醫(yī)院腫瘤化療藥物不良反應應急預案

醫(yī)院腫瘤化療藥物不良反應應急預案化學藥物治療是目前治療腫瘤的主要手段之一，抗腫瘤化學治療藥物均有不同程度的毒副作用。常見的毒副作用有：局部反應、骨髓抑制、胃腸毒性、免疫抑制、腎毒性、肝損傷、心臟毒性、肺毒性、神經(jīng)毒性、脫發(fā)等，其他還有：聽力減退、皮疹、面部或皮膚潮紅、指甲變形、骨質(zhì)疏松、膀胱及尿道刺激癥、不育癥、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳腺增大等?；煹亩靖狈磻纸诙拘苑磻瓦h期毒性反應兩種。近期毒性反應又分為局部反應（如局部組織壞死、栓塞性靜脈炎等）和全身性反應（包括消化道、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、皮膚和粘膜反應、神經(jīng)系統(tǒng)、肝功能損害、心臟反應、肺毒性反應、腎功能障礙及其他反應等）。遠期毒性反應主要是生殖功能障礙及致癌作用、致畸作用等。雖然化療前我們會常規(guī)給予一些預防性用藥，但仍時有發(fā)生化療藥物的不良反應，我院主要針對化療藥物近期毒副反應，制定出以下應急預案。一、應急程序一旦出現(xiàn)化療藥物不良反應，輕者由發(fā)現(xiàn)人員立即按照下面的應急措施進行治療，同時報告經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師，由他們根據(jù)不良反應的情況，給予治療；重者或病情復雜時，報告上級醫(yī)師或科室主任，由他們組織搶救及治療。二、應急措施（一）化療藥物外滲及靜脈炎1．一般處理步驟：（1）立即停止輸液或注射。（2）吸出針頭內(nèi)殘留液體。（3）拔出針頭。（4）立即報告醫(yī)生、護士長。2．局部處理步驟：（1）使用適當?shù)慕舛緞?，如無解毒劑，可用生理鹽水10ml+地塞米松4mg+普X卡因若干，做局部環(huán)形封閉。（2）局部冷敷24小時，冷敷時防止凍傷。如XX新堿、VP-16等藥物滲出，可熱敷。（3）冷敷或熱敷后，局部用硫酸鎂濕敷或用土豆片、蘆薈敷之。（4）抬高患肢48小時，避免局部受壓。（5）處理炎癥反應期間，要加強局部肌肉群的活動。（6）記錄化療藥物外滲部位、范圍、藥物名稱和濃度、患者癥狀。（二）骨髓抑制1．粒細胞減少治療：①化療前后查白細胞總數(shù)和粒細胞計數(shù)，每周1-2次，明顯減少時增加檢查次數(shù)，直至恢復正常；②必要時給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）；③減少化療劑量或停藥；④注意預防感染的措施；⑤必要時給予抗生素。發(fā)熱性粒細胞缺乏的處理：推薦立即收治入院，有條件時進入隔離病房。進行血常規(guī)、胸片、血培養(yǎng)以及相關(guān)體液、分泌物培養(yǎng)，并進行藥敏試驗。立即使用廣譜的第二代頭孢菌素，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。立即使用G-CSF進行促進白細胞增生治療，推薦劑量5ug／（kg·d）。應注意合并機會性感染（真菌、病毒、支原體以及肺孢子蟲）的發(fā)生。除了某些根治性化療外，下一療程原則上應考慮減量或預防性使用G-CSF。使用發(fā)熱性粒細胞缺乏發(fā)生率高的化療方案時，宜預防使用G-CSF。2．血小板減少治療：①化療前后查血小板計數(shù)，每周l-2次，明顯減少時XX，直至恢復正常；②密切注意出血傾向；③避免使用有抗凝作用的藥物；④防止出血的發(fā)生，避免用力擤鼻、謹慎刷牙、盡可能減少創(chuàng)傷件操作、注射針孔用力久壓、女性需注意經(jīng)期出血，必要時用藥物推遲經(jīng)期；⑤血小板計數(shù)過低的患者，有條件時應輸注單采血小板；⑧給予止血藥防止出血。血小板生成素（TPO）、白介素-Ⅱ等藥物有一定的升高血小板作用，血小板下降和骨髓巨核細胞正常時，白介素-Ⅱ有效；血小板下降和骨髓巨核細胞缺乏時，白介素-Ⅱ無效，此時可用TPO、白介素-Ⅲ。