新生兒腎功能衰竭的診治課件

新生兒急性腎衰竭

的診治問題新生兒科吳凡新生兒急性腎衰竭

的診治問題新生兒科1泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能:尿素、有機酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì)內(nèi)分泌功能促紅細胞生成素，二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能:尿素、有機酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：2尿液形成濾過(腎小球功能)重吸收和分泌(小管功能)的超濾液是被重吸收尿液形成濾過(腎小球功能)3生理特點與成人相比新生兒 月 月 周歲 與成人相當生理特點與成人相比新生兒 4新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動脈阻力高腎小球毛細血管通透性低不能有效清除過多水分和溶質(zhì)——水腫

新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小不能有效清除過多水分5腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負鈉平衡而致低鈉血癥生后天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿6濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不7酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失新生兒及嬰幼兒泌和泌的能力低，排出可滴定酸的能力有限調(diào)節(jié)能力已達上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失調(diào)8排尿及尿液特點新生兒在生后小時內(nèi)排尿新生兒在生后小時內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時～／少尿: 每小時<／無尿: 每小時<／排尿及尿液特點新生兒在生后小時內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時～9腎小球濾過功能的指標血尿素氮（）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質(zhì)激素）以及尿量減少等血肌酐（）取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人值較恒定，是較好的腎功能指標內(nèi)生肌酐清除率（）是反映腎小球濾過功能的經(jīng)典指標，對評價早期腎功能受損遠比靈敏腎小球濾過功能的指標血尿素氮（）受多種因素影響，組織分解代謝10內(nèi)生肌酐清除率推算公式公式＝×身長（）（）為單位體重排尿肌酐的常數(shù) ＜歲的低體重兒，值 ＜歲足月產(chǎn)嬰兒 ～歲小兒 內(nèi)生肌酐清除率推算公式公式11足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值體重生后時間（天）足月

足月和極低出生體重新生兒體重生后時間（天）足月12新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征新生兒急性腎衰竭的定義新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒13新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足腎性 腎實質(zhì)損害引起腎后性 梗阻、壓迫新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足14腎前性最常發(fā)生在生后以內(nèi)嚴重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少應(yīng)用大劑量血管擴張藥致血壓降低大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣腎前性最常發(fā)生在生后以內(nèi)嚴重脫水、大量出血，心力衰15腎性腎實質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征腎性腎實質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞、酸中16腎后性腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴重后尿道瓣膜等腎后性腎盂輸尿管連接畸形17兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 萬，占住院病人的醫(yī)院獲得性： 占住院病人的 占病人的 男女機會相等兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 萬，占住院病人的18急性腎衰的臨床表現(xiàn)下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿或無尿急性腎衰的臨床表現(xiàn)下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊19正常尿量少尿無尿新生兒<<嬰兒～<<<幼兒～學(xué)齡前～<學(xué)齡兒～<尿量標準正常尿量少尿無尿新生兒<<嬰兒～<<<幼兒～學(xué)齡前20診斷標準小兒新生兒尿量<·<·<·<·尿素氮≥≥>>肌酐≥≥>>臨床表現(xiàn)酸中毒水電解質(zhì)紊亂酸中毒水電解質(zhì)紊亂診斷標準小兒新生兒尿量<·<·尿素氮≥>肌酐≥>21急性腎衰的診斷思路、是否是腎衰竭？ 突然尿量減少 、、 血氣分析：酸中毒 血電解質(zhì)測定：高鉀、低鈉急性腎衰的診斷思路、是否是腎衰竭？22急性腎衰的診斷思路、排除腎后性腎衰 影像學(xué)檢查：超、、 結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象急性腎衰的診斷思路、排除腎后性腎衰23急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？ 病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史 補液試驗利尿試驗急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？24用：等張液，半小時內(nèi)快速輸入收集小時尿量腎前性：尿量增加至；腎性腎衰：尿量無增加補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用用：等張液，補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用25利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán)無反應(yīng)給呋塞米，小時尿量增加至為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補26指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><

><尿肌酐血肌酐><(常<)尿鈉<>腎衰指數(shù)<>濾過鈉排泄分數(shù)<>腎前性腎性腎衰竭的鑒別指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><27急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？ 病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史 補液試驗利尿試驗急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？28用：等張液，半小時內(nèi)快速輸入收集小時尿量腎前性：尿量增加至；腎性腎衰：尿量無增加補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用用：等張液，補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用29利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán)無反應(yīng)給呋塞米，小時尿量增加至為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補30指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><

