新生兒疾病護(hù)理課件

新生兒疾病護(hù)理新生兒疾病護(hù)理1第四節(jié)新生兒窒息第四節(jié)新生兒窒息2

新生兒窒息（asphyxiaofthe

newborn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見(jiàn)的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產(chǎn)程開(kāi)始后為多見(jiàn)。

新生兒窒息（asphyxiaofthe

ne3

1．妊娠期

①母親全身疾病如糖尿??；②產(chǎn)科疾病如妊高癥等；③母吸毒等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

2．分娩期

①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗等；③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。

3．胎兒因素

①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎糞吸入氣道；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

發(fā)病機(jī)制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。

1．妊娠期

①母親全身疾病如糖尿?。虎诋a(chǎn)科疾病如妊4【病理生理】1、原發(fā)性呼吸暫停2、繼發(fā)性呼吸暫停3、各器官缺血缺氧改變4、血生化和代謝改變PaCO2升高，pH和PaO2降低糖原消耗增加→低血糖離子Ca↓→低鈣血癥抑制膽紅素與蛋白質(zhì)結(jié)合→高膽紅素血癥【病理生理】5【臨床表現(xiàn)】

胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快>160次／分；晚期為胎動(dòng)減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評(píng)分（閱表6-2）將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分鐘評(píng)分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀，預(yù)后較差。

【臨床表現(xiàn)】

胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快>166【治療原則】

1．早期預(yù)測(cè)

：估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作包括人員、技術(shù)和儀器物品。

2．及時(shí)復(fù)蘇：按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行A（airway）：清理呼吸道；B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluation）：評(píng)價(jià)。ABC最為重要，其中A是根本,B是關(guān)鍵。

3．復(fù)蘇后處理：保暖和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫，糾正酸中毒，保護(hù)心臟等【治療原則】

1．早期預(yù)測(cè)

：估計(jì)胎兒娩出后有窒息7【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.氣體交換受損與無(wú)力清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥呼吸衰竭；心力衰竭。4、體溫過(guò)低與缺氧有關(guān)5．焦慮（家長(zhǎng)）與病情危重及愈后不良有關(guān)?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】8【護(hù)理措施】

1．復(fù)蘇步驟

積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。（1）通暢氣道（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌（2）建立呼吸（B）：①觸覺(jué)刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器加壓給氧：面罩應(yīng)密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，一般認(rèn)為示指與拇指按壓時(shí)壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增0．5kPa；氧氣流量為5升／分或以上。通氣有效可見(jiàn)胸廓起伏?！咀o(hù)理措施】

1．復(fù)蘇步驟

積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、9（3）恢復(fù)循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；按壓頻率為120次／分；按壓深度為胸廓壓下約1～2cm。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）藥物治療（D）：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應(yīng)用：胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。（5）評(píng)價(jià)（E）：復(fù)蘇步驟中，每操作一步的同時(shí)，均要評(píng)價(jià)患兒情況，然后再?zèng)Q定下一步驟操作。（3）恢復(fù)循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作102.保暖

貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。3．消毒隔離

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。4．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，避免外滲。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。5．安慰家長(zhǎng)耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。2.保暖

貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖11體征

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分0121分鐘5分鐘皮膚顏色

青紫或蒼白

身體紅，四肢青紫全身紅

心率（次/分）無(wú)<100>100

彈足底或插鼻管反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉

哭，噴嚏

肌張力

松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)

呼吸無(wú)慢，不規(guī)則正常、哭聲響體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四12第六節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

第六節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

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新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。

【病因】

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧：①圍產(chǎn)期窒息；②反復(fù)呼吸暫停；③嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病；④右向左分流型先天性心臟病所致。缺血：①心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩；②重度心力衰竭或周?chē)h(huán)衰竭所致。

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischem14

缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)處于大腦前、中、后動(dòng)脈分界區(qū)故易受血壓下降的影響；早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動(dòng)脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周?chē)踪|(zhì)區(qū)是腦血流供應(yīng)中離心臟最遠(yuǎn)的部位，當(dāng)血壓下降時(shí)該部位缺血導(dǎo)致梗死。

【臨床表現(xiàn)】

主要表現(xiàn)為意識(shí)改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同可分為輕、中、重度。

缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒15

1．輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。上述癥狀一般于24小時(shí)后逐漸減輕。腦電圖正常，影像診斷不一定陽(yáng)性。

2．中度

：表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囪張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。足月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區(qū)；早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重，則是因腦室周?chē)踪|(zhì)軟化所致。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，惡化者嗜睡程度加深

1．輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫16甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見(jiàn)癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。3．重度

意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力松軟，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對(duì)光反應(yīng)差，心率減慢。本型死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

【治療原則】

關(guān)鍵是預(yù)防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見(jiàn)癲痛樣波或電壓改變，影像診17支持療法：①供氧：②糾正酸中毒：③糾正低血糖：④糾正低血壓：⑤補(bǔ)液：控制驚厥：首選苯巴比妥鈉安定出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀利尿劑激素亞低溫治療支持療法：18【預(yù)后】本病預(yù)后與病情嚴(yán)重度、搶救是否正確及時(shí)關(guān)系密切。凡自主呼吸出現(xiàn)過(guò)遲、頻繁驚厥不能控制、神經(jīng)癥狀持續(xù)1周仍未減輕或消失、腦電圖異常、血清CPK-BB持續(xù)增高者預(yù)后均不良。幸存者常留有腦癱、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！绢A(yù)后】本病預(yù)后與病情嚴(yán)重度、搶救是否正確及時(shí)關(guān)系密切。19【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥

2．焦慮（家長(zhǎng)）與病情危重及愈后不良有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.給氧：選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄈ绫菍?dǎo)管或面罩給氧，維持PaO2>50~70mmHg,PaCO2<40mmHg。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥

