氣道管理與呼吸機(jī)的使用

關(guān)于氣道管理與呼吸機(jī)的使用第1頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五

內(nèi)容：正常氣道的解剖及功能人工氣道的建立氣道管理:1.保持氣道封閉

※

人工氣道位置的確認(rèn)與固定

※

氣囊管理

2.氣道的加溫濕化

3.分泌物的排除

※吸痰的相關(guān)問題

※輔助排痰的方法

4.呼吸機(jī)相關(guān)肺（VAP)的預(yù)防呼吸機(jī)的使用

第2頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五呼吸系統(tǒng)的器官氣體的通道鼻咽喉氣管氣體交換場所支氣管肺上呼吸道下呼吸道第3頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五正常氣道的解剖第4頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五人工氣道的建立人工氣道：當(dāng)患者自身氣道不能行使其正常功能時，即需要建立人工氣道。主要目的：1.維持氣道的開放狀態(tài)

2.促進(jìn)痰液引流

3.進(jìn)行正壓機(jī)械通氣

第5頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五人工氣道的建立的利弊利：直接進(jìn)入下氣道

※引流分泌物

※觀察氣道病變

※呼吸機(jī)輔助通氣，保障有效通氣弊：繞過上氣道

※破壞氣道保護(hù)能力

※破壞氣道自凈能力第6頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五人工氣道的種類按建立途徑

咽部氣道

※口咽通氣道

※鼻咽通氣道氣管內(nèi)氣道

※氣管插管

※氣管切開

第7頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五咽部氣道口咽氣道經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道，放于舌底后方且恰于會厭上方。※主要作用：預(yù)防舌后墜避免舌頭咬傷與氣管插管連用，起到牙墊※最好用于無意識患者第8頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的結(jié)構(gòu)主要包括翼緣、牙墊部分、咽彎曲度三部分第9頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的使用1.第10頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的使用2.第11頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的使用3.第12頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的使用第13頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的放置技巧對于清醒患者，如不配合張口，切勿急于強(qiáng)行插入或撤出，一定要耐心說服，消除患者緊張情緒，取得合作操作中重視與患者交流，按照正確步驟放置，吸痰時注意鼓勵患者做咳痰動作放置成功后，妥善固定好，以免脫出第14頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五口咽通氣管的護(hù)理要點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道濕化

監(jiān)測生命體征保持管道通暢

及時吸痰，清理呼吸道，防止誤吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高濃度氧，達(dá)到清理呼吸道的目的?？谘使芡饪谏w一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。

嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時配合醫(yī)生行氣管插管術(shù)。第15頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣管插管I:\氣管插管3D動畫(國外）第16頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣管切開管第17頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五人工氣道位置的確定氣道內(nèi)？

看：呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧形成監(jiān)測生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲主氣道內(nèi)？

雙肺呼吸幅度、呼吸音是否一致主氣道內(nèi)的位置？

——隆突上方2—3cm

一般估計：經(jīng)口插管（22±2）cm

經(jīng)鼻插管（27±2）cm

兒童12±（年齡/2)cm金標(biāo)準(zhǔn)：氣管鏡、胸片

第18頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五插管后位置監(jiān)測記錄插管外露長度：

經(jīng)口插管時應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量，經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉外露的插管，保持外露在5~7cm為宜。固定及測量：

固定好插管位置，外露長度應(yīng)班班交接，并測量記錄，以防止插管滑入右或左主支氣管內(nèi)，造成單側(cè)通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致肺不張。

第19頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣管插管的固定妥善固定保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊：皮膚紅、腫、破皮或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法第20頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊的管理氣囊的作用：封閉氣道使插管與氣管之間的氣道保持封閉狀態(tài)。防止漏氣，保障有效通氣（保證潮氣量的給入）防止口腔、消化道分泌物誤吸第21頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊壓力要求最適宜的壓力：25~30cmH2O(18-22mmHg)氣管粘膜的毛細(xì)血管灌注壓為20~30mmHg達(dá)22mmHg時對氣管血流具有損傷作用壓力＞37mmHg時完全阻斷血流壓力＜14mmHg誤吸率明顯上升，VAP發(fā)生率增加第22頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊充氣檢測方法指示氣囊感覺法氣囊壓力表檢測法第23頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊充氣量最小漏氣技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出方法：是將聽診器置于患者氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到聽到漏氣聲為止。優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率最小閉合容量技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。一般充氣不超過8~10ml第24頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊放氣嗎？★目前研究：氣囊不需要定時放氣定時檢測氣囊壓力，每4~6小時保持適當(dāng)?shù)膲毫λ健飩鹘y(tǒng)觀點(diǎn)：每4~6小時氣囊放氣5~10分鐘第25頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要有以下三點(diǎn)氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對于機(jī)械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣第26頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣道的加溫濕化氣道管理中為什么要重視氣道濕化：氣體濕化不足可以引起：

1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性

5.細(xì)胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。

第27頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五常用濕化裝置

1氣泡式濕化器2人工鼻保水程度過濾功能3主動加熱濕化器濕化的溫度：31°C—37°C濕化液：蒸餾水（嚴(yán)格監(jiān)測濕化的溫度和準(zhǔn)確使用濕化液）第28頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第29頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣道的加溫濕化不主張用——?dú)夤軆?nèi)直接滴入或泵入鹽水進(jìn)行濕化。原因：造成插管內(nèi)壁上的細(xì)菌移位未加溫分布不均易造成患者嗆咳，血氧飽和度下降，血壓升高增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率第30頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