><尿肌酐血肌酐><(常<)尿鈉<>腎衰指數(shù)<>濾過鈉排泄分數(shù)<>腎前性腎性腎衰竭的鑒別指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><31濾過鈉排泌分數(shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI)RFI=腎前性腎32急性腎衰竭的治療解除誘因?qū)ΠY治療透析治療急性腎衰竭的治療解除誘因33解除誘因腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量 注意在敗血癥、休克時 防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰： 積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀解除誘因腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量腎性腎衰： 積極34對癥治療利尿消腫速尿：(.次)，（最大量）多巴胺()，酚妥拉明()糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染對癥治療利尿消腫速尿：(.次)，（最大量）糾正酸中毒、控35處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量前一天尿量異常丟失量不顯性失水量內(nèi)生水量不顯性失水量： () 內(nèi)生水量： ()異常丟失量： 吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液以葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降，血鈉維持，臨床無脫水征或水腫處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量前一天尿量異常丟失量36熱卡：()熱卡組成：葡萄糖：()，一般不推薦()以上 脂肪：占，脂肪乳劑() 蛋白質(zhì)： 腎必胺：()，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡 處方原則：每天的熱卡需要量？熱卡：()處方原則：每天的熱卡需要量？37處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？糾正酸中毒（<，血<） 碳酸氫鈉()()××體重（）， 先給量余量次日視病情而定高鉀血癥 血鉀>應(yīng)進行急診處理并做好透析準備 碳酸氫鈉、高滲葡萄糖胰島素（） 聚磺苯乙烯鈉、透析治療低鈉血癥處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？糾正酸中毒（<，38處方原則：積極控制感染約病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)調(diào)整劑量、給藥間隔藥量為正常量為正常量<為正常量給藥量 正常人量×病人÷正常人給藥間隔 正常用藥間隔×正?！虏∪颂幏皆瓌t：積極控制感染約病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)39透析指征嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥／或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴重酸中毒，血漿<／或動脈血<嚴重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>／，或血肌酐>／，特別是高分解代謝的患兒透析指征嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向40禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘連或腸麻痹腹壁廣泛感染或蜂窩織炎腹部手術(shù)不足天，腹部術(shù)后留置引流管或活動性局限性腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹壓者禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘41概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等狀態(tài)下腎臟短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少或無尿、體液酸堿失調(diào)以及血漿中需經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物濃度升高發(fā)病率：約‰，高于兒童，近年無明顯增加趨勢病死率：～，實質(zhì)性腎損害者病死率高(如需透析或機械通氣、長期無尿或腎核素掃描無攝取者)，近年單純腎衰病死率明顯下降，但若合并病死率大大增加概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、42概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重度較常見，國外報道為～多為腎前性，也可由腎實質(zhì)性損傷或腎后性梗阻引起，與重度窒息、早產(chǎn)低體重、敗血癥等高度相關(guān)醫(yī)院獲得性腎功不全日益受到重視，急性腎小管壞死是主要原因，全身感染、腎毒性藥物使用、重大手術(shù)是高危因素，遠期預(yù)后常不理想對腎臟遠期影響要到兒童期晚期才表現(xiàn)出來，應(yīng)嚴密追蹤和監(jiān)測概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重43與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出以代替，以期盡早診斷，早期干預(yù)，減輕腎臟損害程度，降低死亡率分類系統(tǒng)：為使定義一致、早期檢測及嚴重性分級，急性透析質(zhì)量倡議指導(dǎo)小組(，)提出危險性損傷衰竭喪失終末期腎病概念()問題前個指標代表嚴重性水平后個指標代表后果與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出44新生兒腎功能特點孕胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位孕～胎兒具有足量腎小球，約萬個新生兒出生后不再形成新的腎單位，但結(jié)構(gòu)與功能極不成熟：腎小球平均直徑約，僅為成人的～；近端腎小管發(fā)育較腎小球更差，近端腎小管長度僅為成人的新生兒腎單位呈極端不均衡性，同一水平的各皮質(zhì)腎單位相差甚大新生兒腎功能特點孕胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位45腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下腎血漿流量(,)生后：生后：生后～：出生后隨腎血流量增加，腎內(nèi)血流分布也顯著改變，腎皮質(zhì)淺表處血流增加，可用多普勒超聲直接測定新生兒腎功能特點腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下46腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點胎兒期：～生后：生后：～成人：～腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點胎兒期：47孕～：出生～：～生后～：～平均生后～：～腎小球濾過率()低下新生兒腎功能特點孕～：腎小球濾過率()低下新生兒腎功能48新生兒：～：～：：與成人相當?shù)拖?與成人比較)新生兒腎功能特點新生兒：低下(與成人比較)新生兒腎功能49新生兒腎功能特點鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛固酮濃度升高，近端腎小管回吸收鈉減少，早產(chǎn)兒腎小管鈉回吸收更差，鈉排泄分數(shù)()與胎齡呈負相關(guān)濃縮功能低下新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫腎小管功能低下新生兒腎功能特點鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛50腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿?qū)Π被峄匚漳芰Φ拖拢荷硇愿甙被崮蛱妓釟潲}腎閾低雖能重吸收但易丟失：代酸泌和泌能力低，排出可滴定酸能力有限新生兒腎功能特點腎小管功能低下調(diào)節(jié)能力已達上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿新生兒腎功能特點腎51排尿時間生后內(nèi)排尿：生后內(nèi)排尿：尿量正常：一般～少尿：＜無尿：＜新生兒腎功能特點排尿及尿液排尿時間新生兒腎功能特點排尿及尿液52新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷新生兒尿量變化主要決定因素腎臟溶質(zhì)負荷最大稀釋與濃縮能力尿中溶質(zhì)來源：蛋白質(zhì)代謝的含氮產(chǎn)物和電解質(zhì)蛋白質(zhì)產(chǎn)生溶質(zhì)負荷４稀釋與濃縮功能正常成人：尿稀釋到～(比重)濃縮到(比重)新生兒嬰幼兒：濃縮到(比重)早產(chǎn)兒更差排泄同樣溶質(zhì)所需水多，易發(fā)生氮質(zhì)血癥和高滲脫水新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷53新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷影響因素靜滴葡萄糖和電解質(zhì)時約母乳喂養(yǎng)：排尿所需液水量低(～)牛奶喂養(yǎng)：排尿所需液量多(～)易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥禁食：蛋白質(zhì)分解增多，酮酸增加，達排尿所需液量多(～)易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷54新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷尿量是判斷腎衰關(guān)鍵指標，出現(xiàn)少尿要考慮有否，但尿量可正常甚至增加新生兒嚴重窒息引起的與尿量不伴少尿：少尿：無尿：新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷55預(yù)后新生兒預(yù)后常較嚴重，先天畸形者預(yù)后更差與并存疾病及其他器官功能衰竭、病因有關(guān)，伴嬰兒病死率高達一些可逆性損害，如藥物毒性及非少尿性腎衰預(yù)后較好少尿性或尿毒癥性腎衰，特別是需腹膜透析者病死率較高少尿持續(xù)時間可影響療程和預(yù)后，持續(xù)以上少尿提示腎皮質(zhì)壞死，可能導(dǎo)致慢性腎衰竭，比例可達約新生兒病例及腎小管功能可降低～，并持續(xù)年以上監(jiān)測及評估生長發(fā)育，監(jiān)測、和尿蛋白等新生兒急性腎功能衰竭的診治問題預(yù)后新生兒預(yù)后常較嚴重，先天畸形者預(yù)后更差新生兒急性腎功能衰56概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等狀態(tài)下腎臟短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少或無尿、體液酸堿失調(diào)以及血漿中需經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物濃度升高發(fā)病率：約‰，高于兒童，近年無明顯增加趨勢病死率：～，實質(zhì)性腎損害者病死率高(如需透析或機械通氣、長期無尿或腎核素掃描無攝取者)，近年單純腎衰病死率明顯下降，但若合并病死率大大增加概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、57概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重度較常見，國外報道為～多為腎前性，也可由腎實質(zhì)性損傷或腎后性梗阻引起，與重度窒息、早產(chǎn)低體重、敗血癥等高度相關(guān)醫(yī)院獲得性腎功不全日益受到重視，急性腎小管壞死是主要原因，全身感染、腎毒性藥物使用、重大手術(shù)是高危因素，遠期預(yù)后常不理想對腎臟遠期影響要到兒童期晚期才表現(xiàn)出來，應(yīng)嚴密追蹤和監(jiān)測概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重58與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出以代替，以期盡早診斷，早期干預(yù)，減輕腎臟損害程度，降低死亡率分類系統(tǒng)：為使定義一致、早期檢測及嚴重性分級，急性透析質(zhì)量倡議指導(dǎo)小組(，)提出危險性損傷衰竭喪失終末期腎病概念()問題前個指標代表嚴重性水平后個指標代表后果與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出59新生兒腎功能特點孕胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位孕～胎兒具有足量腎小球，約萬個新生兒出生后不再形成新的腎單位，但結(jié)構(gòu)與功能極不成熟：腎小球平均直徑約，僅為成人的～；近端腎小管發(fā)育較腎小球更差，近端腎小管長度僅為成人的新生兒腎單位呈極端不均衡性，同一水平的各皮質(zhì)腎單位相差甚大新生兒腎功能特點孕胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位60腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下腎血漿流量(,)生后：生后：生后～：出生后隨腎血流量增加，腎內(nèi)血流分布也顯著改變，腎皮質(zhì)淺表處血流增加，可用多普勒超聲直接測定新生兒腎功能特點腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下61腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點胎兒期：～生后：生后：～成人：～腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點胎兒期：62新生兒：～：～：：與成人相當?shù)拖?與成人比較)新生兒腎功能特點新生兒：低下(與成人比較)新生兒腎功能63新生兒腎功能特點鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛固酮濃度升高，近端腎小管回吸收鈉減少，早產(chǎn)兒腎小管鈉回吸收更差，鈉排泄分數(shù)()與胎齡呈負相關(guān)濃縮功能低下新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫腎小管功能低下新生兒腎功能特點鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛64腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿?qū)Π被峄匚漳芰Φ拖拢荷硇愿甙被崮蛱妓釟潲}腎閾低雖能重吸收但易丟失：代酸泌和泌能力低，排出可滴定酸能力有限新生兒腎功能特點腎小管功能低下調(diào)節(jié)能力已達上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿新生兒腎功能特點腎65排尿時間生后內(nèi)排尿：生后內(nèi)排尿：尿量正常：一般～少尿：＜無尿：＜新生兒腎功能特點排尿及尿液排尿時間新生兒腎功能特點排尿及尿液66新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷新生兒尿量變化主要決定因素腎臟溶質(zhì)負荷最大稀釋與濃縮能力尿中溶質(zhì)來源：蛋白質(zhì)代謝的含氮產(chǎn)物和電解質(zhì)蛋白質(zhì)產(chǎn)生溶質(zhì)負荷４稀釋與濃縮功能正常成人：尿稀釋到～(比重)濃縮到(比重)新生兒嬰幼兒：濃縮到(比重)早產(chǎn)兒更差排泄同樣溶質(zhì)所需水多，易發(fā)生氮質(zhì)血癥和高滲脫水新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷67新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷影響因素靜滴葡萄糖和電解質(zhì)時約母乳喂養(yǎng)：排尿所需液水量低(～)牛奶喂養(yǎng)：排尿所需液量多(～)易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥禁食：蛋白質(zhì)分解增多，酮酸增加，達排尿所需液量多(～)易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷68新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷尿量是判斷腎衰關(guān)鍵指標，出現(xiàn)少尿要考慮有否，但尿量可正常甚至增加新生兒嚴重窒息引起的與尿量不伴少尿：少尿：無尿：新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷69再吸收和重新生成泌：孕晚期胎兒凈酸排出能力已成熟早產(chǎn)兒(孕～)生３后才達足月兒水平凈酸排出量()再吸收