202.保暖：用暖箱或熱水袋，維持患兒中性溫度，降低耗氧量，防止發(fā)生硬腫癥。3、嚴(yán)密觀察病情：神經(jīng)系統(tǒng)變化、顱內(nèi)壓、前囟張力、肌張力、瞳孔大小、光反射、呼吸、心跳、血?dú)怆娊赓|(zhì)等。4、早期的康復(fù)干預(yù)2.保暖：用暖箱或熱水袋，維持患兒中性溫度，降低耗氧量，防止21新生兒顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhageofthenewborn)是常見(jiàn)的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，預(yù)后較差早產(chǎn)兒發(fā)病率較高第七節(jié)新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhag22【病因】一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺血的因素都可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。因胎兒頭過(guò)大、頭盆不稱(chēng)、急產(chǎn)、臀位產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗和多次吸引器助產(chǎn)使胎兒頭部受擠壓，亦可造成產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血，足月兒多見(jiàn)。此外，快速輸注高滲液體，機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)瓤芍箩t(yī)源性顱內(nèi)出血。母有原發(fā)性血小板減少性紫癜病史，或孕期使用抗驚厥藥(苯妥因鈉，苯巴比妥)、抗結(jié)核藥(利福平)者，亦可引起胎兒或新生兒顱內(nèi)出血。新生兒肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一個(gè)原因?！静∫颉恳磺性诋a(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺23【發(fā)病機(jī)制】(一)產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩過(guò)程中胎頭所受壓力過(guò)大，局部壓力不均或頭顱在短時(shí)間內(nèi)變形過(guò)速者均可導(dǎo)致大腦鐮、小腦幕撕裂而致硬腦膜下出血；腦表面靜脈撕裂常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血?！景l(fā)病機(jī)制】(一)產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血24【發(fā)病機(jī)制】(二)缺氧缺血性顱內(nèi)出血①缺氧和酸中毒直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒損傷腦血管自主調(diào)節(jié)功能，形成壓力被動(dòng)性腦電流，當(dāng)體循環(huán)壓力升高時(shí)，腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，相反在血壓下降時(shí)，腦血流量減少而致缺血性改變，缺血壞死區(qū)內(nèi)可有出血灶?！景l(fā)病機(jī)制】(二)缺氧缺血性顱內(nèi)出血25【發(fā)病機(jī)制】(三)醫(yī)源性顱內(nèi)出血過(guò)多搬動(dòng)?jì)雰狠斪⒏邼B液體或輸液過(guò)快→→頻繁吸引和氣胸等血壓急劇↑引致腦血流變化造成顱內(nèi)出血【發(fā)病機(jī)制】(三)醫(yī)源性顱內(nèi)出血血壓急劇↑26【臨床表現(xiàn)】顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血部位及出血量有關(guān)，常見(jiàn)者包括：①意識(shí)形態(tài)改變：如激惹、過(guò)度興奮、淡漠、嗜唾、昏迷等；②眼癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；③顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫，前囪隆起，角弓反張，驚厥等；【臨床表現(xiàn)】顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血部位及出血量有關(guān)，27④呼吸改變：增快或緩慢，不規(guī)則或呼吸暫停等；⑤肌張力：早期增高，以后減低；⑥瞳孔：不對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反應(yīng)不良，固定和散大；⑦其他：無(wú)原因可解釋的黃疸和貧血。④呼吸改變：增快或緩慢，不規(guī)則或呼吸暫停等；28【臨床表現(xiàn)】(一)硬腦膜下出血多數(shù)為產(chǎn)傷所致的天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數(shù)分鐘或幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?、呼吸停止死亡，亞急性者，在出?4小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等；亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩和貧血等?！九R床表現(xiàn)】(一)硬腦膜下出血29【臨床表現(xiàn)】(二)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈；典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好。大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥。少量出血者無(wú)癥狀；大量出血者常于短期內(nèi)死亡?！九R床表現(xiàn)】(二)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血30【臨床表現(xiàn)】(三)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病。最常見(jiàn)：擁抱反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。小量出血可無(wú)癥狀，預(yù)后較好；嚴(yán)重者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷，瞳孔固定，對(duì)光反應(yīng)消失，驚顧及去大腦強(qiáng)宣狀態(tài)，血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸停止死亡；部分患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過(guò)穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新的癥狀，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！九R床表現(xiàn)】(三)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血31【臨床表現(xiàn)】（四）小腦出血多發(fā)生在胎齡<32周的早產(chǎn)兒，常合并肺透明膜病、肺出血，臨床癥狀不典型，大多數(shù)有頻繁呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩，最后因呼吸衰竭死亡?！九R床表現(xiàn)】（四）小腦出血32【治療】（一）支持療法（二）控制驚厥（三）降低顱內(nèi)壓可使用地塞米松、甘露醇（四）止血藥可選擇使用維生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)和立止血等?！局委煛浚ㄒ唬┲С织煼?3【治療】（五）腦代謝激活劑可給予胞二磷膽堿、腦活素靜滴（六）硬腦膜穿刺用于硬腦膜下出血患兒，每日1次，每次抽出量不超過(guò)15ml。（七）出血后腦積水可進(jìn)行腦室穿刺引流，維持7天后撤除，如頭圍繼續(xù)增大，可考慮腦積水分流術(shù)?！局委煛浚ㄎ澹┠X代謝激活劑34【預(yù)后】新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后不易確定，與其原因、出血量、部位、類(lèi)型以及其他圍生期因素有關(guān)。一般認(rèn)為足月兒、急性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分正常、蛛網(wǎng)膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量腦室內(nèi)出血及額葉小血腫等預(yù)后較好；【預(yù)后】新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后不易確定，與其原因、出血量、部位35低出生體重兒顱內(nèi)出血患者中10％～15％發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓增高癥狀可有可無(wú)。其中65％患兒可能停止發(fā)展或恢復(fù)。

早產(chǎn)兒或小于胎齡兒、慢性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分過(guò)低、大量腦室出血伴腦室擴(kuò)大、頂枕部腦實(shí)質(zhì)出血或同時(shí)伴有頑固低血糖者預(yù)后差。存活者常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。低出生體重兒顱內(nèi)出血患者中10％～15％發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓增36【常見(jiàn)護(hù)理診斷】1、低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受抑制有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高。3、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。4、恐懼（家長(zhǎng)）與病情危重及愈后不良有關(guān)?！咀o(hù)理措施

】1．嚴(yán)密觀察病情注意生命體征改變，如意識(shí)形態(tài)、眼癥狀、囪門(mén)張力、呼吸、肌張力和瞳孔變化。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生時(shí)間、部位，避免漏診。定期測(cè)量頭圍，及時(shí)記錄陽(yáng)性體征并和醫(yī)生取得聯(lián)系?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】372．保持絕對(duì)靜臥：減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反復(fù)穿刺，以防止加重顱內(nèi)出血。3．合理用氧：根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度。病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停用。4．合理喂養(yǎng)：根據(jù)病情選擇鼻飼或吮奶喂養(yǎng)，保證熱量供給。5．準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效。6．維持體溫穩(wěn)定：體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。避免操作后包被松開(kāi)。7.功能訓(xùn)練：2．保持絕對(duì)靜臥：減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、38第十節(jié)新生兒肺炎新生兒肺炎（neonatalpneumonia）可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類(lèi)，它是一種常見(jiàn)病，死亡率較高。

