抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修訂版)課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。2第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。3三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療3（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。4（二）給藥劑量4治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥（半衰期短），應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性（半衰期長）抗菌藥可一日給藥一次。（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。5治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏模┛咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，2以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、頭孢菌素類及β-內(nèi)酰胺類一般與氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。聯(lián)合用藥后應(yīng)注意避免不良反應(yīng)及耐藥性的增多。6（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用6抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2.選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度調(diào)整給藥方案。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。7抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則7腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用①按原治療劑量應(yīng)用：阿奇霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、克林霉素、替硝唑、多西環(huán)素、酮康唑、氯霉素、米諾環(huán)素、莫西沙星、乙胺嘧啶、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液等。②重度腎功能減退時(shí)減量應(yīng)用：紅霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、克拉霉素、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶等。③輕度腎功能減退時(shí)減量應(yīng)用：青霉素、氟康唑、頭孢氨芐、頭孢唑肟、甲氧芐啶、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢噻吩、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、磺胺甲噁唑、氨曲南、亞胺培南等。④避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)：氨基糖苷類、奈替米星、糖肽類、四環(huán)素、呋喃妥因、替考拉寧、伊曲康唑靜脈注射液、伏立康唑靜脈注射液、兩性霉素B、多黏菌素B、多黏菌素E等。8腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用8二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟代謝，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟代謝，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑代謝，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。9二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用9四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、糖肽類等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。10四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用10五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。①11五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用①11肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用按原治療量應(yīng)用：青霉素G、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類、氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、糖肽類、多黏菌素類等。嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、甲硝唑、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、伊曲康唑、伏立康唑、替加環(huán)素等。輕度肝病時(shí)減量慎用：紅霉素、克林霉素、林可霉素、培氟沙星、異煙肼等。肝病時(shí)避免應(yīng)用：紅霉素酯化物、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B、磺胺藥、四環(huán)素、氯霉素、利福平等。新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)氯霉素：灰嬰綜合征，肝酶不足，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高?；前匪帲耗X性核黃疸，磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置。喹諾酮類：軟骨損害（動(dòng)物）。四環(huán)素類：齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染，藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中。氨基糖苷類：腎、耳毒性，腎清除能力差，有遺傳因素、藥物濃度等個(gè)體差異大。糖肽類：腎、耳毒性，同氨基糖苷類。呋喃類：溶血性貧血，新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶。12肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用12三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。糖肽類等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)以達(dá)到用藥安全、有效的目的。13三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用13六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。14六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用14抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類A、在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性：無。B、動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分：青霉素類、紅霉素、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類、克林霉素、磷霉素、阿奇霉素、甲硝唑、阿昔洛韋、乏昔洛韋、呋喃妥因、氨曲南、美羅培南、厄他培南、兩性霉素、特比萘芬、利福布丁等。C、動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分：克拉霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素、多黏菌素E、氟康唑、替硝唑、氯霉素、酮康唑、伊曲康唑、異煙肼、利福平、更昔洛韋、金剛烷胺、金剛乙胺、亞胺培南/西司他丁、膦甲酸、乙胺嘧啶、阿苯達(dá)唑、甲苯達(dá)唑、氯喹、泊沙康唑、氟胞嘧啶、甲氟喹、利福昔明、伊維菌素、吡嗪酰胺、卷曲霉素、氨苯砜、蒿甲醚/本芴醇、氯胍等。D、已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多：氨基糖苷類、四環(huán)素類、伏立康唑、替加環(huán)素等。X、對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益：奎寧、沙利度胺、利巴韋林等。15抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類15第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）廣譜青霉素，包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林?！具m應(yīng)證】1.青霉素：青霉素適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括血流感染、腦膜炎、肺炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、回歸熱、鉤端螺旋體病、放線菌病等。