血漿：成人～

足月兒～

早產(chǎn)兒～

原因：新生兒腎排出閾值低下，尿偏堿新生兒腎功能特點再吸收和重新生成泌：孕晚期胎兒凈酸排出能力70再吸收和重新生成新生兒腎功能特點細胞外液()：胎兒和剛出生新生兒占體重～，生后降到＜減少：閾值、再吸收增多，尿偏酸擴張：閾值、再吸收降低，進入遠曲小管增多，尿堿性胎兒和新生兒腎小管隨著容量變化而增減吸收量(閾值)擴張致近曲小管再吸收降低，生后利尿，減少，再吸收即增加，尿液偏酸新生兒血漿偏低是一種生理現(xiàn)象再吸收和重新生成新生兒腎功能特71新生兒影響因素新生兒腎小球的入球與出球小動脈阻力高，可能與循環(huán)中血管緊張素、兒茶酚胺水平有關(guān)新生兒腎皮質(zhì)薄，皮質(zhì)部腎小球發(fā)育差，血流供應(yīng)少，腎小球濾過膜的有效孔徑()小，明顯低于成人()，腎小球毛細血管通透性低，濾過膜的濾過面積較成人小新生兒心排血量少，動脈壓低，有效濾過壓低新生兒腎功能特點新生兒影響因素新生兒腎小球的入球與出球小動脈阻72血尿素氮()：受多種因素影響，如組織分解代謝旺盛(創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、用皮質(zhì)激素)及尿量減少等血肌酐()：取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人較恒定，是較好的腎功能指標內(nèi)生肌酐清除率()：反映腎小球濾過功能的經(jīng)典指標，對評價早期腎功能受損遠比靈敏常用腎功能檢測指標血尿素氮()：受多種因素影響，如組織分解代謝旺盛(創(chuàng)傷、胃腸73出生時血肌酐水平新生兒生后即時反映母親腎功能，且正常值與胎齡和出生日齡有關(guān)，越不成熟兒越高足月兒生后～內(nèi)輕度升高，隨后降低，約穩(wěn)定在早產(chǎn)兒生后～達高峰，穩(wěn)定可通過水平變化診斷，如果升高～，應(yīng)考慮有腎損害出生時血肌酐水平新生兒生后即時反映母親腎功能，74出生時血漿肌酐水平出生時血漿肌酐水平75病因腎前性：各種原因致有效血容量下降、腎灌注不足腎性：腎實質(zhì)破壞和壞死，如急性腎小管壞死、先天畸形、感染、使用腎毒性藥物等腎后性：各種原因致遠端梗阻致尿液積存于腎臟或者集合系統(tǒng)，如先天畸形、異物壓迫(如腫瘤、積血)病因腎前性：各種原因致有效血容量下降、腎灌注不足76病因新生兒的主要原因病因新生兒的主要原因77病因等總結(jié)新生兒較常見原因窒息：膿毒血癥：喂養(yǎng)問題：為早產(chǎn)兒等對象：中()發(fā)病率：相關(guān)因素：高平均氣道壓、低血壓、使用頭孢噻肟死亡率：患兒升高；少尿患兒＞非少尿患兒,()病因等總結(jié)新生兒較常見原因78病因