第十節(jié)新生兒肺炎新生兒肺炎（neonatalpneu39

一、吸入性肺炎

【病因】

包括羊水、胎糞、乳汁等吸入。主要因缺氧刺激胎兒呼吸而使胎兒吸入羊水、胎糞引起吸入性肺炎；乳汁吸入常見(jiàn)于吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等。其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴(yán)重。

一、吸入性肺炎

【病因】40【臨床表現(xiàn)】

羊水、胎糞吸入者多有窒息史，在復(fù)蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難伴紫紺、呻吟。胎糞吸入者病情往往較重，可引起呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。一旦并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，病情突變甚至死亡。乳汁吸入者常有喂乳嗆咳，乳汁從口、鼻流出，伴氣急、紫紺等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息。

【臨床表現(xiàn)】

羊水、胎糞吸入者多有窒息史41胸部X線檢查可見(jiàn)兩側(cè)肺紋理增粗伴肺氣腫。胎糞吸入者往往有明顯阻塞性肺氣腫和兩肺不規(guī)則斑片或粗大結(jié)節(jié)陰影。【治療原則】

盡快清除吸入物，給氧，保暖，適當(dāng)限制液量，糾正酸中毒，應(yīng)用抗生素及對(duì)癥處理。

胸部X線檢查可見(jiàn)兩側(cè)肺紋理增粗伴肺氣腫。胎糞吸42

二、感染性肺炎

【病因】

細(xì)菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時(shí)及出生后。宮內(nèi)感染和出生時(shí)感染以巨細(xì)胞病毒、大腸埃希菌（大腸桿菌）、B組?溶血性鏈球菌、衣原體等為主。出生后感染以葡萄球菌為常見(jiàn)。

二、感染性肺炎

【病因】43【臨床表現(xiàn)】

本病常無(wú)典型癥狀，主要特點(diǎn)為口吐白沫，精神萎靡，嗆奶，吐奶，有時(shí)煩躁不安，面色青灰，鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸或呼吸不規(guī)則甚至?xí)和！Ｒ话悴话l(fā)燒，可有微熱或體溫過(guò)低，可不咳嗽，肺部可聽(tīng)不到羅音。

【治療原則】1．控制感染：及早合理應(yīng)用抗生素，如金黃色葡萄球菌肺炎可選用耐酶青霉素、第一代頭抱菌素等；腸道菌肺炎可選用第三代頭抱菌素。

2．保持呼吸道通暢，注意保暖、合理喂養(yǎng)和氧療。

【臨床表現(xiàn)】44三、新生兒肺炎的護(hù)理

【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

l．清理呼吸道無(wú)效患兒咳嗽反射功能不良，吸入羊水、胎糞等有關(guān)。

2．氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)。

3．有體溫改變的危險(xiǎn)與感染、環(huán)境溫度變化有關(guān)。4.嬰兒喂養(yǎng)困難與反應(yīng)差、拒奶、嗆奶等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭：與嚴(yán)重缺氧、酸中毒有關(guān)。三、新生兒肺炎的護(hù)理

【常見(jiàn)護(hù)理診斷】45【護(hù)理措施】

1．保持呼吸道通暢：①將患兒置于頭高側(cè)臥位，使呼吸道通暢，分泌物外流，口腔內(nèi)分泌物要用消毒棉簽擦凈，如有鼻痂應(yīng)用小鑷子細(xì)心夾出。

②翻身：能預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積和改善受壓部位肺擴(kuò)張。拍擊背部：由下而上，由外周向肺門(mén)拍擊，使小氣道分泌物松動(dòng)易于進(jìn)入較大氣道。有利于吸痰和促進(jìn)肺循環(huán)。③吸痰；及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者應(yīng)采用霧化吸入以濕化氣道，促進(jìn)分泌物排出。