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素G基本相同，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素G相仿，為長效制劑，肌內(nèi)注射后血中低濃度可維持4周，本藥用于治療A組溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防A組溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱，亦可用于治療梅毒。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定，抗菌作用較青霉素G為差，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染。16第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)162.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素G相仿，但抗菌作用較差，因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染，如血流感染、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等。肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。3.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素G為廣，對(duì)革蘭陽性球菌作用與青霉素G相仿，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也較強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用，適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚及軟組織感染等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。2.無論采用何種給藥途徑，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。4.青霉素可安全地應(yīng)用于孕婦、兒童，哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。5.老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。172.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素G相仿，但抗菌頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦具較強(qiáng)抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)?！具m應(yīng)證】1.第一代頭孢菌素：主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢拉定、頭孢氨芐等抗菌作用較頭孢唑林為差。18頭孢菌素類182.第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢唑林、頭孢呋辛是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等主要適用于輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：適用于敏感革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫治療；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其它非發(fā)酵菌的感染。4.第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相似，可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌所致感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。192.第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者既往有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。20【注意事項(xiàng)】20頭霉素類頭霉素類品種包括頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。頭霉素類對(duì)大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定?！具m應(yīng)證】1.肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌以及擬桿菌屬引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、關(guān)節(jié)感染，以及皮膚及軟組織感染、尿路感染及腹腔感染。2.大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、擬桿菌屬等厭氧菌以及B組鏈球菌所致的盆腔感染，疑有沙眼衣原體感染者應(yīng)合用抗衣原體藥?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。2.有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。5.使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。21頭霉素類21β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要品種有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對(duì)克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有抗菌活性?！具m應(yīng)證】1.本類藥物適用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。2.阿莫西林/克拉維酸口服制劑適用于：流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致鼻竇炎、中耳炎和下呼吸道感染；大腸埃希菌、克雷伯菌屬和腸桿菌屬所致的尿路、生殖系統(tǒng)感染；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和克雷伯菌屬所致皮膚及軟組織感染。阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦注射劑還可用于上述細(xì)菌所致腹腔感染，血流感染和骨、關(guān)節(jié)感染。3.頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦適用于：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌敏感株所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染。4.舒巴坦可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動(dòng)桿菌屬所致感染。22β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑22【注意事項(xiàng)】1.應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對(duì)以上復(fù)合制劑中任一成分過敏者亦禁用該復(fù)合制劑。2.有頭孢菌素類或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3.應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。23【注意事項(xiàng)】23氨基糖苷類臨床常用的氨基糖苷類抗菌藥物主要有：（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素等。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。本類藥物為濃度依賴性殺菌劑?！具m應(yīng)證】1.中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。2.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。3.治療嚴(yán)重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合用藥之一（非首選）。4.鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。5.鏈霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。6.巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。7.大觀霉素僅適用于單純性淋病。24氨基糖苷類24【注意事項(xiàng)】1.對(duì)氨基糖苷類過敏的患者禁用。2.氨基糖苷類的任何品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3.氨基糖苷類抗菌藥物對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。4.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥。5.新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物。確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用該類藥物，如確有應(yīng)用指征，亦應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。6.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7.本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。8.