等對象：中足月患兒()病因：圍產(chǎn)期窒息、膿毒血癥、、喂養(yǎng)不當引起的脫水、心衰、腎毒性藥物、泌尿系統(tǒng)異常等病因等79病理生理機制腎灌注不足：血管源性物質(zhì)(兒茶酚胺、羥色胺、組織胺、血管緊張素Ⅱ、血栓烷等)釋放或活性增強，腎血管收縮、阻力增高，下降、少尿腎小管內(nèi)濾液回漏及再吸收障礙：腎灌注不足，腎缺血缺氧或腎毒性物質(zhì)使腎小管壁受損，小管細胞壞死脫落基膜斷裂，腎小球濾液經(jīng)受損腎小管細胞和基膜滲入間質(zhì)回漏至血液中，且受損腎小管伴再吸收障礙，均致少尿或無尿加重腎功能損傷新生兒發(fā)病機制尚需進一步探討病理生理機制腎灌注不足：血管源性物質(zhì)(兒茶酚胺、羥色80病理生理機制腎組織細胞代謝紊亂：缺氧時腎組織細胞內(nèi)氧化磷酸化障礙、減少，細胞功能紊亂，自由基生成，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物細胞膜損傷，細胞內(nèi)下降，、內(nèi)流等，腎髓質(zhì)粗升支較近端曲管更易受缺氧損害免疫反應(yīng)：嚴重感染時免疫反應(yīng)的抗原抗體復(fù)合物引起一系列反應(yīng)可致，使腎毛細血管阻塞，血管阻力增高，降低及腎小管壞死等病理生理機制腎組織細胞代謝紊亂：缺氧時腎組織細胞內(nèi)氧81新生兒多為腎前性血流速度減慢是腎前性的特點腎損害可改變血管反應(yīng)性并致腎血流減，甚至在全身循環(huán)血量恢復(fù)后也不能逆轉(zhuǎn)血壓下降時腎臟通過自主調(diào)節(jié)可保持血流和灌注正常，這種自主調(diào)節(jié)功能通過入球小動脈擴張和出球小動脈收縮實現(xiàn)。新生兒亦具此功能，但一旦血容量減少，自主調(diào)節(jié)功能降低，出現(xiàn)實質(zhì)性腎損害和腎臟血流持續(xù)減低的風(fēng)險增加病理生理機制新生兒多為腎前性病理生理機制82評估病史和體格檢查對評估非常重要，新生兒大多是腎前性，其早期表現(xiàn)為少尿或無尿新生兒尿量＜或者為少尿＜或為無尿當臨床發(fā)現(xiàn)尿量減少時，如有引起全身循環(huán)血量減少的病因存在，就應(yīng)早期開始治療評估病史和體格檢查對評估非常重要，新生兒大多是腎前83：血容量減少因發(fā)育不成熟、喂養(yǎng)困難或其他原因引起的喂養(yǎng)不足，均可導(dǎo)致脫水和血管內(nèi)容量減少出血：胎母輸血；帽狀腱膜下出血可在出生時很快發(fā)生并可大量出血膿毒血癥：引起外周血管舒張或者“熱休克”，即使心功能或血容量正常仍會引起低血壓和腎灌注減少單純糖尿病：可有水分過度丟失和血容量減少：血容量減少因發(fā)育不成熟、喂養(yǎng)困難或其他原因引起的84：充血性心力衰竭充血性心衰或者心臟輸出梗阻，血容量可能正常甚至增多，但腎灌注減少可見于心臟缺損手術(shù)修復(fù)后，更多見于嚴重左向右分流的動脈導(dǎo)管未閉、紅細胞壓積異常升高者上述因素通過減少小動脈和毛細血管血流導(dǎo)致腎灌注減少：充血性心力衰竭充血性心衰或者心臟輸出梗阻，85：缺氧缺血性損害缺氧缺血損傷可通過多種機制導(dǎo)致，常發(fā)生在出生前，適當干預(yù)可改善心功能和血流灌注腎前性損害可以轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵸|(zhì)性腎損害，這一轉(zhuǎn)變較難預(yù)防國外多個研究報道：足月兒窒息后的發(fā)病率為～不等：缺氧缺血性損害缺氧缺血損傷可通過多種機制導(dǎo)86：腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害時尿液分析可異常，可有管型和蛋白，尿滲透壓降，尿鈉濃度和鈉排出分數(shù)升，尿參數(shù)測定有助于區(qū)別急性腎小管壞死和腎前性疾病早產(chǎn)兒腎小管功能發(fā)育不完善，單純腎小管不成熟即可導(dǎo)致相同結(jié)果，腎臟大小正常但放射性核素掃描發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)顯像延遲及排泄減少：腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害時尿液分析可異常，可有管型和87尿滲透壓尿鈉鈉排泄分數(shù)：腎實質(zhì)損害腎前性和腎實質(zhì)性的尿液分拆尿滲透壓尿鈉鈉排泄分數(shù)：腎實質(zhì)損害腎前性和腎實質(zhì)性88：腎毒性藥物很多藥物可引起腎臟毒性，尤其當腎功能已經(jīng)受損時氨基糖苷類抗生素非甾體抗炎藥()腎臟以前列腺素為媒介，通過自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)擴張入球小動脈、收縮出球小動脈維持正常功能，可阻斷前列腺素合成消炎痛、布洛芬：當和尿量顯著減少時會影響腎臟功能，尤其大劑量應(yīng)用時，包括水潴留和電解質(zhì)紊亂有證據(jù)表明布洛芬較消炎痛的風(fēng)險低：腎毒性藥物很多藥物可引起腎臟毒性，尤其當腎功89：腎血管疾病雙側(cè)腎血管疾病血栓：腎血管或大動脈均可自發(fā)出現(xiàn)血栓相關(guān)因素：臍動脈導(dǎo)管等表現(xiàn)：少尿性腎衰，典型血栓可致高血壓和血尿治療：立刻移除導(dǎo)管，抗凝藥物的適當應(yīng)用腎靜脈血栓()相關(guān)因素：糖尿病母親所生嬰兒、圍產(chǎn)期缺氧、紅細胞增多癥或嚴重脫水會增加風(fēng)險，男性更多見癥狀：有肉眼血尿、腹部腫塊，或血小板減少癥超聲：腎臟增大伴皮髓質(zhì)界限不清，腎臟大小及長度與損傷程度負相關(guān)，腎臟嚴重損傷會出現(xiàn)疤痕和萎縮：腎血管疾病雙側(cè)腎血管疾病90：一過性腎功能不全多在生后最初幾天出現(xiàn)少尿、和增高及超典型的腎臟回聲異常，幾天后可自行消失：一過性腎功能不全多在生后最初幾天出現(xiàn)少尿、91新生兒判定注意點、改變發(fā)生于病程后期：新生兒腎臟發(fā)育尚未完全成熟，早產(chǎn)兒腎功隨胎齡和日齡不同而變化胎兒代謝產(chǎn)物經(jīng)胎盤由母體排出，生后代謝產(chǎn)物并非頃刻積聚，只有腎功降至不能維持正常時才形成尿量觀察是最簡單的方法：胎兒期已有排尿功能，新生兒生后內(nèi)排尿，無尿以上病情危重、、敏感性差不利于早期診治：＞腎單位破壞，＜時才有較明顯反映新生兒判定注意點、改變發(fā)生于病程后期：新生兒92新生兒判定注意點等：受腎前因素影響較大，新生兒診斷應(yīng)主要依據(jù)于水平增高(＞)＞新生兒尤其早產(chǎn)兒是一個特殊群體，生后內(nèi)檢查值不能代表真實情況，用于判斷早產(chǎn)兒要適當放寬，且生后第天亦受產(chǎn)婦狀況影響，故增高要持續(xù)＞才能確診，用于的診斷更應(yīng)慎重，應(yīng)參照孕周及日齡變化新生兒判定注意點等：受腎前因素影響較大，新生93臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