心內(nèi)三科組長(zhǎng)：李慶民

組員：劉文娟

趙會(huì)蓮

兒科ICU組長(zhǎng)：劉艷霞

組員：張軍建

嚴(yán)紅冉

普兒一科組長(zhǎng)：余書恩

組員：翟奕舒

石豐月

普兒二科組長(zhǎng)：劉衛(wèi)紅

組員：鄭秋珍

腫瘤一科組長(zhǎng)：井小會(huì)

組員：陳勝枝劉玉剛張志紅

腫瘤三科組長(zhǎng)：張聚府

組員：姚新新

張秀萍

神經(jīng)一科組長(zhǎng)：邱太本

組員：范淑霞

賈漢偉

李建菊

神經(jīng)二科組長(zhǎng)：趙志華

組員：李邦林張慧霞李慧娟

卒中單元科組長(zhǎng)：薛文俊

組員：王紅旭

胡潔濱

中醫(yī)康復(fù)科組長(zhǎng)：張志遠(yuǎn)

組員：蘭春偉

張秀萍

消化內(nèi)科組長(zhǎng)：牛麗林

組員：付玉軍

牛省利

陳曉娜

感染性疾病(肝病)科組長(zhǎng)：馬洪德

組員：楊汝磊

李書云

內(nèi)分泌科組長(zhǎng)：王俊宏

組員：劉艷曉田勇馬沛

血液腫瘤科組長(zhǎng)：王敏芳

組員：馬曉苗

王戰(zhàn)芳龐曉麗

呼吸內(nèi)科組長(zhǎng)：李建會(huì)

組員：丁軍紅

楊永

崔自芳

干部病房組長(zhǎng)：楊平林

組員：武志霞

魏星

腎內(nèi)科組長(zhǎng)：張獻(xiàn)朝

組員：陳偉袁小強(qiáng)趙麗萍

ICU科組長(zhǎng)：劉宏

組員：閆德志尚晨陽(yáng)

婦產(chǎn)科組長(zhǎng)：張梅

組員：周競(jìng)旭

孟俊紅

梁菁蘋

姚麗

李輝

耳鼻喉科組長(zhǎng)：祁培延

組員：周紅袁曉勇李玉霞

口腔科組長(zhǎng)：王占

組員;孔金聰

李玉霞

眼科組長(zhǎng)：李智敏

組員：李涌

李莉

朱蘭萍

普外微創(chuàng)科組長(zhǎng)：王國(guó)興

組員：白小賓王昭輝劉蜀滇

脊柱燒傷科組長(zhǎng)：孫國(guó)紹

組員：寧紅吉樊留欣譚曉欣

胃腸外科組長(zhǎng)：任杰

組員：王結(jié)實(shí)

段紅罡

馬二民

高春玲

乳腺外科組長(zhǎng)：鄒力君

組員：朱廣生

朱曉紅

創(chuàng)傷外科組長(zhǎng)：趙代杰

組員：陳炳燦于偉超張松勤

泌尿外科組長(zhǎng)：楊樹立

組員：劉向偉

林磊

閆玉娟

肝膽外科組長(zhǎng)：王震宇

組員：趙松坡

張津偉

婁久玲

神經(jīng)外科組長(zhǎng)：劉智

組員：趙書生曹新生

左梅

關(guān)節(jié)骨病科組長(zhǎng)：劉東海

組員：賈科江姜會(huì)枝

心外科組長(zhǎng)：王龍

組員：趙東敏

馬平均

胸外科組長(zhǎng)：李鵬飛

組員：張新波

馬福剛宋和平

馬平均

實(shí)施小組職責(zé)：所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，住院總醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑工作的聯(lián)絡(luò)員與監(jiān)督員，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑實(shí)施和管理。平頂山市第一人民醫(yī)院臨床路徑病種名單一、胃腸外科