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。25【注意事項(xiàng)】25四環(huán)素類四環(huán)素類抗菌藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。四環(huán)素類對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科、不動(dòng)桿菌屬等具有抗菌活性，且對(duì)布魯菌屬具有良好抗菌活性?！具m應(yīng)證】1.四環(huán)素類作為首選或可選藥物用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎、肺炎衣原體肺炎、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等；（3）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（4）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）；（5）霍亂；（6）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。2.四環(huán)素類亦可用于對(duì)青霉素類抗菌藥物過敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病的治療。3.炎癥反應(yīng)顯著的痤瘡治療。4.近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類抗菌藥的耐藥性高，治療困難，米諾環(huán)素可作為治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合用藥之一?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)四環(huán)素類過敏的患者。2.使用四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。3.哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。4.四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，腎功能損害者應(yīng)避免應(yīng)用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。5.四環(huán)素類可致肝損害，肝病患者不宜應(yīng)用。26四環(huán)素類26大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等沿用大環(huán)內(nèi)酯類和阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類。該類藥物對(duì)革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大?！具m應(yīng)證】1.紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：①A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌敏感株所致的咽炎，扁桃體炎，鼻竇炎，中耳炎及輕、中度肺炎；②敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者；④氣性壞疽；⑤梅毒、李斯特菌病；⑥心臟病及風(fēng)濕熱患者預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱。27大環(huán)內(nèi)酯類27（2）軍團(tuán)菌病。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚及軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。2.新大環(huán)內(nèi)酯類：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于治療幽門螺旋桿菌感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6.注射用乳糖酸紅霉素使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%～0.5%，緩慢靜脈滴注。28（2）軍團(tuán)菌病。28林可酰胺類林可酰胺類有林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素，臨床使用克林霉素明顯多于林可霉素。該類藥物對(duì)革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎鏈球菌等細(xì)菌對(duì)其耐藥性高?！具m應(yīng)證】克林霉素及林可霉素適用于敏感厭氧菌及需氧菌（肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等）所致的下列感染：①下呼吸道感染包括肺炎、膿胸及肺膿腫；②皮膚及軟組織感染；③婦產(chǎn)科感染如子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、陰道側(cè)切術(shù)后感染；④腹腔感染如腹膜炎、腹腔膿腫，婦產(chǎn)科及腹腔感染需同時(shí)與抗需氧革蘭陰性菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；⑤靜脈制劑可用于上述感染中的較重癥患者，也可用于血流感染及骨髓炎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過敏患者。2.使用本類藥物時(shí)，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。3.本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。4.前列腺增生老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。5.不推薦用于新生兒。6.妊娠期患者確有指征時(shí)慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7.肝功能損害患者盡量避免使用該類藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。8.腎功能損害患者，林可霉素需減量；嚴(yán)重腎功能損害時(shí)，克林霉素也需調(diào)整劑量。9.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。29林可酰胺類29磷霉素磷霉素抗菌譜廣，對(duì)葡萄菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等具有抗菌活性?！具m應(yīng)證】1.磷霉素口服劑有磷霉素氨丁三醇和磷霉素鈣：前者可用于治療大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和腸球菌所致急性單純性膀胱炎，亦可用于預(yù)防尿路感染，后者主要用于腸道感染。2.磷霉素鈉注射劑：可用于治療金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括RCNS株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療MRSA重癥感染時(shí)與糖肽類抗菌藥物聯(lián)合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)磷霉素過敏者禁用。2.磷霉素與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。3.磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。4.磷霉素鈉鹽每克含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意。5.靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4g磷霉素鈉溶于至少250ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。30磷霉素30喹諾酮類臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用強(qiáng)。【適應(yīng)證】1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星限用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，應(yīng)盡量參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。本類藥物已不再推薦用于淋球菌感染。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和A組溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎和鼻竇炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于敏感革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。31喹諾酮類314.志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致成人腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。莫西沙星可單藥治療輕癥復(fù)雜性腹腔感染。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。MRSA對(duì)本類藥物耐藥率高。7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌感染的二線用藥?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4.依諾沙星、培氟沙星等與咖啡因、丙磺舒、茶堿類、華法林和環(huán)孢素同用可減少后數(shù)種藥物的清除。5.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。6.