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三、新生兒呼吸(hūxī)窘迫綜合征一、概念:NRDS又稱新生兒肺透明膜?。℉MD),是由于肺胞表面活性物質(zhì)缺乏,新生兒生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺(fāgàn)和呼吸衰竭等癥狀,多見(jiàn)于早產(chǎn)兒,宮內(nèi)窒息、母親患糖尿病、產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)前行剖宮產(chǎn)等。第一頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥
肺表面活性物質(zhì)
(pulmonarysurfactant,PS)II型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生降低肺泡表面張力圍產(chǎn)期PS特點(diǎn)
胎齡18-20周出現(xiàn)胎齡35-36周迅速增加達(dá)成熟水平生后72-96小時(shí)產(chǎn)生PS維持正常(zhèngcháng)呼吸第二頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥二、病因(bìngyīn)及機(jī)理:1、肺胞表面活性物質(zhì)缺乏→肺泡表面張力↑→肺泡逐漸萎縮→進(jìn)行性肺不張→缺氧和二氧化碳潴留。2、缺氧→毛細(xì)血管通透性增高→液體外滲→纖維蛋白沉著于肺泡表面→透明膜→阻礙換氣(huànqì)。3、缺氧、CO2潴留→肺血管痙攣→肺動(dòng)脈壓力升高→動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔開(kāi)放→右向左分流→缺氧加重。第三頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥三、病理(bìnglǐ)生理肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)缺乏肺泡萎陷、肺不張
肺透明膜形成II型細(xì)胞代謝障礙通氣不足、V/P比例失調(diào)肺泡液、蛋白外漏PaCO2、PaO2肺泡上皮肺泡血流減少毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷呼吸+代謝性酸中毒肺血管收縮第四頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥四、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于早產(chǎn)兒(尤其(yóuqí)32周以下的極低出生體重兒)生后4~6小時(shí)出現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重第五頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥1、生后不久(2~6小時(shí)(xiǎoshí)后)即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呼氣性呻吟、三凹征和呼吸衰竭。12小時(shí)后出現(xiàn)呼吸窘迫,一般不考慮本病。2、重者多于3日內(nèi)死亡。第六頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥五、輔助(fǔzhù)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查
①泡沫(pàomò)試驗(yàn)(foamtest):胃液lml+95%酒精lml,振蕩15秒,靜置15分鐘后沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑機(jī)理為PS利于泡沫形成和穩(wěn)定,而酒精則起抑制作用。第七頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥②卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值:羊水或患兒氣管吸引物中L/S≥2提示(tíshì)“肺成熟”,1.5-2可疑、<1.5為“肺未成熟”。③血?dú)夥治觯篜a02降低、PaC02增高及酸中毒等。第八頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥2.X線檢查(jiǎnchá)毛玻璃樣改變:雙肺野透亮度↓,內(nèi)有細(xì)小(xìxiǎo)顆粒和網(wǎng)狀陰影→見(jiàn)于初期或輕型病例。支氣管充氣征→中、晚期或較重病例多見(jiàn)。白肺樣改變:全肺不透光→見(jiàn)于嚴(yán)重病例第九頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)兒呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征:肺透亮度明顯降低、細(xì)顆粒、網(wǎng)狀陰影、第十頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥“白肺”(呼吸(hūxī)窘迫綜合征IV度)第十一頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥六、治療(zhìliáo)原則目的是保證通換氣功能正常(zhèngcháng),待自身PS產(chǎn)生增加,RDS得以恢復(fù)。機(jī)械通氣和PS是治療的重要手段。1.一般治療
①保溫:保持皮膚溫度在36.5C②監(jiān)測(cè):體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?。③保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng):④糾正酸中毒:⑤關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管:⑥抗生素:第十二頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥2.氧療和輔助通氣(1)吸氧:根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧(2)持續(xù)呼吸道正壓呼吸(CPAP)及機(jī)械通氣3.PS替代療法
可明顯降低RDS病死率,同時(shí)可改善肺順應(yīng)性和通換氣功能,降低呼吸機(jī)參數(shù)。PS目前已常規(guī)(chángguī)用于預(yù)防或治療RDS。第十三頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)(surfactant,PS)
劑量:5mg/kg.次
間隔時(shí)間:10-12h