【護(hù)理措施】

1．保持呼吸道通暢：①將患462、給氧：對(duì)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)給氧，采用鼻導(dǎo)管給氧法。用導(dǎo)尿條輕輕插入鼻前庭或鼻咽部，并以膠布固定于面頰部，氧氣流量1-1.5L/min左右。濕化瓶中水溫應(yīng)保持在31℃～33℃最為適宜。應(yīng)間歇給氧，經(jīng)常觀察導(dǎo)管是否通暢。3、維持正常體溫：新生兒肺炎體溫多正常，若體溫高者可采用物理降溫，一般不用退熱藥物，防止出汗過(guò)多引起虛脫。

2、給氧：對(duì)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)給氧，采用鼻導(dǎo)管給氧法。用導(dǎo)尿474、喂養(yǎng)：應(yīng)供給患兒足夠的熱量、營(yíng)養(yǎng)和水份，如病情危重者，可暫停喂奶、喂藥，以免嘔吐引起窒息。如喂奶時(shí)患兒口鼻周?chē)霈F(xiàn)青紫、嗆咳，應(yīng)立即停止，并予吸氧。病情穩(wěn)定后，喂奶也應(yīng)少量多次。必要時(shí)鼻飼。

4、喂養(yǎng)：應(yīng)供給患兒足夠的熱量、營(yíng)養(yǎng)和水份，如病情危重者，可485、病情觀察

（1）

生命體征的觀察

觀察新生兒體溫、呼吸、脈搏的變化是非常重要的，由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫升降不穩(wěn)定，體溫不升表明病情嚴(yán)重。呼吸心率減慢是病情危重的標(biāo)志。

（2

）面色的觀察

若患兒面色蒼白、青紫，并伴有呼吸淺表雙吸氣和嘆息樣呼吸，哭聲微弱或不會(huì)哭以及刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)等，均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。若有面色發(fā)紅、呼吸增快、體溫增高的表現(xiàn)，呼吸深慢，口唇呈櫻桃紅色，應(yīng)想到酸中毒，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。

5、病情觀察49

(3)新生兒反應(yīng)能力差，肺炎初常無(wú)呼吸道癥狀，因此要密切觀察心率、呼吸，若有口吐泡沫，面色蒼白，唇周青紫，拒奶時(shí)，說(shuō)明病情較重，要積極搶救治療。

6、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)密觀察藥物毒副作用。輸液時(shí)速度不可太快，液量也不宜太多，以免引起肺水腫或心衰而加重病情。

7、室內(nèi)應(yīng)保持陽(yáng)光充足，空氣新鮮、安靜、清潔、舒適。每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；并用紫外線照射，進(jìn)行空氣消毒。室內(nèi)溫度應(yīng)維持在18℃～20℃，防止對(duì)流風(fēng)，要保持室內(nèi)應(yīng)有的溫度。

(3)新生兒反應(yīng)能力差，肺炎初常無(wú)呼吸道癥狀，因此要密切觀50新生兒寒冷損傷綜合征(neonatalcoldinjuresyndrome)簡(jiǎn)稱(chēng)新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床特征是低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫，此時(shí)又稱(chēng)新生兒硬腫癥(neonatalscleredema)。第十二節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征新生兒寒冷損傷綜合征(neonatalcoldinjur51【病因和病理生理】(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn)新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足，其特點(diǎn)是：①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟；

②皮膚表面積相對(duì)較大，血流豐富，易于失熱；皮下脂肪中飽和脂肪酸多，熔點(diǎn)高，受寒時(shí)易硬化而出現(xiàn)硬腫。③能量貯備少，產(chǎn)熱不足，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更為明顯，以棕色脂肪組織的化學(xué)產(chǎn)熱方式為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式?！静∫蚝筒±砩怼?一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn)52【病因和病理生理】(二)寒冷損傷

寒冷環(huán)境或保溫不當(dāng)可使新生兒失熱增加，當(dāng)產(chǎn)熱不敷失熱時(shí)，體溫隨即下降，繼而引起外周小血管收縮，皮膚血流量減少，出現(xiàn)肢端發(fā)冷和微循環(huán)障礙，更進(jìn)一步引起心功能低下表現(xiàn)。低體溫和低環(huán)境溫度常導(dǎo)致缺氧、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能損害。