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。7.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂（包括各種給藥途徑，有的病例可發(fā)生在停藥后）等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，加替沙星可引起血糖波動(dòng)，用藥期間應(yīng)注意密切觀察。324.志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致成人腸道感染。磺胺類本類藥物屬廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具抗菌作用，但目前細(xì)菌對(duì)該類藥物的耐藥現(xiàn)象普遍存在。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺嘧啶等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶；（3）局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等?！具m應(yīng)證】1.全身應(yīng)用的磺胺類藥：本類藥物適用于大腸埃希菌、克雷伯菌屬等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染、反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染，敏感傷寒和其它沙門菌屬感染，肺孢菌肺炎的治療與預(yù)防，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、嗜麥芽窄食單胞菌、部分耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染以及星形奴卡菌病等?；前范嘈僚c乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預(yù)防。磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。2.局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。33磺胺類33【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)任何一種磺胺類藥物過敏以及對(duì)呋塞米、砜類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。2.本類藥物引起的過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為光敏反應(yīng)、藥物熱、血清病樣反應(yīng)等，偶可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等。因此過敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。3.本類藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶患者易發(fā)生溶血性貧血，在新生兒和兒童中較成人多見。4.本類藥物可致肝臟損害，引起黃疸、肝功能減退；嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期監(jiān)測(cè)肝功能。肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物。5.本類藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。6.本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。7.妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。8.用藥期間應(yīng)多飲水，以防結(jié)晶尿的發(fā)生，必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。34【注意事項(xiàng)】34呋喃類國內(nèi)臨床應(yīng)用的呋喃類藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。【適應(yīng)證】1.呋喃妥因：體外藥敏結(jié)果顯示多數(shù)大腸埃希菌對(duì)本品敏感。本品對(duì)腐生葡萄球菌和腸球菌屬也具抗菌活性?？捎糜诖竽c埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎，亦可用于預(yù)防尿路感染。2.呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌屬、霍亂弧菌引起的腸道感染。3.呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)呋喃類藥物過敏、腎功能減退（內(nèi)生肌酐清除率＜50ml/min）、妊娠后期（38～42周）及分娩的患者。2.缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶患者應(yīng)用呋喃類藥物可發(fā)生溶血性貧血。新生兒禁用。3.哺乳期患者服用本類藥物時(shí)應(yīng)停止哺乳。4.大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。5.呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察以便盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。6.服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。35呋喃類35硝基咪唑類硝基咪唑類有甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等，對(duì)擬桿菌屬、梭桿菌屬、普雷沃菌屬、梭菌屬等厭氧菌均具高度抗菌活性，對(duì)滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等原蟲亦具良好活性。【適應(yīng)證】1.可用于各種厭氧菌的感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，治療混合感染時(shí)，通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。2.口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。但應(yīng)注意幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑耐藥率上升趨勢(shì)和地區(qū)差異。3.可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。4.與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)硝基咪唑類藥物過敏的患者。2.妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3.本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料，以免產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)。5.肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。36硝基咪唑類36抗真菌藥吡咯類包括咪唑類和三唑類，具有廣譜抗真菌作用，咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要為局部用藥。三唑類有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，主要用于治療侵襲性真菌病。【適應(yīng)證】1.氟康唑：（1）念珠菌病：用于治療口咽部和食管感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于預(yù)防念珠菌感染的發(fā)生。（2）新型隱球菌病，以及隱球菌腦膜炎初治后的維持治療用藥。（3）球孢子菌病。（4）作為芽生菌病的可選用藥。2.酮康唑：念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。本藥難以通過血腦屏障，故不用于上述真菌感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者。由于本藥的肝毒性，近年以皮膚局部應(yīng)用為主。3.伊曲康唑：（1）靜脈注射液適用于中性粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療，還適用于治療肺部及肺外芽生菌病，組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病。（2）膠囊劑適用于皮膚真菌所致的手足癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于侵襲性真菌病的治療。（3）口服制劑可與本品注射劑序貫使用，也可用于口咽部和食管念珠菌病的治療。不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。37抗真菌藥37【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)本類藥物及其賦形劑過敏的患者。2.本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。3.本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見，包括肝衰竭和死亡。應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床征象及監(jiān)測(cè)肝功能。肝病患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊。4.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。5.伊曲康唑和伏立康唑注射劑中的賦形劑分別不宜用于肌酐清除率＜30ml/min和＜50ml/min的患者。