次數(shù):2-4次
給藥途徑:氣道第十四頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥給早產(chǎn)兒經(jīng)細(xì)導(dǎo)管(dǎoguǎn)輸入表面活性物質(zhì)第十五頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥PS治療第十六頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥預(yù)防
①預(yù)防早產(chǎn):
②促進(jìn)胎肺成熟:對(duì)孕24~34周需提前(tíqián)分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒,出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松,可明顯降低RDS的發(fā)病率和病死率。
③預(yù)防應(yīng)用PS:對(duì)胎齡<28~30周的早產(chǎn)兒,力爭(zhēng)生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應(yīng)用,若條件不允許也應(yīng)爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。
第十七頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥七、護(hù)理(hùlǐ)診斷:1、低效性呼吸形態(tài)(xíngtài)2、氣體交換受損3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、有感染的危險(xiǎn)5、家長(zhǎng)焦慮第十八頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥八、護(hù)理(hùlǐ)措施:(一)一般護(hù)理:1、提供適宜的環(huán)境,使患兒保暖:①保持安靜,操作集中進(jìn)行,減少(jiǎnshǎo)擁抱;②室溫24℃左右,相對(duì)濕度55~65%,使皮膚溫度保持在36~37℃。2、做好消毒隔離,注意無(wú)菌操作,預(yù)防感染。3、加強(qiáng)病情觀察。4、做好心理護(hù)理。第十九頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥(二)對(duì)癥(duìzhèng)護(hù)理:1、促進(jìn)肺的氣體交換:(1)供氧及輔助呼吸:采用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP);對(duì)反復(fù)呼吸暫停或自主呼吸淺表的患兒用CPAP無(wú)好轉(zhuǎn),應(yīng)采用氣管插管后間歇正壓通氣(tōngqì)(IPPV)加呼氣末正壓通氣(tōngqì)(PEEP)。第二十頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥(2)協(xié)助醫(yī)生盡早使用肺表面活性物質(zhì):藥液以不同體位(平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥、再平臥)通過(guò)氣管插管滴入肺內(nèi),然后用復(fù)蘇囊加壓吸氧,使藥液充分地彌散(mísàn),用藥后4~6小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。(3)糾正酸中毒,使肺血管擴(kuò)張,增加肺血量:按囑予5%碳酸氫鈉,3~5ml/kg/次,用5~10%GS稀釋成等張液,于30分鐘內(nèi)滴入。第二十一頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥(4)按囑予吲哚美辛促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。(5)氣體交換障礙改善、氧氣供應(yīng)充足的表現(xiàn):生命體征正常、皮膚紅潤(rùn),無(wú)鼻扇和三凹征,雙肺呼吸音清晰(qīngxī)、無(wú)痰鳴音,心率110~160次/分,動(dòng)脈血?dú)夥治稣?。第二十二?yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥2、危重期按囑靜脈營(yíng)養(yǎng)(能量和水分)液體(yètǐ)量控制在60ml/日/kg,以免加重肺間質(zhì)水腫;能量210~250kJ/kg/d。3、保持呼吸道通暢:經(jīng)常翻身拍背(每1~2小時(shí)一次),吸痰,霧化吸入;若呼吸每分鐘40~60次,無(wú)或僅輕度三凹征、雙肺呼吸音清晰,說(shuō)明清理呼吸道有效。4、預(yù)防感染的護(hù)理:按囑用抗生素,進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)嚴(yán)格消毒及按操作規(guī)程進(jìn)行。第二十三頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥(三)健康教育:講解預(yù)防的重要性,剖宮產(chǎn)應(yīng)在分娩發(fā)動(dòng)后才能施行,糖尿病母親(mǔqīn)在分娩前1~7日口服地米;盡早參與護(hù)理。第二十四頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥九、護(hù)理(hùlǐ)評(píng)價(jià)1、臨床表現(xiàn)是否減輕或消退2、體重是否在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)增長(zhǎng)3、是否有效(yǒuxiào)防止了顱內(nèi)出血或肺炎4、家長(zhǎng)是否掌握了預(yù)防及治療本病的相關(guān)知識(shí)第二十五頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)兒胎齡32周,出生體重1600克,生后5小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,入院時(shí)呼吸不規(guī)則,兩肺呼吸音低,吸氣時(shí)可聽(tīng)到細(xì)濕羅音,經(jīng)皮氧飽含(bǎohán)度為75%。最可能的診斷為為初步診斷,應(yīng)先做哪一項(xiàng)檢查第二十六頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥謝謝(xièxie)第二十七頁(yè),共二十八頁(yè)。新生兒呼吸窘迫綜合癥內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)三、新生兒呼吸窘迫綜合征。羊水或患
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