【病因和病理生理】(二)寒冷損傷53【病因和病理生理】(三)其他新生兒嚴(yán)重感染(肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等)、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多癥等時(shí)，也易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。【病因和病理生理】(三)其他54【臨床表現(xiàn)】本病多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以出生3日內(nèi)或早產(chǎn)新生兒多見(jiàn)。發(fā)病初期表現(xiàn)體溫降低，吮乳差或拒乳、哭聲弱等癥狀；病情加重時(shí)發(fā)生硬腫和多器官損害體征。（一）低體溫體核溫度(肛門(mén)內(nèi)5cm處溫度)常降至<35℃，重癥<30℃?！九R床表現(xiàn)】本病多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以出生3日內(nèi)或早產(chǎn)新55（二）硬腫由皮脂硬化和水腫所形成，其特點(diǎn)為皮膚硬腫，緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，有水腫者壓之有輕度凹陷。硬腫發(fā)生順序是：小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫范圍可按：頭頸部20％；上肢18％；前胸及腹部14％；背及腰骶部14％；臀部8％；雙下肢26％計(jì)算。（二）硬腫由皮脂硬化和水腫所形成，其特點(diǎn)為皮膚硬腫，緊貼56（三）多器官功能損害早期常有心音低鈍，心率緩慢、微循環(huán)障礙表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)休克、DIC、急性腎衰竭和肺出血等多器官衰竭(MOF)表現(xiàn)。（四）病情分度

根據(jù)臨床表現(xiàn)，病情可分為輕、中、重度，見(jiàn)表。

（三）多器官功能損害早期常有心音低鈍，心率緩慢、微循環(huán)障57——新生兒寒冷損傷綜合征的病情分度表分度體溫（℃）硬腫范圍

（%）器官功能改變肛溫輕≥35＜20無(wú)明顯改變中＜3525~50不吃、不哭、反應(yīng)差及心率慢等重＜35或＜30＞50休克、DIC、肺出血及急性腎衰竭等——新生兒寒冷損傷綜合征的病情分度表分度體溫（℃）硬腫范圍58【治療原則】l．復(fù)溫

是低體溫患兒治療的關(guān)鍵。復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)。

2．支持療法

足夠的熱量有利于體溫恢復(fù)，根據(jù)患兒情況選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)

養(yǎng)。但應(yīng)注意嚴(yán)格控制輸液量及速度。

3．合理用藥有感染者選用抗生素，糾正代謝紊亂。有出血傾向者用止血藥。高凝狀態(tài)時(shí)考慮用肝素，但DIC已發(fā)生出血時(shí)不宜用肝素。休克時(shí)除擴(kuò)容糾酸外，可用多巴胺?！局委熢瓌t】l．復(fù)溫

是低體溫患兒治療的關(guān)鍵。復(fù)溫原則是逐59【常見(jiàn)護(hù)理診斷】1．體溫過(guò)低

與早產(chǎn)、寒冷等因素有關(guān)。2.皮膚完整性受損與皮膚硬腫、水腫有關(guān)

3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與吸吮無(wú)力、熱量攝入不足有關(guān)。

4．有感染的危險(xiǎn)

與免疫、皮膚粘膜屏障功能低下有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥肺出血

DIC

6．知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與家長(zhǎng)缺乏正確保暖和育兒知識(shí)有關(guān)。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷】1．體溫過(guò)低

與早產(chǎn)、寒冷等因素有關(guān)。60【預(yù)期目標(biāo)】1．患兒體溫在12～24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