6.氟康唑、酮康唑和伊曲康唑孕婦患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊；伏立康唑孕婦應(yīng)避免應(yīng)用，受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可在嚴(yán)密觀察下慎用。7.酮康唑不宜用于2歲以下兒童；氟康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒；伊曲康唑不推薦用于兒童患者；伏立康唑不推薦用于2歲以下兒童患者。8.伏立康唑與華法林、環(huán)孢素A、他克莫司、苯妥因、奧美拉唑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、苯二氮卓類、他汀類、雙氫吡啶鈣通道阻滯劑、磺脲類降糖藥等藥物存在相互作用。9．泊沙康唑禁止與麥角生物堿類藥物合用；泊沙康唑禁止與CYP3A4底物，特非那定、阿司咪唑、西沙必利、鹵泛群或奎尼丁合用，因其可增加上述藥物的血濃度，導(dǎo)致Q-T間期延長；泊沙康唑應(yīng)避免與西咪替丁、利福布汀、苯妥因合用，除非利大于弊。泊沙康唑與環(huán)孢素、他克莫司及咪唑達(dá)侖合用時(shí)，后數(shù)者需減量使用，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。38【注意事項(xiàng)】38特比萘芬【適應(yīng)證】本品適用于皮膚癬菌所致的手指及足趾甲癬。【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)本藥及其賦形劑過敏的患者。2.本藥有肝毒性，在治療過程中應(yīng)定期檢查肝功能。3.腎功能受損的患者劑量應(yīng)減半。4.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎用。5.不推薦兒童患者使用本藥?；尹S霉素【適應(yīng)證】適用于各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等，為治療頭癬首選藥物。【注意事項(xiàng)】1.本品禁用于卟啉病、肝功能衰竭及對(duì)本品過敏者。2.在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有致癌、致畸作用。3.本品偶可致肝毒性，有肝病或肝功能損害者需權(quán)衡利弊。4.本品可誘發(fā)紅斑狼瘡。如有指征應(yīng)用該藥時(shí)必須權(quán)衡利弊。5.男性患者在治療期間及治療結(jié)束后至少6個(gè)月應(yīng)采取避孕措施，育齡期婦女至少1個(gè)月。6.孕婦禁用。7.療程中需定期監(jiān)測(cè)肝功能、周圍血象、尿常規(guī)及腎功能。8.2歲以下兒童慎用。七、制霉菌素亦為多烯類抗真菌藥，體外抗菌活性與兩性霉素B相仿。口服后胃腸道不吸收?！具m應(yīng)證】適用于治療皮膚黏膜念珠菌病，口服該藥可治療腸道或食管念珠菌?。痪植坑盟幹委熆谇荒钪榫　㈥幍滥钪榫『推つw念珠菌病?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)本品過敏的患者禁用。2.孕婦及哺乳期婦女慎用。39特比萘芬39各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時(shí)也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)才應(yīng)用。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌。【治療原則】1.針對(duì)溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2.必要時(shí)給藥前先留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)作為輔助病原診斷。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（急性風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天。【病原治療】1.青霉素為首選，可選用青霉素G、普魯卡因青霉素或口服青霉素V、口服阿莫西林，療程均為10天。2.青霉素過敏患者可改用四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r。3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。40各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則40急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急性起病的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?！局委熢瓌t】1.抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。2.療程7～10天，以減少復(fù)發(fā)。3.中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。【病原治療】1.初治可口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可口服阿莫西林/克拉維酸。2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。3.用藥3天無效的患者應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。41急性細(xì)菌性中耳炎41急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10%和20%；尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。【治療原則】1.初始治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉維酸，而后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。2.局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3.療程10～14天，以減少復(fù)發(fā)。【病原治療】抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。42急性細(xì)菌性鼻竇炎42急性氣管—支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】1.以對(duì)癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。2.少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。3.以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者?！静≡委煛?.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類。2.肺炎衣原體感染可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。43急性氣管—支氣管炎43尿路感染急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。【治療原則】1.給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)按常見病原菌給藥；獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整。2.急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5天。3.急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般2周。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施。4.對(duì)抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)存在尿路結(jié)石、尿路解剖畸形或功能異常等復(fù)雜因素者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。5.尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管。6.絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染，應(yīng)注意是否與婦科疾患相關(guān)，酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療。44尿路感染44膀胱炎和腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)治療膀胱炎：SMZ/TMP或呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉維酸、頭孢氨芐或頭孢拉定。急性腎盂腎炎：氨芐西林、阿莫西林、第一、二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。反復(fù)發(fā)作尿路感染：阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦、氟喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素、碳青霉烯類。急性感染性腹瀉【治療原則】1.根據(jù)臨床情況及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。2.留取糞便進(jìn)行糞便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。4.結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。5.血便和明確為產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染者，避免使用抗菌藥物和抗腸蠕動(dòng)藥物。