１.濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢２.濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難.發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音（加強(qiáng)濕化）３.濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重（調(diào)整濕化方式）

第31頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五濕化的副作用

當(dāng)然，濕化也會帶來一些副作用。如：1.吸入氣溫度：低于30℃可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱，高于40℃也可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱，氣道灼傷、體溫增加、出汙、呼吸加速2.干稠分泌物濕化后膨脹3.加熱濕化時冷凝水的處理（導(dǎo)致呼吸機(jī)假觸發(fā)，導(dǎo)致人機(jī)對抗，增加呼吸作功）4.感染（空氣中的細(xì)菌微粒進(jìn)入引起呼吸道的感染。盡管濕化有這些副作用，但是，我們在工作中只要作好濕化的監(jiān)測和護(hù)理，這些副作用是可以避免發(fā)生的）。第32頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊上滯留物清除方法吸痰氣流沖擊法（簡易呼吸器）第33頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五吸痰的相關(guān)問題所有氣管插管所有帶胃管病人床頭抬高30°如無禁忌所有機(jī)械通氣者第34頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯溜。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)第35頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五吸痰的相關(guān)問題無菌技術(shù)吸痰：手套吸痰管一次一根按氣管→鼻腔→口腔的順序吸痰前先給純氧3分鐘旋轉(zhuǎn)提拉吸痰時間不超過15秒（從何時計算？）吸氣管插管前不要用鹽水濕潤吸痰管，吸鼻腔時濕潤按需吸痰，不用常規(guī)吸痰第36頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五吸痰的相關(guān)問題吸痰的時機(jī)※吸痰不必頻繁，以免造成氣道粘膜的損傷，刺激氣道內(nèi)分泌物增加，加重病人的痛苦；※聽診時聞及明顯的痰鳴音；※清醒的病人用點(diǎn)頭、手勢或書寫；※呼吸機(jī)顯示氣道峰壓升高有報警，血氧飽和度有明顯下降；※套管內(nèi)有痰液噴出等時應(yīng)立即給予吸痰。第37頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五輔助排痰的方法——?dú)饬鳑_擊法

1.原理于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。2.適應(yīng)證經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開患者，每4-6小時進(jìn)行清除氣囊上滯留物。3.禁忌證肺大皰、氣胸、ARDS（高PEEP）患者第38頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口第39頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五套囊充氣管套囊上吸引管“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙套囊上吸引口第40頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五輔助排痰的方法——胸肺物理治療將手掌微曲成弓型，五指并攏，以手腕為支點(diǎn)，借助上臂力量有節(jié)奏的扣拍患者胸部?？叟姆纫?0cm左右為宜，扣拍頻率2-5次/秒，重復(fù)時間3-5分，單手或雙手交替扣拍，可直接或隔著不宜過厚的衣物扣拍。重點(diǎn)扣拍需引流部位，沿著支氣管走向由外向中央扣拍胸部扣拍起到松懈附著在支氣管壁上痰液的作用第41頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五胸部扣拍手法：※弓型手、五指并擾※以腕部為支點(diǎn)，以慣性搖動手掌扣擊病變部位※固定雙臂、屈曲肘部振動排痰機(jī)

第42頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五導(dǎo)致：發(fā)病率增加死亡率增加住院時間增長醫(yī)院成本增多呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)第43頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五國外報道：VAP發(fā)生率為9%——70%，病死率高達(dá)20%——71%；國內(nèi)調(diào)查：VAP發(fā)生率為48.5%，病死率為37.5%呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)第44頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)氣管插管并行呼吸機(jī)治療2d后出現(xiàn)全身發(fā)熱血中白細(xì)胞升高胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴(kuò)大的陰影面積經(jīng)防污染標(biāo)本刷采集到的下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10cfu.VAP是機(jī)械通氣患者在通氣48h后出現(xiàn)的肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)第45頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎應(yīng)注意：洗手如無禁忌，所有機(jī)械通氣者、所有帶胃管者，床頭抬高30°胃腸道營養(yǎng)時，應(yīng)防止返流和誤吸。及時清除管道中的冷凝水，以免因積水過多，返流入患者氣道。胸部物理治療，定時更換體位，叩背拍痰。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每12h一次。第46頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五密閉式吸痰指征：高PEEP＞5cmH2O呼吸道傳染病SARS肺結(jié)核等第47頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑第48頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五呼吸機(jī)的組成一個完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。

1.供氣裝置

由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氧混合器組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%~100%的高含氧氣體。

2.控制裝置

由計算機(jī)對設(shè)置參數(shù)及實(shí)測值進(jìn)行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。

3.病人氣路

由氣體管道、濕化器、過濾器等組成。

第49頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五呼吸機(jī)參數(shù)1．呼吸模式選擇

在呼吸機(jī)的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種模式：

(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時，機(jī)械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)不發(fā)生時，機(jī)械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。

(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。

(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。

第50頁，共55頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)30分，星期五2.潮氣量（Vt）潮氣量是指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。正常成人為8—10ml/kg。在機(jī)械通氣時，是指患者通過呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣量。通常按8一12ml/kg來調(diào)節(jié)。

3.通氣頻率(f)

通氣頻率是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。要考慮PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。成人：14—20次/分兒童：16—25次/分嬰兒：28—30次/分。

4.每分通氣量(Vmin)

每分通氣量=通氣頻率x潮氣量。正常人為5—7L/分。如大于10L則