2．患兒能保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，體重開(kāi)始增長(zhǎng)。

3．患兒住院期間沒(méi)有發(fā)生交叉感染。

4．患兒不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

5．家長(zhǎng)了解疾病發(fā)展過(guò)程及育兒知識(shí)?！绢A(yù)期目標(biāo)】61【護(hù)理措施】1．復(fù)溫：①如肛溫在30～34oC的輕、中度患兒，置于30oC的溫箱中，每小時(shí)提高溫箱溫度0.5-1oC，最終箱溫不超過(guò)34oC，使患兒體溫于6～12小時(shí)恢復(fù)正常?！咀o(hù)理措施】1．復(fù)溫：62②肛溫＜30oC的重度患兒，先將患兒置于比體溫高1～2oC的溫箱中開(kāi)始復(fù)溫，每小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫、腋溫1次，并提高溫箱溫度0.5-1oC，最終箱溫不超過(guò)34oC，使患兒體溫于12～24小時(shí)恢復(fù)正常；如無(wú)條件者可采用母體懷抱復(fù)溫或熱水袋、電熱毯包裹等方法保暖。2、皮膚護(hù)理蛋黃油中藥洗浴②肛溫＜30oC的重度患兒，先將患兒置于比體溫高1～2oC的634．合理喂養(yǎng)，保證熱量供給①輕者能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無(wú)力者用滴管、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。②保證液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。最好應(yīng)用輸液泵控制，無(wú)條件者應(yīng)加強(qiáng)手控滴速，建立輸液記錄卡，每小時(shí)記錄輸入量及速度，根據(jù)病情加以調(diào)節(jié)，以防止輸液速度過(guò)快引起心力衰竭和肺出血。

3．預(yù)防感染加強(qiáng)消毒管理，做好室內(nèi)、暖箱、患兒及醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生工作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保持患兒皮膚的完整性。

4．合理喂養(yǎng)，保證熱量供給645．觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥①觀察和記錄體溫、呼吸、脈搏、硬腫范圍、程度，24出入量等。②觀察有無(wú)出血征象，如突然面色青灰，呼吸急促，肺部濕羅音增多提示有肺出血；嘔吐咖啡樣物或大便由黃轉(zhuǎn)黑或便潛血陽(yáng)性提示胃腸道出血。備醫(yī)好必要的搶救藥物和設(shè)備（如多巴胺、肝素、止血敏、呋塞米（速尿）等藥物及氧氣、吸引器、復(fù)蘇囊、呼吸機(jī)等儀器），一旦發(fā)生病情突變，能分秒必爭(zhēng)組織有效地?fù)尵取?/p>

5．觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥656.健康教育介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識(shí)、囑母親堅(jiān)持排乳、保持母乳通暢，避免因患兒住院而造成斷奶。介紹有關(guān)保暖、喂養(yǎng)、防感染、預(yù)防接種等育兒知識(shí)。

6.健康教育介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識(shí)、囑母親堅(jiān)持排乳、保持66【預(yù)防】1.加強(qiáng)新生兒護(hù)理，保持適宜的產(chǎn)房和新生兒室內(nèi)環(huán)境溫度，不應(yīng)低于24℃；2.新生嬰兒應(yīng)立即擦干羊水，注意保暖和用溫?zé)崦喊?.加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，補(bǔ)充熱量；

4.新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)有合適的保暖措施；5.預(yù)防早產(chǎn)、感染、窒息等新生兒高危因素?！绢A(yù)防】1.加強(qiáng)新生兒護(hù)理，保持適宜的產(chǎn)房和新生兒室內(nèi)環(huán)境溫67新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)是指病原菌侵入嬰兒血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素，由此造成全身各系統(tǒng)的嚴(yán)重病變。

第十節(jié)新生兒敗血癥新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)68【病因和發(fā)病機(jī)制】早產(chǎn)兒、產(chǎn)婦胎膜早破超過(guò)24小時(shí)、母產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、羊水有重度污染的嬰兒發(fā)病率高。

【病因和發(fā)病機(jī)制】早產(chǎn)兒、產(chǎn)婦胎膜早破超過(guò)24小時(shí)、母產(chǎn)時(shí)發(fā)69（一）病原菌致病菌以葡萄球菌最多見(jiàn)，其次為大腸桿菌等G（—）桿菌。近年來(lái)隨著NICU的建立，由于靜脈、氣管插管等支持治療技術(shù)的開(kāi)展和廣譜抗生素的普遍使用，以及極低出生體重兒存活率的提高等因素，使機(jī)會(huì)致病菌(表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、沙雷菌)、厭氧茵(類(lèi)桿菌群、產(chǎn)氣莢膜梭茵)和耐藥菌株感染有增加趨勢(shì)，空腸彎曲菌、幽門(mén)螺桿菌等亦成為敗血癥的新的致病菌。（一）病原菌70(二)感染途徑1．產(chǎn)前感染孕母有菌血癥、細(xì)菌可以通過(guò)胎盤(pán)傳播給胎兒羊膜囊穿刺、經(jīng)宮頸取絨毛標(biāo)本或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)等亦可致胎兒感染。

