殘疾人證申請(qǐng)表（樣表）

中華人民共和國(guó)殘疾人證申請(qǐng)表（樣表）XX?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）XX市（地）XX縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人基本情況姓名張某性別男民族漢族婚否已貼照片處（2寸近照）出生年月XXXX年X月籍貫XXXX文化程度初中身份證號(hào)52242619XXXXXXXXXX現(xiàn)住址雍熙鎮(zhèn)X村X組郵編553300聯(lián)系電話1388888888881戶口類別1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名張三與其關(guān)系兄弟聯(lián)系電話1399999999999工作信息工作單位無(wú)職業(yè)工種無(wú)單位性質(zhì)無(wú)是否福利企業(yè)1.是2.否證件申請(qǐng)類型1.新申請(qǐng)2.換領(lǐng)申請(qǐng)3.補(bǔ)辦申請(qǐng)中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表貼照片處（2寸近照）XX省貼照片處（2寸近照）XX市（地）申請(qǐng)人姓名張某申請(qǐng)人身份證522426xxxxxxxxxxxx殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因（不超過(guò)兩項(xiàng)）1. 視力殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙2.白內(nèi)障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.視神經(jīng)病變7.視網(wǎng)膜、色素膜病變8.屈光不正9.弱視10.外傷11.中毒12.其他13.原因不明矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼2. 聽力殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳2.母孕期病毒感染3.傳染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聾8.早產(chǎn)和低體重9.新生兒窒息10.高膽紅素血癥11.藥物中毒12.創(chuàng)傷或意外傷害13.噪聲和爆震14.其他15.原因不明測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz平均聽力損失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待診伴隨言語(yǔ)能力情況：1.無(wú)聽覺(jué)言語(yǔ)功能 2.基本無(wú)聽覺(jué)言語(yǔ)功能3.聽覺(jué)言語(yǔ)交流障礙 4.有一定的聽覺(jué)言語(yǔ)功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3. 言語(yǔ) 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.唐氏綜合癥2.腦性癱瘓3.新生兒病理性黃疸4.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)5.腭裂6.智力低下7.腦梗死8.腦出血9.腦炎10.腦囊蟲病11.喉、舌疾病術(shù)后12.聽力障礙13.帕金森氏病14.多發(fā)性硬化15.脊髓側(cè)索硬化16.腦外傷17.產(chǎn)傷18.孤獨(dú)癥19.癲癇20.CO中毒21.其他22.原因不明障礙類別：1.失語(yǔ)2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙4.發(fā)聲障礙5.兒童言語(yǔ)發(fā)育遲滯6.聽力障礙所致的語(yǔ)言障礙7.口吃語(yǔ)音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言語(yǔ)能力：1.不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō)，說(shuō)不出2.只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難4.初步對(duì)話，詞少，不流暢5.基本上能交談，不太清楚6.說(shuō)話正常，聲調(diào)尚佳7.其他XX縣（市、區(qū)）4. 肢體 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.腦性癱瘓2.發(fā)育畸形3.侏儒癥4.其他先天性或發(fā)育障礙5.脊髓灰質(zhì)炎6.腦血管疾病7.周圍血管疾病8.腫瘤9.骨關(guān)節(jié)病10.地方病11.脊髓疾病12.工傷13.交通事故14.脊髓損傷15.腦外傷16.其他外傷17.結(jié)核性感染18.化膿性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢體殘疾一級(jí)：1.四肢癱2.截癱3.偏癱4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上臂和單大腿（或單小腿）缺失7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級(jí)：1.偏癱或截癱，殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一級(jí)中的情況）7.二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級(jí)：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級(jí)中的情況）6.一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級(jí)：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長(zhǎng)，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱強(qiáng)（僵）直4.脊柱畸形，駝背畸形大于70度或側(cè)凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側(cè)拇指全缺失7.單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失8.雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥（身高不超過(guò)130厘米的成年人）10.一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙11.類似上述的其他肢體功能障礙5. 智力 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳2.腦疾病3.內(nèi)分泌障礙4.驚厥性疾病5.新生兒窒息6.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)7.發(fā)育畸形8.營(yíng)養(yǎng)不良9.母孕期外傷及物理傷害10.產(chǎn)傷11.工傷12.交通事故13.其他外傷14.中毒與過(guò)敏反應(yīng)15.不良社會(huì)文化因素16.其他17.原因不明發(fā)展商（0-6歲）： 1.≤25極重度 2.26-39重度 3.40-54中度 4.55-75輕度智商（7歲以上）： 1.<20極重度 2.20-34重度 3.35-49中度 4.50-69輕度適應(yīng)性行為： 1.極重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.輕度缺陷6. 精神 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.癡呆2.其它器質(zhì)性精神障礙3.使用精神活性物質(zhì)所致的障礙4.精神分裂癥5.妄想性障礙6.分裂情感性障礙 7.其它精神病性障礙8.心境障礙9.神經(jīng)癥性障礙10.行為綜合征11.人格障礙12.孤獨(dú)癥13.癲癇14.