Ⅳ度血小板下降和伴有出血的Ⅲ度血小板下降時，應該提防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血。（三）胃腸毒性1．惡心與嘔吐治療：①用最低有效劑量止吐藥；②提倡聯(lián)合用藥，如5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松；③口服止吐藥與靜脈注射等效；④目前所有的5-HT3受體拮抗劑效果基本相同；⑤治療先期性嘔吐應采取松弛疏導的方法，或視不同情況予以抗焦慮或抗抑郁藥；⑥治療延遲性嘔吐應在化療結(jié)束后2-3天內(nèi)繼續(xù)用地塞米松，急性嘔吐的有效控制可顯著降低延遲性嘔吐的發(fā)生率。目前用于止吐的藥物主要有：5-HT3受體拮抗劑、甲氧氯普胺、地塞米松、氯丙嗪等。目前常用5-HT3受體拮抗劑單用或聯(lián)合地塞米松，加用鎮(zhèn)靜藥物如地西泮、異丙嗪等。2．腹瀉治療：對有腹瀉的患者應記錄腹瀉次數(shù)，糞便的性狀和稠度。每次查大便隱血，并排除感染。適當改變食物形態(tài)；補充水分及電解質(zhì)，以免脫水；建議患者減少或停用大便軟化劑或潤滑劑。在無明顯炎癥和感染的情況下，大多數(shù)患者僅適于進行非特異性治療，如使用阿片類藥物、抗膽堿能藥物或兩者兼之。可在飯前30分鐘服用蒙脫石或洛哌丁胺以控制非感染性腹瀉，但須嚴密觀察。也可使用奧曲肽來控制化療相關(guān)的以及類癌綜合征相關(guān)的腹瀉。除非排除了顯著感染，減少腸蠕動的藥物使用不宜超過24小時。對腹瀉患者，不可忽視檢查外周血白細胞計數(shù)，對于白細胞嚴重低下者，感染性腹瀉可導致嚴重后果。發(fā)生Ⅲ∕Ⅳ級腹瀉的患者應推遲治療或減少用藥劑量，Ⅲ級腹瀉指大便次數(shù)增加＞7次、失禁、靜脈輸液＞24小時、住院、造瘺術(shù)排泄量大大增加、影響日常生活。Ⅳ級腹瀉指可能危及生命的腹瀉。遲發(fā)性腹瀉：如治療不當，腹瀉可能危及生命，尤其對于合并中性粒細胞減少癥的患者更是如此。關(guān)鍵是一旦出現(xiàn)稀便、水樣便或異常腸蠕動，必須立即開始蒙脫石或洛哌丁胺治療。首次稀便或水樣便立即服用2片（4mg）洛哌丁胺；以后每2小時1片（2mg），至少12小時，中途不能更改劑量，直到腹瀉停止后繼續(xù)服用12小時，但總的服用時間不超過48小時?；颊咄瑫r口服補液（水和電解質(zhì)）。3．粘膜炎治療：在給可能會引起口腔炎的藥物時，事先宜對患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識。發(fā)口腔炎后的處理為：①持續(xù)徹底的口腔護理，目的是減輕痛苦，阻止惡化。經(jīng)常特別是進食后用復方硼砂溶液、3％過氧化氫溶液漱口。出現(xiàn)真菌感染多伴有白斑或白膜，應以制霉菌素液漱口，亦可以使用含有制霉茵素的口腔涂劑局部涂搽。口腔潰瘍還可選用中成藥，如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布。②合理調(diào)整進食，應進食溫度相當于室溫的高營養(yǎng)流汁或飲食，避免刺激性食物。急性期疼痛明顯時可在進食15-30分鐘前用抗組胺藥物或表面麻醉劑如普X卡因或利多卡因止痛，利多卡因一天的最大劑量為25m1。③加強支持治療，糾正水鹽電解質(zhì)失衡。④如果繼發(fā)感染，應該靜脈使用抗生素。⑤如果伴有出血，可局部使用凝血酶。（四）腎毒性主要是預防腎損害的發(fā)生。①順鉑主要為充分水化利尿以及采用聯(lián)合化療，減少單藥劑量。每次用藥前需監(jiān)測腎功能水平，當肌酐清除率小于60ml／min時應給予減量25％，小于30ml／min停止用藥。順鉑用量較大時，要采用水化、利尿措施以保護腎功能。水化：在順鉑使用當天及順鉑使用后第2天、第3天均應給予2000ml以上的靜脈補液。順鉑使用當天應先給予1000mL補液后再給順鉑化療。利尿：順鉑滴注前給予20％的甘露醇250m1靜脈點滴，順鉑治療結(jié)束后給予呋塞米20mg，并記錄24小時的尿量和尿常規(guī)。