：拒食嘔吐、蒼白、脈搏細弱主要癥狀：少尿或無尿，補液過多時(出現(xiàn)水腫、體重增加)可導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、驚厥水腫、腹水等臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：拒食嘔吐、蒼白、脈搏細弱94診斷標準生后無尿或生后少尿(＜)或無尿(＜)氮質(zhì)血癥≥～μ，≥～或增加≥μ，增加≥電解質(zhì)紊亂及其他伴隨癥狀腎臟影像學(xué)診斷：超、、核素及磁共振等診斷標準生后無尿或生后少尿(＜)或無尿(＜)95臨床分期根據(jù)疾病進程分類少尿前期：一般指少尿或無尿＜，治療重點在于針對病因治療及試驗性補液治療少尿期：經(jīng)少尿早期治療無效，少尿＞，則腎性腎衰確立多尿期：尿量的增多表明腎功能好轉(zhuǎn)，但也可能是因為腎小管回吸收原尿量的減少所致，此期的主要問題是低鈉血癥和低鉀血癥臨床分期根據(jù)疾病進程分類96臨床分期：少尿或無尿期少尿或無尿：新生兒少尿期持續(xù)時間長短不一，持續(xù)以上者病情危重，近年陸續(xù)有無少尿性新生兒的報道，其病情及預(yù)后好于少尿或無尿者電解質(zhì)紊亂高鉀血癥：血鉀＞鉀排出減少，酸中毒鉀向細胞外轉(zhuǎn)移，可伴心電圖異常(波高聳、增寬、段下移、心律失常)低鈉血癥：血鈉＜主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致高磷、低鈣血癥等臨床分期：少尿或無尿期少尿或無尿：新生兒少97代謝性酸中毒：腎小球濾過功能降低氫離子交換及酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙等氮質(zhì)血癥：時體內(nèi)蛋白代謝產(chǎn)物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥臨床分期：少尿或無尿期代謝性酸中毒：腎小球濾過功能降低氫離子交換及酸性代謝產(chǎn)物排泄98隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復(fù)，尿量增多，一般情況逐漸改善如尿量迅速增多，患者可出現(xiàn)脫水、低鈉或低鉀血癥等，此期應(yīng)嚴密觀察病情和監(jiān)護血生化學(xué)改變臨床分期：多尿期隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復(fù)，尿量增多，一般情況逐漸改善99患兒一般情況好轉(zhuǎn)尿量逐漸恢復(fù)正常，尿毒癥表現(xiàn)和血生化改變逐漸消失腎小球功能恢復(fù)較快，但腎小管功能改變可持續(xù)較長時間臨床分期：恢復(fù)期患兒一般情況好轉(zhuǎn)尿量逐漸恢復(fù)正常，尿毒癥表現(xiàn)和血生化改變逐漸100合并其他器官損害高血壓、心力衰竭、肺水腫和心律失常等單純病死率明顯低于并發(fā)者中多因素造成了急性腎功能不全發(fā)生(血流動力學(xué)改變、細胞生物學(xué)、炎癥介質(zhì)等)，治療與預(yù)防應(yīng)同時重視合并其他器官損害高血壓、心力衰竭、肺水腫和心101實驗室檢查電解質(zhì)紊亂：血鉀、鎂、磷增高，血鈉、鈣、氯降低，二氧化碳結(jié)合力降低尿常規(guī)：尿量少同時相對密度低，并因病因而異常氮質(zhì)血癥≥～μ或每天增加≥μ≥～或每天增加≥血氣分析：酸中毒實驗室檢查電解質(zhì)紊亂：血鉀、鎂、磷增高，血鈉、鈣102實驗室檢查：有條件時測，?！芙?jīng)典內(nèi)源肌酐清除率評估較復(fù)雜，可以公式計算新生兒，評價新生兒腎功能狀態(tài)，其結(jié)果與內(nèi)源肌酐清除率值呈顯著正相關(guān)×身長()()為單位體重排尿肌酐的常數(shù) 值：＜歲低出生體重兒 ＜歲足月產(chǎn)嬰兒 ～歲小兒 實驗室檢查：有條件時測，?！堋辽黹L()103腎臟超聲：非侵襲性檢查方法，能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進行性氮質(zhì)血癥者，應(yīng)做此項檢查放射性核素腎掃描：了解腎血流灌注腎畸形，并對腎小球濾過率能作系列對比性判斷及磁共振：有助于判斷腎后性梗阻其他檢查腎臟超聲：非侵襲性檢查方法，能精確描述腎臟大小、形狀、積水、104處理原則早期防治重點：去除病因，對癥治療如糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染等監(jiān)測體重、入量、尿量，保證液體和電解質(zhì)平衡實驗室監(jiān)測：血電解質(zhì)、、嚴格控制入液促進和維持尿量：速尿見尿補鉀適當營養(yǎng)：按調(diào)整蛋白質(zhì)入量防止氮超載，補充糖、脂肪增加能量處理原則早期防治重點：去除病因，對癥治療如糾正低氧血105處理原則糾正酸中毒：補充醋酸鹽、檸檬酸鹽或者碳酸鹽糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕腎負荷，保護殘存腎單位的功能治療并發(fā)癥：補充血容量以維持動脈血壓，抗休克及等改善腎灌注，維持血壓(多巴胺等)積極進行預(yù)防透析與早期透析，最好使用血透，若有血透禁忌癥則使用腹透處理原則糾正酸中毒：補充醋酸鹽、檸檬酸鹽或者碳酸106不同分類處理原則腎前性：以補足液體量，改善腎灌注為主，此時如無充血性心力衰竭存在，可給等滲鹽水，靜脈內(nèi)輸入腎后性：內(nèi)科手段有限，需依賴外科手術(shù)解除梗阻，但腎前及腎后性如不及時處理，可致腎實質(zhì)性損害腎性：少尿期注意限制液體量，糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒等不同分類處理原則腎前性：以補足液體量，改善腎灌107不同階段處理原則少尿前期：治療重點是病因治療及試驗性補液治療等滲鹽水～，～內(nèi)靜脈輸入無尿靜脈予速尿～，觀察尿量及尿檢測以鑒別腎前性與腎性腎衰少尿期：嚴格控制水入量，每天評估，“量出為入”入量控制適宜指標：體重每天減少～體重不下降或有上升：體內(nèi)含水過多，警惕水中毒及肺水腫可能，同時治療高鉀血癥和低鈉血癥多尿期：主要是解決低鈉血癥和低鉀血癥不同階段處理原則少尿前期：治療重點是病因治療及108治療需解決的問題早期認識腎功能損害和惡化，建立快速診斷技術(shù)及危險評估系統(tǒng)，高度警惕建立預(yù)后評估數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)進行腎功能恢復(fù)與殘余腎功能評估，有效測定腎小球和腎小管濾過功能改進和選擇療效好的組織相容濾器，如用腎上皮細胞包被的人工腎替代治療基因診斷治療在世紀致力尋找腎臟保護基因，以期從基因水平上矯治腎臟疾病，中止治療需解決的問題早期認識腎功能損害和惡化，建109非替代治療代謝紊亂及相關(guān)并發(fā)癥處