健康狀況登記表格完整

健康狀況登記表格(可以直接使用，可編輯實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）編號(hào)省市區(qū)街道

健康狀況登記表姓 名 性 別 □男 □女出生日期年月日民族身份證號(hào)碼文化程度職業(yè)婚姻狀況□已婚□未婚□離異 □喪偶固定家庭住址郵政編碼過敏史 □藥物□食物□其他血 型□A型 □B型 □O型 □AB型 □RH陰性 □其他特殊血型 □不清楚睡 大小生活事件體檢狀況花費(fèi)保健飲食習(xí)慣

□良好□一般□易醒□多夢(mèng)□失眠□打鼾□睡不熟大便：次/d；有無規(guī)律：□正?！趺亟Y(jié)□腹瀉□失禁小便：次/d；有無規(guī)律：□正?！跻鼓蜾罅簟跏Ы踹z尿□喪偶（兩年之內(nèi)）□目前獨(dú)居□一年之內(nèi)住院治療□子女分家生活□其他□很少體檢 □每年一次 □每年兩次 □每年三次及以上□500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上□心腦血管 □糖尿病 □腸胃保養(yǎng)□肝膽?zhàn)B護(hù)□骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)□睡眠康□減肥 □內(nèi)分泌調(diào)節(jié) □抗衰老□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜油□嗜糖□其它常用藥物備注職 業(yè) 電 話住 址

文化程度電子郵件體 溫 血 壓

遺傳病史□高血壓□糖尿病□腫瘤□其脈 搏 下/分 呼 吸體 重 Kg四肢活動(dòng)護(hù)理

潰瘍及疤痕查心理狀態(tài)□開朗□焦慮□憂愁恐懼□猜疑□壓抑□思念體疾病態(tài)度□明朗□不了解□正確□不正確全身營養(yǎng)情 生活習(xí)大小便慣

□良好□中等 □欠佳 □肥胖□消瘦 □惡液質(zhì)飲食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多夢(mèng)飲食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多夢(mèng)□失眠□打鼾□睡不熟嗜 好愛好： 嗜好：□缺血性卒中□腦出血□蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病心臟疾病現(xiàn)存 血管疾病健康 消化系統(tǒng)疾問題呼吸系統(tǒng)疾病腎臟疾病

□短暫性腦缺血發(fā)作 □其它□心肌梗塞 □心絞痛□冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建□充血性心力衰竭□心前區(qū)疼痛 □其它□夾層動(dòng)脈瘤□動(dòng)脈閉塞性疾病□其它□胃十二指腸潰瘍□返流性食管炎□慢性胃炎□潰瘍性結(jié)腸炎□肝炎□膽囊炎□膽石癥□脂肪肝□高脂血癥□痔瘡□其他□COPD□肺炎□支氣管炎□支氣管哮喘□肺結(jié)核□其他□上呼吸道感染□糖尿病腎病□腎功能衰竭□急性腎炎 □慢性腎炎 □泌尿系統(tǒng)結(jié)石□泌尿系統(tǒng)感染□其其它疾病其它疾病□3□病毒性重感冒□病□肺大皰□結(jié)核性空洞形成的咯血□未經(jīng)處理的氣胸□活動(dòng)性出血準(zhǔn)考證號(hào)2年山西省中考考生健康狀況登記表市縣（市、區(qū)）考生姓名

考點(diǎn)名稱

第 考場(chǎng)本人及共同居住人近14天是否有出行 高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史月日月日是當(dāng)日體溫否本人健康狀況共同居住人健康狀況76777879710711712713714715716717718719健康狀況登記

出發(fā)時(shí)間及乘坐航班、車次（自駕）

班、車次（自駕縣（市、區(qū)）域本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)本人愿意承擔(dān)由此引起的一切后果和法律責(zé)任?？忌炞郑杭议L(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字：聯(lián)系方式：720員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：立完善的《健康檔案》。請(qǐng)您務(wù)必如實(shí)填寫該表。填表日期： 年 月 日姓名 出年日期 性別崗位 身高 體重健康基本情況一、個(gè)人生活史：（如有請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√，如否打×）吸煙：是□否□ 已戒□飲酒：是□ 否□二、目前患有何種慢性疾?。耗欠窕加懈尾?、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤(癌癥)或其它疾??？疾病名稱確診時(shí)間年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢：1、您聽力較差嗎?是口否口6、您時(shí)常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎?是口否口2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象?是口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象?是口否口3、有時(shí)您會(huì)流鼻血嗎?是口否口8、您常覺得消化不良嗎?是口否口4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎?是口否口9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛?是口否口5、您經(jīng)常咳嗽嗎?是口否口10、你經(jīng)常失眠嗎?是口否口四、目前有無長(zhǎng)期服藥史(連續(xù)服藥3個(gè)月以上)否口是口服用何種藥物五、您對(duì)自身健康狀況是否了解：是□否□六、您的體檢次數(shù)：一年一次□半年一次□三個(gè)月一次□基本不參加□病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿?。糠瘛跏恰趸疾∧陻?shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象？否□有□您是否有冠心病、中風(fēng)病史？否□是□患病年數(shù)您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎？ 否□有□22、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾?。糠瘛跤小跄欠裼衅ぱ?、皮癬、腳氣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?否□有□您是否有蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否□有□您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視？否□有□3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動(dòng)較大或高強(qiáng)度工作過程中有可能導(dǎo)致發(fā)病、病情重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？ 否□有□4、您是否有肢體抽筋(或酸痛)、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點(diǎn)？否□有□您是否有氣虛(虛弱無力)、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否□有□您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象? 否□有您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)? 否□有□5、是否曾患過下列傳染性疾?。阂倚透窝妆砻婵乖栃苑瘛跤小醣透窝卓贵w陽性 否□有肺結(jié)核 否□有□系統(tǒng)性紅斑狼瘡 否□有□水 痘 否□有□ 其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導(dǎo)致連續(xù)5天病休