45膀胱炎和腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)治療45急性感染性腹瀉的抗感染治療病毒性腹瀉：對(duì)癥治療。細(xì)菌性痢疾：環(huán)丙沙星、阿奇霉素、頭孢曲松。霍亂（包括副霍亂）：阿奇霉素、紅霉素、多西環(huán)素或四環(huán)素。沙門菌屬胃腸炎：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素。旅游者腹瀉：第二、三代頭孢菌素，磷霉素、兒童可用阿奇霉素或頭孢曲松。致病性大腸埃希菌腸炎：第二、三代頭孢菌素、SMZ/TMP、氟喹諾酮類。46急性感染性腹瀉的抗感染治療46皮膚及軟組織感染毛囊炎、癤、癰通常為金黃色葡萄球菌感染。膿皰病幾乎都由溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌所致。手術(shù)切口感染以金黃色葡萄球菌為主，腹腔、盆腔手術(shù)后切口感染大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌亦常見。創(chuàng)傷創(chuàng)面感染的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌；燒傷創(chuàng)面感染的病原菌較為復(fù)雜，金黃色葡萄球菌是常見病原菌之一，還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，后者醫(yī)院感染多見。淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由A組溶血性鏈球菌引起。褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。【治療原則】1.輕癥皮膚、軟組織感染一般不需要全身應(yīng)用抗菌藥物，只需局部用藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些供局部應(yīng)用的抗菌藥物。2.中、重癥或復(fù)雜性皮膚及軟組織感染需全身應(yīng)用抗菌藥物。3.全身感染征象顯著的患者應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染尚應(yīng)送膿液作抗酸涂片及分枝桿菌培養(yǎng)，必要時(shí)做病理檢查。4.獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。5.注重綜合治療及基礎(chǔ)疾病治療，有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開引流。47皮膚及軟組織感染47皮膚、軟組織感染的經(jīng)驗(yàn)治療毛囊炎：莫匹羅星，念珠菌感染可局部使用抗真菌藥物如克霉唑、咪康唑。癤，癰：莫匹羅星軟膏、魚石酯軟膏、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、SMZ/TMP、多西環(huán)素、米諾環(huán)素。膿皰病：莫匹羅星軟膏、青霉素、苯唑西林、SMZ/TMP、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、糖肽類。淋巴管炎，急性蜂窩織炎：青霉素、阿莫西林、頭孢唑林、紅霉素、克林霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松。燒傷創(chuàng)面感染：苯唑西林、頭孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。動(dòng)物咬傷：阿莫西林/克拉維酸、多西環(huán)素、頭孢呋辛、克林霉素。糖尿病足：SMZ/TMP或氟喹諾酮類或米諾環(huán)素、阿莫西林/克拉維酸、第二代或三代頭孢菌素。48皮膚、軟組織感染的經(jīng)驗(yàn)治療48口腔感染【治療原則】1.以局部治療為主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，炎癥產(chǎn)物引流（開髓、牙周袋引流、切開等）等，并注意口腔衛(wèi)生，抗菌治療為輔助治療。2.局部嚴(yán)重紅腫熱痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者可短期口服抗菌藥物3～7天。3.必要時(shí)可局部使用抗菌藥物?？谇桓腥镜慕?jīng)驗(yàn)治療牙周炎，冠周炎：阿莫西林或阿莫西林克拉維酸，甲硝唑、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類。急性根尖周圍炎：同上或克林霉素。急性牙周膿腫：阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑、頭霉素類、克林霉素。49口腔感染49細(xì)菌性結(jié)膜炎、角膜炎常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Kochweeks桿菌、淋病奈瑟菌及Morax-Axenfeld雙桿菌等。應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療?！局委熢瓌t】1.患眼分泌物較多時(shí)，可先應(yīng)用滅菌生理鹽水、3%硼酸水沖洗結(jié)膜囊。切忌包扎。2.白天用抗菌藥滴眼液，睡前用抗菌藥眼膏。3.伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時(shí)口服抗菌藥。4.淋病奈瑟菌感染者應(yīng)及時(shí)全身使用足量的抗菌藥物，并同時(shí)對(duì)密切接觸者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌攜帶者進(jìn)行治療。5.對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，據(jù)以調(diào)整用藥?！窘?jīng)驗(yàn)用藥】左氧氟沙星，環(huán)丙沙星、紅霉素、四環(huán)素、妥布霉素50細(xì)菌性結(jié)膜炎、角膜炎50本節(jié)結(jié)束，謝謝觀看！51本節(jié)結(jié)束，謝謝觀看！51抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則52抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。53第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。54三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療3（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。55（二）給藥劑量4治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥（半衰期短），應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性（半衰期長）抗菌藥可一日給藥一次。（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。56治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏模┛咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，2以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、頭孢菌素類及β-內(nèi)酰胺類一般與氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。聯(lián)合用藥后應(yīng)注意避免不良反應(yīng)及耐藥性的增多。57（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用6抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2.選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度調(diào)整給藥方案。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。58抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則7腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用①按原治療劑量應(yīng)用：阿奇霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、克林霉素、替硝唑、多西環(huán)素、酮康唑、氯霉素、米諾環(huán)素、莫西沙星、乙胺嘧啶、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液等。②重度腎功能減退時(shí)減量應(yīng)用：紅霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、克拉霉素、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶等。③輕度腎功能減退時(shí)減量應(yīng)用：青霉素、氟康唑、頭孢氨芐、頭孢唑肟、甲氧芐啶、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢噻吩、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、磺胺甲噁唑、氨曲南、亞胺培南等。④避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)：氨基糖苷類、奈替米星、糖肽類、四環(huán)素、呋喃妥因、替考拉寧、伊曲康唑靜脈注射液、伏立康唑靜脈注射液、兩性霉素B、多黏菌素B、多黏菌素E等。59腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用8二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟代謝，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟代謝，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑代謝，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類