外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（海綿竇血栓性靜脈炎）

外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日海綿竇血栓性靜脈炎病例診療分析海綿竇血栓性靜脈炎是非常嚴重且病死率較高的疾病，國內報道多數是由鼻、面部三角區(qū)癤腫或蜂窩織炎引發(fā)，也有篩竇炎和蝶竇炎引起，少數為耳源性、眼源性或其他原因所引起的。其中，由鼻源性疾病引起者，臨床癥狀不典型，易于誤診。茲復習文獻并結合一例臨床遇到的病例，就臨床診療作一淺析：海綿竇血栓性靜脈炎發(fā)病急，病情兇險。近年來，由于兒童鼻竇炎越來越受到臨床醫(yī)生重視。由此引起鼻竇附近組織甚至顱內的并發(fā)癥的報道也越來越多。頭面部感染后，海綿竇由于部位特殊系顱內靜脈竇腹側群中的主要危險感染部位。在兩側海綿竇的前后，由環(huán)竇(海綿間竇)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ腦神經均在海綿竇外側部通過，第Ⅱ腦神經和頸內動脈則在其前方經過。海綿竇接受頭面部的血液**。頭面部靜脈與海綿竇的聯(lián)系有輸入和輸出之分，但因頭面部靜脈無瓣膜，血液可上下流動，為重要臨床特點。一、海綿竇血栓性靜脈炎診斷的特異性海綿竇血栓性靜脈炎診斷的特異性不強。因不同病人的血管結構不完全相同，形成血栓的速度不同，海綿竇血栓性靜脈炎臨床表現也是多種多樣。臨床上常常以“海綿竇綜合征”形式存在，并被稱之為神經科的硬骨頭[1]。足見其在神經科疾病中不容忽視和診斷特異性不高。但總的來說，其臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸部僵硬、耳鳴等。典型表現可有眼部靜脈阻塞的典型癥狀，以及展神經和動眼神經癱瘓，臨床表現為頭劇痛?；紓妊鄄€及結膜水腫，眼球突出、固定，甚至失明。眼底靜脈擴張和視**水腫，第Ⅱ-Ⅳ腦神經麻痹癥狀[2]。頭顱CT可見海綿竇區(qū)密度增高，邊緣增寬[3]，有其診斷指導意義。頭顱CT發(fā)現額葉斑片狀低密度灶，可能為超早期表現。二、海綿竇血栓性靜脈炎治療的特殊性對于已發(fā)生的海綿竇血栓性靜脈炎，尤其是癥狀體征不典型者，應盡早足量地應用抗感染藥物，控制病灶感染擴散。在早期應用抗凝劑有效果。若應用不當，反而引起危險的出血現象，故須慎重。常用抗凝血劑為肝素，其作用機制復雜，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原轉變?yōu)槟负拖“宓哪饔?。值得注意的是，防止血栓擴散抗凝血劑僅可防止血栓繼續(xù)擴大和蔓延有一定效果，但對已形成的血栓并無影響。清除原發(fā)病灶對系鼻竇原發(fā)病灶，應待急性期全身癥狀控制后，酌情行感染灶的根治性手術。以免細菌再度進入血流。針對大量抗生素難以透過血腦屏障的問題，及顱內感染導致的難以控制的高顱壓或其它并發(fā)癥問題，及時請神經外科醫(yī)生會診，采取腰穿緩慢釋放CSF及鞘注抗生素的方法，或采取穿刺引流術[2]，如采取腦室外引流、腦室內抗生素灌洗的方法來控制顱內感染、腦室膿腫清除術等外科手段治療。正確的診斷是治療的前提，診斷不準確，治療就可能大打折扣。下面是筆者遇到的病例?；純?，男，11歲，學生。因發(fā)熱、頭痛8-9天，加重伴嘔吐2天***就診?；純河?-9天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫38.5℃-39.5℃之間，伴頭痛，以前額區(qū)持續(xù)性鈍痛為主，偶有流涕，無寒戰(zhàn)，無抽搐，無嗜睡、驚厥，無咳痰、喘息、盜汗，無嘔吐、腹痛、腹瀉，口服"退熱藥（具體不詳）"，發(fā)熱癥狀遷延不退，于2天前上述癥狀加重，并出現惡心、嘔吐，數次。均為胃內容物，有時嘔吐呈噴射狀，伴視物模糊，不伴腹瀉、腹痛。今為進一步治療來我院就診，門診以"急性上呼吸道感染；病毒性腦炎？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來，無抽搐發(fā)作史，無盜汗史，否認眼痛、視物不清史，食欲差，大小便正常。既往身體健康，無肝炎、結核等傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，按計劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質炎疫苗，百白破疫苗等。個人史、家族史無特殊。入院體檢：T39.5℃P126次／分R26次／分Wt30.0Kg男性患兒，發(fā)育正常、營養(yǎng)好，神志清，精神不振，自主**，查體尚合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無下垂，眼窩無凹陷，結膜輕度充血，鞏膜無黃染，眼球無突出，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側扁桃體II°腫大，未見膿栓附著。頸部僵硬有抵抗感，下頜距前胸3橫指，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。心、肺、腹（-）。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側布氏征、克氏征、巴彬斯基征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)+CRP:WBC:16.8×109/LN:70.5%L21.1%Hb:120g/L

PLT380×109/L；CRP:4.0mg/l（0.0-3）；MP-AB:(-)。尿常規(guī)：（-）；胸片：心肺（-）。初步診斷：上呼吸道感染；病毒性腦炎？結核性腦膜炎？入院后積極完善輔助檢查，給予抗感染、抗病毒，甘露醇降顱壓及營養(yǎng)支持等積極治療。但病情無明顯緩解，仍表現為發(fā)熱、頭痛加重，偶有嘔吐，出現視物不清，感覺頸部僵硬，但無抽風發(fā)作，無腹瀉，無畏寒寒顫，無咳嗽等癥狀。查體未發(fā)現病理征。腦脊液常規(guī)檢查：外觀：無色透明。WBC195X106/L,單個核細胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+3.5mmol/，Na+126.6mmol/L，Cl-94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚體256μg/L（小于200μg/L）;腦電圖示異常腦電圖；復查胸片：雙肺紋理粗亂；心臟彩超：心內結構未見異常，未見瓣膜贅生物。頭顱CT：左側額葉斑片狀低密度灶，印象提示符合感染性病變。鑒于患者病情復雜，治療效果不佳，與其家人溝通后轉上一級醫(yī)院治療。轉診后，電話隨訪：臨床診斷海綿竇血栓性靜脈炎。出院診斷：海綿竇血栓性靜脈炎；鼻竇炎；急性扁桃體炎。由此可見，本例頭顱CT左側額葉斑片狀低密度灶可能為海綿竇血栓性靜脈炎超早期表現。三、海綿竇血栓性靜脈炎預防的重要性海綿竇血栓性靜脈炎關鍵在預防。要早期處理面部及上呼吸道感染，以預防感染蔓延。要提高對于海綿竇血栓性靜脈炎的認識水平，早發(fā)現，早診斷，早治療，對預后好，后遺癥少。該病臨床