②大劑量甲氨蝶呤用藥時，給予大量輸液和尿液堿化，甲氨蝶呤血濃度監(jiān)測，亞葉酸鈣解救療法。③環(huán)磷酰胺用藥時則應大量攝取水分。④重度尿毒癥需作透析。⑤在使用順鉑或絲裂霉素時，可出現(xiàn)腎損傷。表現(xiàn)為溶血性貧血，可有發(fā)熱、皮疹、高血壓、心包炎、間質(zhì)性肺炎、非心源性肺水腫及中樞神經(jīng)功能障礙，可有血尿和蛋白尿，在發(fā)病后1-2周出現(xiàn)腎功能不全。停用有關(guān)藥物并迅速采取血漿置換術(shù)可使腎功能恢復。輸血可促發(fā)或加重微血管溶血性貧血，應盡量避免。（五）肝毒性治療：①化療患者應先了解病史包括用藥史，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤藥物，尤其是有肝損害的藥物。②化療期間應定期查肝功能，需與轉(zhuǎn)移性肝癌或肝浸潤以及病毒性肝炎等鑒別。③一般而言，肝細胞損傷，尤其是給藥后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過性，停藥后可迅速恢復。如能給予護肝藥物，大多仍可繼續(xù)接受治療。④對于出現(xiàn)較遲的肝功能損害，應予重視，最好停藥。（六）肺毒性治療：處理化療有關(guān)肺毒性的最好方法是預防和控制藥物的累積劑量。一旦發(fā)現(xiàn)肺毒性，首要措施是停藥，并給予積極對癥治療，包括吸氧、皮質(zhì)類固醇和抗生素。（七）神經(jīng)毒性治療：發(fā)生神經(jīng)毒性的患者在停用相關(guān)藥物的同時，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療（維生素B1，B12，激素等）后均有不同程度的恢復。順鉑的神經(jīng)毒性治療方法為停止用藥，氨磷汀可能有保護作用。一旦出現(xiàn)異環(huán)磷酰胺的神經(jīng)毒件，應停用藥物，同時靜脈給予地西泮和亞甲藍。（八）心臟毒性治療：治療蒽環(huán)類引起的CHF，通常需經(jīng)靜脈用藥以增強心肌收縮力，并降低心臟的后負荷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在穩(wěn)定心力衰竭和延緩心肌病的惡化中起著重要作用。以上措施無效者也可選用選擇性β受體阻斷藥。不易用藥物控制的心律失常可用埋藏式心臟除顫器和心臟起博器。曲妥珠單抗引起心力衰竭的治療：對于輕度舒張性心功能不全，主張使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿藥和β受體阻斷藥，如發(fā)生中、重度心力衰竭可用地高辛；而對于收縮性心功能不全，則利尿藥和硝酸酯類是有癥狀患者的首選藥物，鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。（九）過敏反應過敏反應可分為局部和全身兩種。局部過敏反應表現(xiàn)為沿靜脈出現(xiàn)的風團、蕁麻疹或紅斑，常見于多柔比星和表柔比星，如靜脈使用氫化可的松或生理鹽水后消退仍可繼續(xù)用藥，但宜慢速。在用藥開始后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)以下的癥狀或體征應視為全身性過敏反應，可表現(xiàn)為額面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、發(fā)紺等。患者可訴有瘙癢、胸悶、言語困難、惡心、失聽、眩暈、寒戰(zhàn)、腹痛、排便感及焦慮等。典型的Ⅰ型過敏反應通常發(fā)生于給藥后1小時內(nèi)，但也可以發(fā)生在給藥后24小時內(nèi)。治療：須立即停止輸液并作相應處理，靜脈給予腎上腺素0.35-0.50m1，每15-20分鐘一次，直至反應消退或總共給藥6次；肌注給予非那根25mg；如有低血壓而用腎上腺素無效，可靜脈補液；如有喘鳴而用腎上腺素無效，給予沙丁胺醇氣霧劑0.35m1；靜脈給予甲潑尼龍125mg或地塞米松針10mg。紫杉醇預防性抗過敏處理：地塞米松2