理是治療重點之一，糾正液體、溶質(zhì)(高鉀、酸中毒、尿毒癥)的過負荷和內(nèi)分泌激素異常，防治全身感染、出血、驚厥、呼吸衰竭等，通過減輕損傷，促進腎臟功能修復(fù)原發(fā)病治療糾正水電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)環(huán)境紊亂能量供給充足，減少蛋白質(zhì)分解代謝，常規(guī)監(jiān)測保護好腎功能，減輕腎臟負荷改善腎臟微循環(huán)，保護殘存腎功能非替代治療代謝紊亂及相關(guān)并發(fā)癥處理是治療重點之110非替代治療：少尿期或無尿期限制液體入量入量前天尿量不顯性失水量異常損失量內(nèi)生水量不顯性失水～，內(nèi)生水量～，以為主，不含鉀、鈉治療期間保持體重不增或每天降低～，血鈉維持在左右非替代治療：少尿期或無尿期限制液體入量111糾正電解質(zhì)紊亂高鉀血癥停用一切來源的攝入無心電圖改變，輕度血升高(～)可用聚磺苯乙烯鈉，可降低血清有心電圖改變，血＞，應(yīng)給葡萄糖酸鈣以拮抗對心肌的毒性，并同時應(yīng)用碳酸氫鈉；如并發(fā)高鈉血癥和心力衰竭，應(yīng)禁用碳酸氫鈉；可予給葡萄糖胰島素治療無效考慮做透析治療非替代治療：少尿期或無尿期糾正電解質(zhì)紊亂非替代治療：少尿期或無尿期112糾正電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：多為稀釋性輕度低鈉血癥(血～)，可通過限制液量，使細胞外液正常后，酸中毒漸被糾正血＜，有癥狀時補氯化鈉高磷、低鈣血癥降低磷的攝入，補充鈣劑血＜，葡萄糖酸鈣靜滴可同時給適量的促進鈣在腸道吸收非替代治療：少尿期或無尿期糾正電解質(zhì)紊亂非替代治療：少尿期或無尿期113糾正代謝性酸中毒治療高血壓：出現(xiàn)高血壓主要是水潴留所致，應(yīng)限制水和鈉的攝入并給利尿劑和降壓藥供給營養(yǎng)：充足的營養(yǎng)可減少組織蛋白分解和酮體形成，合適的熱量攝入及外源性必需氨基酸供給可促進蛋白質(zhì)合成和新細胞成長并從細胞外液攝取鉀、磷。時應(yīng)提供以上熱量，主要以糖和脂肪形式給予控制感染：選用敏感而對腎臟無毒的藥物對癥處理：抗驚厥，抗心衰，治療等非替代治療：少尿期或無尿期糾正代謝性酸中毒非替代治療：少尿期或無尿期114治療腎臟連續(xù)性替代治療優(yōu)點：使用生物相容性好的合成膜，血液動力學(xué)穩(wěn)定，能穩(wěn)定完成毒素清除、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、維持營養(yǎng)供給、耐受全部腸道外靜脈營養(yǎng)、清除血中多種因子，有利于保護腦灌注壓，是重癥伴腦水腫患兒治療的首選可充分控制氮質(zhì)血癥而影響預(yù)后，可使尿素氮清除率增加到～，在搶救、、中發(fā)揮獨特優(yōu)勢治療腎臟連續(xù)性替代治療115藥物使用注意事項速尿：促進和維持尿量，但可抑制酶，降低受損腎小管代謝率，長時間和大劑量用藥可直接致腎毒性對即將發(fā)生者應(yīng)用利尿劑治療是有爭議的對可能存在低血容量者關(guān)鍵是補充血容量，少尿早期難以區(qū)分少尿是因低血容量或腎性腎衰所至，首先不應(yīng)是利尿而是試驗性補液，以確定有無腎性腎衰存在利尿劑對腎性腎衰無尿者者療效甚微，在某些少尿患兒可能通過改變腎小管功能而起到使尿量增加的作用，有助于緩解腎衰少尿期體內(nèi)液體負荷過多的問題應(yīng)用于無低血容量者須注意可能引起電解質(zhì)丟失藥物使用注意事項速尿：促進和維持尿量，但可抑制酶116藥物使用注意事項甘露醇：可增加腎髓質(zhì)血流，對減輕水負荷有一定療效不為機體代謝，腎衰時不能由尿排出，可致循環(huán)充血，有循環(huán)充血者慎用新生兒不適合用甘露醇，尤其是早產(chǎn)兒國內(nèi)專家：在心功能良好、足夠血容量和心輸出量前提下早期應(yīng)用，并觀察其利尿效果及血尿生化、滲透濃度藥物使用注意事項甘露醇：可增加腎髓質(zhì)血流，對減輕117藥物使用注意事項腎劑量多巴胺的應(yīng)用～稱為腎劑量，具正性肌力作用，能增加心排出量，改善器官組織灌注，并通過多巴胺受體使腎血管擴張，無心率加快和血壓增高；增加腎小球濾過率和有效血漿流量，增加鈉和肌酐排泄，可用于干預(yù)和治療多數(shù)學(xué)者持懷疑和否定觀點：無逆轉(zhuǎn)療效，只保護輕型或造影劑引起的腎損害國內(nèi)報道：使用多巴胺后可再予速尿靜注，觀察尿量變化，應(yīng)用時問不宜過長，如＞無效則不再應(yīng)用，應(yīng)考慮已進入腎性腎衰少尿期藥物使用注意事項腎劑量多巴胺的應(yīng)用118碳酸氫鈉應(yīng)用問題至少有兩個應(yīng)用指征：糾正嚴重低鉀血癥時用于堿化細胞外液，使鉀由細胞外轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)以降低血鉀；糾正中至重度代酸毒文獻多建議應(yīng)用碳酸氫鈉，而碳酸氫鈉系高滲含鈉液體，可引起容量負荷加大以及充血性心衰，注意監(jiān)測血鈉、血壓等指標在實際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合臨床及化驗室指標認真權(quán)衡利弊，此外，在糾正代酸后可能會降低離子鈣水平而引發(fā)新生兒手足搐搦癥藥物使用注意事項碳酸氫鈉應(yīng)用問題藥物使用注意事項119營養(yǎng)療法：恰當營養(yǎng)支持以維持最佳體態(tài)和抵抗力是慎重而明智之舉常伴蛋白高分解代謝，機體處于嚴重負氮平衡，積極的營養(yǎng)支持可能加重氮質(zhì)血癥并需盡早開始血液凈化治療，由此導(dǎo)致營養(yǎng)支持常被延遲和嚴格限制但目前認為限制營養(yǎng)并不能抑制高分解狀態(tài)，而且可使多器官功能損害惡化，加重腎損害研究證明采用氨基酸營養(yǎng)療法，可使再生腎組織中亮氨酸水平恢復(fù)到正常水平以上并促進蛋白合成，抑制蛋白降解，與單純葡萄糖營養(yǎng)液相比可使降低速度更快、濃度降得更低藥物使用注意事項營養(yǎng)療法：恰當營養(yǎng)支持以維持最佳體態(tài)和抵抗力是慎重而明智之舉120預(yù)后新生兒ARF預(yù)后常較嚴重，先天畸形者預(yù)后更差與并存疾病及其他器官功能衰竭、ARF病因有關(guān)，伴MOF嬰兒病死率高達60%一些可逆性損害，如藥物毒性及非少尿性腎衰預(yù)后較好少尿性或尿毒癥性腎衰，特別是需腹膜透析者病死率較高少尿持續(xù)時間可影響療程和預(yù)后，持續(xù)4w以上少尿提示腎皮質(zhì)壞死，可能導(dǎo)致慢性腎衰竭，比例可達2/3約2/3新生兒ARF病例CFR及腎小管功能可降低20%～40%，并持續(xù)1年以上監(jiān)測及評估生長發(fā)育，監(jiān)測Scr、BP和尿蛋白等新生兒急性腎功能衰竭的診治問題預(yù)后新生兒ARF預(yù)后常較嚴重，先天畸形者預(yù)后更差新生兒急性腎121新生兒急性腎衰竭