1、胃十二指腸潰瘍臨床路徑

2、急性乳腺炎臨床路徑

3、直腸息肉臨床路徑

4、門靜脈高壓癥臨床路徑

5、腹股溝疝臨床路徑

6、下肢靜脈曲張臨床路徑

7、血栓性外痔臨床路徑

8、急性單純性闌尾炎臨床路徑

9、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑

10、乳腺癌臨床路徑

二、泌尿外科

1、腎癌臨床路徑

2、膀胱腫瘤臨床路徑

3、良性前列腺增生臨床路徑

4、腎結(jié)石臨床路徑

5、輸尿管結(jié)石臨床路徑

三、婦科

1、子宮腺肌病臨床路徑

2、卵巢良性腫瘤臨床路徑

3、宮頸癌臨床路徑

4、輸卵管妊娠臨床路徑

5、子宮平滑肌瘤臨床路徑臨床路徑具體實(shí)施辦法臨床路徑具體實(shí)施辦法一、全院臨床科主任會(huì)議上下發(fā)文件及《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（試行）二、全院科主任進(jìn)行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。三、將衛(wèi)生部2009年版112個(gè)臨床路徑及實(shí)施細(xì)則分發(fā)各科室。四、一周內(nèi)臨床科室將選定的個(gè)案管理員報(bào)質(zhì)控辦備案，上報(bào)科室臨床路徑實(shí)施小組名單。五、不定期召開全院?jiǎn)尾》N及臨床路徑技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)會(huì)議。六、請(qǐng)湘雅醫(yī)院臨床路徑專家熊立維主任講課，全院醫(yī)護(hù)人員參加。湖南省人民醫(yī)院臨床路徑的具體實(shí)施臨床路徑的開發(fā)與制定一、醫(yī)院按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)?。唬ǘ┲委煼桨赶鄬?duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合醫(yī)院和科室實(shí)際并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。二、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。三、醫(yī)院各科室根據(jù)醫(yī)院科室實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。四、臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)，其制定可參考附件1。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。我院將根據(jù)實(shí)際情況，參考附件2制定患者版臨床路徑告知單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異情況的表單，其制定可參考附件3。臨床路徑的實(shí)施一、實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。二、臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法。三、臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。四、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。五、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。六、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。七、臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（二）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)一、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)委員會(huì)（質(zhì)控辦簽收）。指導(dǎo)評(píng)價(jià)委員會(huì)每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)委員會(huì)。二、醫(yī)院將進(jìn)行臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定（優(yōu)先參照衛(wèi)生部2009年臨床路徑指南病種）、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。三、醫(yī)院將加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的銜接。湖南省人民醫(yī)院臨床路徑及單病種技術(shù)管理委員會(huì)二O一O年三月附件1：醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表××臨床路徑表適用對(duì)象:適用對(duì)象:患者ICDICD-10:出院日期:出院日期:年月日實(shí)際住院天數(shù):實(shí)際住院天數(shù):天住院日期:住院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):×—×天門診號(hào):門診號(hào):住院號(hào):住院號(hào):姓名:姓名:性別:性別:年齡:年齡:第三天)手術(shù)日前1天(第三天)住院日(第一天)住院日(第一天)住院日數(shù)臨床診斷與病情評(píng)估住院日(第二天)住院日(第二天)主要診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：主要醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異特殊醫(yī)囑白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：無(wú)有原因：無(wú)有原因：無(wú)護(hù)士簽名醫(yī)生簽名××臨床路徑表××臨床路徑表住院日(第四天)住院日(第四天)住院日數(shù)住院日(第五天)住院日(第五天)住院日（第六天)住院日（第六天)臨床診斷與病情評(píng)估診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名醫(yī)生簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：無(wú)有原因：無(wú)有原因：無(wú)附件2：臨床路徑患者告知單入院第一天醫(yī)生的工作入院第二天入院第三天護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第術(shù)前醫(yī)生的工作天（手術(shù)日）手術(shù)日）術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）術(shù)后第一天）護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天）醫(yī)生的工作入院第天術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天）入院第天出院日）（出院日）護(hù)士的工作患者及家屬的工作附件3：變異記錄單姓名：姓名：護(hù)士長(zhǎng)簽名：護(hù)士長(zhǎng)簽名：性別：性別：住院時(shí)間：住院時(shí)間：住院號(hào)：住院號(hào)：主治醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝兆o(hù)士簽名影響責(zé)任組長(zhǎng)住院醫(yī)生主治醫(yī)生附件4：臨床路徑實(shí)施流程圖患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議臨床路徑管理實(shí)施方案臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后,針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時(shí)間順序性的整體服務(wù)計(jì)劃。為規(guī)范臨床診療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)...更多>>關(guān)于印發(fā)西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案的通醫(yī)院各科室:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號(hào)）、《2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)實(shí)施方案》精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會(huì)：主任：代昕波張中漢張金鐘?；萘釓垏?guó)法孫二平李志敏張中漢李美菊陳靖李志敏張亞平岳凱濤劉志文張愛國(guó)胡春平王榮花張惠欣宋凱知副主任：張金鐘委員：代昕波張翠花寇玉坤李桂花苗金平王淑霞王林剛2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：組長(zhǎng)：張金鐘1成員：張中漢?；萘崂钪久衾蠲谰諒垚蹏?guó)胡春平宋凱張亞平張惠欣張翠花苗金平（二）工作職責(zé)1、管理委員會(huì)職責(zé)：①制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。③確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。④組織人員培訓(xùn)。⑤督查工作開展情況，實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)價(jià)。⑥定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。2、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：①對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。②制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。③對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。④根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；②負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑表單；③結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；④參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。4、實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。5、醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。③臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、2計(jì)劃和執(zhí)行。④進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。⑤定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。7、護(hù)士職責(zé)：①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。②監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。③負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。⑤協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。⑤記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。⑧有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。8、藥劑科職責(zé)：①監(jiān)測(cè)合理用藥。②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9、臨床輔助科室(檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超)職責(zé)：①執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑管理的工作要求1、各有關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。2、強(qiáng)化監(jiān)管、務(wù)求實(shí)效。臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會(huì)每月組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意廢等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評(píng)價(jià);定期對(duì)藥品進(jìn)行重新篩選，降低藥品費(fèi)用;定期對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。3、嚴(yán)格考核、落實(shí)責(zé)任。臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。4、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，國(guó)內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少，我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)3療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。附件：1、西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理制度2、西平縣人民醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作計(jì)劃西平縣人民醫(yī)院二○一○年十一月十六日4附件1西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理制度西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理制度一、臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的整體服務(wù)計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑管理委員會(huì)隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組定期對(duì)全院各臨床科室臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，并設(shè)立個(gè)案管理員。醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1．診斷明確；2．無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3．病人自愿（簽署知情同意書）4．診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（二）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：51、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。（三）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。（四）臨床路徑實(shí)施流程臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附表）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；65、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（五）臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。2、醫(yī)院開展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)。⑴臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。⑵手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。⑶非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（六）單病種質(zhì)量控制的主要措施71．按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2．健全