其他15.原因不明WHO-DASII分值：級(jí)別：1.一級(jí)，≥116分2.二級(jí)，106-115分3.三級(jí)，96-105分4.四級(jí)，52-95分指定醫(yī)院評(píng)XX果評(píng)定意見：殘疾類別：殘疾等級(jí)：評(píng)定醫(yī)師：醫(yī)院公章年月日縣（市、區(qū)）級(jí)殘聯(lián)初審意見初審意見：初審人：蓋章年月日市（地）級(jí)殘聯(lián)審核批準(zhǔn)意見審核意見：審核人：蓋章年月日備注中華人民共和國(guó)殘疾人證申請(qǐng)表?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地）縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人基本情況姓名性別民族婚否貼照片處（2寸近照）出生年月籍貫文化程度身份證號(hào)現(xiàn)住址郵編聯(lián)系電話戶口類別1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓名與其關(guān)系聯(lián)系電話工作信息工作單位職業(yè)工種單位性質(zhì)是否福利企業(yè)1.是2.否證件申請(qǐng)類型1.新申請(qǐng)2.換領(lǐng)申請(qǐng)3.補(bǔ)辦申請(qǐng)中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表貼照片處（2寸近照）貼照片處（2寸近照）市（地）申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因（不超過(guò)兩項(xiàng)）1. 視力殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙2.白內(nèi)障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.視神經(jīng)病變7.視網(wǎng)膜、色素膜病變8.屈光不正9.弱視10.外傷11.中毒12.其他13.原因不明矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼2. 聽力殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳2.母孕期病毒感染3.傳染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聾8.早產(chǎn)和低體重9.新生兒窒息10.高膽紅素血癥11.藥物中毒12.創(chuàng)傷或意外傷害13.噪聲和爆震14.其他15.原因不明測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz平均聽力損失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待診伴隨言語(yǔ)能力情況：1.無(wú)聽覺(jué)言語(yǔ)功能 2.基本無(wú)聽覺(jué)言語(yǔ)功能3.聽覺(jué)言語(yǔ)交流障礙 4.有一定的聽覺(jué)言語(yǔ)功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3. 言語(yǔ) 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.唐氏綜合癥2.腦性癱瘓3.新生兒病理性黃疸4.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)5.腭裂6.智力低下7.腦梗死8.腦出血9.腦炎10.腦囊蟲病11.喉、舌疾病術(shù)后12.聽力障礙13.帕金森氏病14.多發(fā)性硬化15.脊髓側(cè)索硬化16.腦外傷17.產(chǎn)傷18.孤獨(dú)癥19.癲癇20.CO中毒21.其他22.原因不明障礙類別：1.失語(yǔ)2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙4.發(fā)聲障礙5.兒童言語(yǔ)發(fā)育遲滯6.聽力障礙所致的語(yǔ)言障礙7.口吃語(yǔ)音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言語(yǔ)能力：1.不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō)，說(shuō)不出2.只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難4.初步對(duì)話，詞少，不流暢5.基本上能交談，不太清楚6.說(shuō)話正常，聲調(diào)尚佳7.其他縣（市、區(qū)）4. 肢體 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.腦性癱瘓2.發(fā)育畸形3.侏儒癥4.其他先天性或發(fā)育障礙5.脊髓灰質(zhì)炎6.腦血管疾病7.周圍血管疾病8.腫瘤9.骨關(guān)節(jié)病10.地方病11.脊髓疾病12.工傷13.交通事故14.脊髓損傷15.腦外傷16.其他外傷17.結(jié)核性感染18.化膿性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢體殘疾一級(jí)：1.四肢癱2.截癱3.偏癱4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上臂和單大腿（或單小腿）缺失7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級(jí)：1.偏癱或截癱，殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一級(jí)中的情況）7.二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級(jí)：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級(jí)中的情況）6.一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級(jí)：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長(zhǎng)，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱強(qiáng)（僵）直4.脊柱畸形，駝背畸形大于70度或側(cè)凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側(cè)拇指全缺失7.單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失8.雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥（身高不超過(guò)130厘米的成年人）10.一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙11.類似上述的其他肢體功能障礙5. 智力 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳2.腦疾病3.內(nèi)分泌障礙4.驚厥性疾病5.新生兒窒息6.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)7.發(fā)育畸形8.營(yíng)養(yǎng)不良9.母孕期外傷及物理傷害10.產(chǎn)傷11.工傷12.交通事故13.其他外傷14.中毒與過(guò)敏反應(yīng)15.不良社會(huì)文化因素16.其他17.原因不明發(fā)展商（0-6歲）： 1.≤25極重度 2.26-39重度 3.40-54中度 4.55-75輕度智商（7歲以上）： 1.<20極重度 2.20-34重度 3.35-49中度 4.50-69輕度適應(yīng)性行為： 1.極重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.輕度缺陷6. 精神 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.癡呆2.其它器質(zhì)性精神障礙3.使用精神活性物質(zhì)所致的障礙4.精神分裂癥5.妄想性障礙6.分裂情感