的診治問題新生兒科吳凡新生兒急性腎衰竭

的診治問題新生兒科122泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能:尿素、有機酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì)內(nèi)分泌功能促紅細胞生成素，二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能:尿素、有機酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：123尿液形成濾過(腎小球功能)重吸收和分泌(小管功能)的超濾液是被重吸收尿液形成濾過(腎小球功能)124生理特點與成人相比新生兒 月 月 周歲 與成人相當生理特點與成人相比新生兒 125新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動脈阻力高腎小球毛細血管通透性低不能有效清除過多水分和溶質(zhì)——水腫

新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小不能有效清除過多水分126腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負鈉平衡而致低鈉血癥生后天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿127濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不128酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失新生兒及嬰幼兒泌和泌的能力低，排出可滴定酸的能力有限調(diào)節(jié)能力已達上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失調(diào)129排尿及尿液特點新生兒在生后小時內(nèi)排尿新生兒在生后小時內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時～／少尿: 每小時<／無尿: 每小時<／排尿及尿液特點新生兒在生后小時內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時～130腎小球濾過功能的指標血尿素氮（）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質(zhì)激素）以及尿量減少等血肌酐（）取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人值較恒定，是較好的腎功能指標內(nèi)生肌酐清除率（）是反映腎小球濾過功能的經(jīng)典指標，對評價早期腎功能受損遠比靈敏腎小球濾過功能的指標血尿素氮（）受多種因素影響，組織分解代謝131內(nèi)生肌酐清除率推算公式公式＝×身長（）（）為單位體重排尿肌酐的常數(shù) ＜歲的低體重兒，值 ＜歲足月產(chǎn)嬰兒 ～歲小兒 內(nèi)生肌酐清除率推算公式公式132足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值體重生后時間（天）足月

足月和極低出生體重新生兒體重生后時間（天）足月133新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征新生兒急性腎衰竭的定義新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒134新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足腎性 腎實質(zhì)損害引起腎后性 梗阻、壓迫新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足135腎前性最常發(fā)生在生后以內(nèi)嚴重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少應(yīng)用大劑量血管擴張藥致血壓降低大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣腎前性最常發(fā)生在生后以內(nèi)嚴重脫水、大量出血，心力衰136腎性腎實質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征腎性腎實質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞、酸中137腎后性腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴重后尿道瓣膜等腎后性腎盂輸尿管連接畸形138兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 萬，占住院病人的醫(yī)院獲得性： 占住院病人的 占病人的 男女機會相等兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 萬，占住院病人的139急性腎衰的臨床表現(xiàn)下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿或無尿急性腎衰的臨床表現(xiàn)下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊140正常尿量少尿無尿新生兒<<嬰兒～<<<幼兒～學(xué)齡前～<學(xué)齡兒～<尿量標準正常尿量少尿無尿新生兒<<嬰兒～<<<幼兒～學(xué)齡前141診斷標準小兒新生兒尿量<·<·<·<·尿素氮≥≥>>肌酐≥≥>>臨床表現(xiàn)酸中毒水電解質(zhì)紊亂酸中毒水電解質(zhì)紊亂診斷標準小兒新生兒尿量<·<·尿素氮≥>肌酐≥>142急性腎衰的診斷思路、是否是腎衰竭？ 突然尿量減少 、、 血氣分析：酸中毒 血電解質(zhì)測定：高鉀、低鈉急性腎衰的診斷思路、是否是腎衰竭？143急性腎衰的診斷思路、排除腎后性腎衰 影像學(xué)檢查：超、、 結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象急性腎衰的診斷思路、排除腎后性腎衰144急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？ 病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史 補液試驗利尿試驗急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？145用：等張液，半小時內(nèi)快速輸入收集小時尿量腎前性：尿量增加至；腎性腎衰：尿量無增加補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用用：等張液，補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用146利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán)無反應(yīng)給呋塞米，小時尿量增加至為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補147指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><

><尿肌酐血肌酐><(常<)尿鈉<>腎衰指數(shù)<>濾過鈉排泄分數(shù)<>腎前性腎性腎衰竭的鑒別指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><148急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？ 病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史 補液試驗利尿試驗急性腎衰的診斷思路、鑒別腎前性還是腎性腎衰？149用：等張液，半小時內(nèi)快速輸入收集小時尿量腎前性：尿量增加至；腎性腎衰：尿量無增加補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用用：等張液，補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用150利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán)無反應(yīng)給呋塞米，小時尿量增加至為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇利尿試驗甘露醇，在分鐘內(nèi)推注，小時尿量增加至為有效，需繼續(xù)補151指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><

><尿肌酐血肌酐><(常<)尿鈉<>腎衰指數(shù)<>濾過鈉排泄分數(shù)<>腎前性腎性腎衰竭的鑒別指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓><尿比重><152濾過鈉排泌分數(shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI)RFI=腎前性腎153急性腎衰竭的治療解除誘因?qū)ΠY治療透析治療急性腎衰竭的治療解除誘因154解除誘因腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量 注意在敗血癥、休克時 防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰： 積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀解除誘因腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量腎性腎衰： 積極155對癥治療利尿消腫速尿：(.次)，（最大量）多巴胺()，酚妥拉明()糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染對癥治療利尿消腫速尿：(.次)，（最大量）糾正酸中毒、控156處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量前一天尿量異常丟失量不顯性失水量內(nèi)生水量不顯性失水量： () 內(nèi)生水量： ()異常丟失量： 吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液以葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降，血鈉維持，臨床無脫水征或水腫處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量前一天尿量異常丟失量157熱卡：()熱卡組成：葡萄糖：()，一般不推薦()以上 脂肪：占，脂肪乳劑() 蛋白質(zhì)： 腎必胺：()，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡 處方原則：每天的熱卡需要量？熱卡：()處方原則：每天的熱卡需要量？158處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？糾正酸中毒（<，血<） 碳酸氫鈉()()××體重（）， 先給量余量次日視病情而定高鉀血癥 血鉀>應(yīng)進行急診處理并做好透析準備 碳酸氫鈉、高滲葡萄糖胰島素（） 聚磺苯乙烯鈉、透析治療低鈉血癥處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？糾正酸中毒（<，159處方原則：積極控制感染約病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)調(diào)整劑量、給藥間隔藥量為正常量為正常量<為正常量給藥量 正常人量×病人÷正常人給藥間隔 正常用藥間隔×正常÷病人處方原則：積極控制感染約病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)160透析指征嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥／或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴重酸中毒，血漿<／或動脈血<嚴重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>／，或血肌酐>／，特別是高分解代謝的患兒透析指征嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向161禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘連或腸麻痹腹壁廣泛感染或蜂窩織炎腹部手術(shù)不足天，腹部術(shù)后留置引流管或活動性局限性腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹壓者禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘162概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等狀態(tài)下腎臟短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少或無尿、體液酸堿失調(diào)以及血漿中需經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物濃度升高發(fā)病率：約‰，高于兒童，近年無明顯增加趨勢病死率：～，實質(zhì)性腎損害者病死率高(如需透析或機械通氣、長期無尿或腎核素掃描無攝取者)，近年單純腎衰病死率明顯下降，但若合并病死率大大增加概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、163概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重度較常見，國外報道為～多為腎前性，也可由腎實質(zhì)性損傷或腎后性梗阻引起，與重度窒息、早產(chǎn)低體重、敗血癥等高度相關(guān)醫(yī)院獲得性腎功不全日益受到重視，急性腎小管壞死是主要原因，全身感染、腎毒性藥物使用、重大手術(shù)是高危因素，遠期預(yù)后常不理想對腎臟遠期影響要到兒童期晚期才表現(xiàn)出來，應(yīng)嚴密追蹤和監(jiān)測概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重164與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出以代替，以期盡早診斷，早期干預(yù)，減輕腎臟損害程度，降低死亡率分類系統(tǒng)：為使定義一致、早期檢測及嚴重性分級，急性透析質(zhì)量倡議指導(dǎo)小組(，)提出危險性損傷衰竭喪失終末期腎病概念()問題前個指標代表嚴重性水平后個指標代表后果與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出165新生兒腎功能特點孕胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位孕～胎兒具有足量腎小球，約萬個新生兒出生后不再形成新的腎單位，但結(jié)構(gòu)與功能極不成熟：腎小球平均直徑約，僅為成人的～；近端腎小管發(fā)育較腎小球更差，近端腎小管長度僅為成人的新生兒腎單位呈極端不均衡性，同一水平的各皮質(zhì)腎單位相差甚大新生兒腎功能特點孕胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位166腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下腎血漿流量(,)生后：生后：生后～：出生后隨腎血流量增加，腎內(nèi)血流分布也顯著改變，腎皮質(zhì)淺表處血流增加，可用多普勒超聲直接測定新生兒腎功能特點腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下167腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點胎兒期：～生后：生后：～成人：～腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點胎兒期：168孕～：出生～：～生后～：～平均生后～：～腎小球濾過率()低下新生兒腎功能特點孕～：腎小球濾過率()低下新生兒腎功能169新生兒：～：～：：與成人相當?shù)拖?與成人比較)新生兒腎功能特點新生兒：低下(與成人比較)新生兒腎功能170新生兒腎功能特點鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛固酮濃度升高，近端腎小管回吸收鈉減少，早產(chǎn)兒腎小管鈉回吸收更差，鈉排泄分數(shù)()與胎齡呈負相關(guān)濃縮功能低下新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫腎小管功能低下新生兒腎功能特點鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛171腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿?qū)Π被峄匚漳芰Φ拖拢荷硇愿甙被崮蛱妓釟潲}腎閾低雖能重吸收但易丟失：代酸泌和泌能力低，排出可滴定酸能力有限新生兒腎功能特點腎小管功能低下調(diào)節(jié)能力已達上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿新生兒腎功能特點腎172排尿時間生后內(nèi)排尿：生后內(nèi)排尿：尿量正常：一般～少尿：＜無尿：＜新生兒腎功能特點排尿及尿液排尿時間新生兒腎功能特點排尿及尿液173新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷新生兒尿量變化主要決定因素腎臟溶質(zhì)負荷最大稀釋與濃縮能力尿中溶質(zhì)來源：蛋白質(zhì)代謝的含氮產(chǎn)物和電解質(zhì)蛋白質(zhì)產(chǎn)生溶質(zhì)負荷４稀釋與濃縮功能正常成人：尿稀釋到～(比重)濃縮到(比重)新生兒嬰幼兒：濃縮到(比重)早產(chǎn)兒更差排泄同樣溶質(zhì)所需水多，易發(fā)生氮質(zhì)血癥和高滲脫水新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷174新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷影響因素靜滴葡萄糖和電解質(zhì)時約母乳喂養(yǎng)：排尿所需液水量低(～)牛奶喂養(yǎng)：排尿所需液量多(～)易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥禁食：蛋白質(zhì)分解增多，酮酸增加，達排尿所需液量多(～)易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷175新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷尿量是判斷腎衰關(guān)鍵指標，出現(xiàn)少尿要考慮有否，但尿量可正常甚至增加新生兒嚴重窒息引起的與尿量不伴少尿：少尿：無尿：新生兒腎功能特點尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負荷176預(yù)后新生兒預(yù)后常較嚴重，先天畸形者預(yù)后更差與并存疾病及其他器官功能衰竭、病因有關(guān)，伴嬰兒病死率高達一些可逆性損害，如藥物毒性及非少尿性腎衰預(yù)后較好少尿性或尿毒癥性腎衰，特別是需腹膜透析者病死率較高少尿持續(xù)時間可影響療程和預(yù)后，持續(xù)以上少尿提示腎皮質(zhì)壞死，可能導(dǎo)致慢性腎衰竭，比例可達約新生兒病例及腎小管功能可降低～，并持續(xù)年以上監(jiān)測及評估生長發(fā)育，監(jiān)測、和尿蛋白等新生兒急性腎功能衰竭的診治問題預(yù)后新生兒預(yù)后常較嚴重，先天畸形者預(yù)后更差新生兒急性腎功能衰177概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等狀態(tài)下腎臟短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少或無尿、體液酸堿失調(diào)以及血漿中需經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物濃度升高發(fā)病率：約‰，高于兒童，近年無明顯增加趨勢病死率：～，實質(zhì)性腎損害者病死率高(如需透析或機械通氣、長期無尿或腎核素掃描無攝取者)，近年單純腎衰病死率明顯下降，但若合并病死率大大增加概述新生兒急性腎功能衰竭(，)：休克、缺氧、低體溫、178概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重度較常見，國外報道為～多為腎前性，也可由腎實質(zhì)性損傷或腎后性梗阻引起，與重度窒息、早產(chǎn)低體重、敗血癥等高度相關(guān)醫(yī)院獲得性腎功不全日益受到重視，急性腎小管壞死是主要原因，全身感染、腎毒性藥物使用、重大手術(shù)是高危因素，遠期預(yù)后常不理想對腎臟遠期影響要到兒童期晚期才表現(xiàn)出來，應(yīng)嚴密追蹤和監(jiān)測概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴重疾病后期合并癥，中重179與急性腎損傷(，)：近年國際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出以代替，以期盡早診斷，早期干預(yù)，減輕腎臟損害程度，降低死亡率分類系統(tǒng)：為使定義一致、早期檢測及嚴重性分級，急性透析質(zhì)量倡議指導(dǎo)小組(，