2．產(chǎn)時(shí)感染胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷等都可造成細(xì)菌侵入血液。

3．產(chǎn)后感染嬰兒所處環(huán)境、室內(nèi)用具、家庭成員及醫(yī)護(hù)人員，均可通過(guò)飛沫、皮膚接觸等成為感染來(lái)源，細(xì)菌通過(guò)皮膚、粘膜、臍部或呼吸、消化道侵入血液；還可通過(guò)霧化器、吸痰器和各種導(dǎo)管途徑傳播造成醫(yī)源性感染。(二)感染途徑71【病因和發(fā)病機(jī)制】(三)免疫功能低下非特異性免疫和特異性免疫功能均低；屏障功能差：皮膚粘膜柔嫩，易破損而失去保護(hù)作用；臍殘端為開(kāi)放傷口，有利細(xì)茵入侵；胃酸低，膽酸少，殺菌力弱；腸粘膜通透性大，細(xì)菌及毒素易通過(guò)此途徑而入血循環(huán)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】(三)免疫功能低下72【臨床表現(xiàn)】產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染一般發(fā)生在出生后3天內(nèi)，產(chǎn)后感染發(fā)生在出生后3天以后。早期表現(xiàn)為精神食欲不佳、哭聲弱、體溫異常等，轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)，面色欠佳和出現(xiàn)病理性黃疸、呼吸異常。少數(shù)嚴(yán)重者很快發(fā)展到循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腸麻痹、酸堿平衡紊亂和核黃疸?！九R床表現(xiàn)】產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染一般發(fā)生在出生后3天內(nèi)，產(chǎn)后感染發(fā)73【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)可高可低，如發(fā)現(xiàn)毒性顆粒則有意義（二）病原菌檢查1．血培養(yǎng)不同部位抽取兩份血標(biāo)本送培養(yǎng)；或一份血注入2個(gè)培養(yǎng)瓶，同時(shí)作厭氧菌常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)。3．皮膚表面、臍部、胃液、咽拭子和外耳道分泌物培養(yǎng)【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)可高可低，如發(fā)現(xiàn)毒性74【治療】(一)抗生素治療1．指征對(duì)早產(chǎn)兒、具有多種高危因素、臨床癥狀提示感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常和CRP增高者，不需等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，即應(yīng)及時(shí)使用抗生素。2．病原菌未明前可選擇易透過(guò)血腦屏障的廣譜抗生素；病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥，提倡早期、聯(lián)合、足量、足療程，一般療程7～14天?！局委煛?一)抗生素治療75【治療】（二）處理局部病灶如臍炎、膿皰瘡等（三）對(duì)癥治療和支持療法。

保暖、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒等，必要時(shí)輸入少量血漿、球蛋白或新鮮全血?！局委煛浚ǘ┨幚砭植坎≡钊缒氀?、膿皰瘡等76【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.有體溫改變的危險(xiǎn)與全身感染有關(guān)。

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足、消耗增多有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥有休克、化膿性腦膜炎、出血傾向等。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.有體溫改變的危險(xiǎn)與全身感染有關(guān)。77【護(hù)理措施】

1.維持體溫穩(wěn)定

患兒體溫偏低或體溫不升時(shí)，及時(shí)予保暖措施；當(dāng)體溫過(guò)高時(shí)，予物理降溫及多喂水。

2.消除局部病灶

如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等。促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。

3.保證營(yíng)養(yǎng)

供給除經(jīng)口喂養(yǎng)外，結(jié)合病情考慮靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！咀o(hù)理措施】

1.維持體溫穩(wěn)定

患兒體溫偏784.嚴(yán)密觀察病情變化

加強(qiáng)巡視，嚴(yán)重者需專(zhuān)人護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，給予對(duì)癥護(hù)理，觀察內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、藥物毒副反應(yīng)等。

5.健康教育

講解與敗血癥有關(guān)的護(hù)理知識(shí)如接觸患兒前洗手，保持皮膚清潔衛(wèi)生及臍部護(hù)理等。

4.嚴(yán)密觀察病情變化

加強(qiáng)巡視，嚴(yán)重者需專(zhuān)人護(hù)理，發(fā)79新生兒黃疸(neonataljaundice)又稱(chēng)新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素(大部分為未結(jié)合膽紅素)在體內(nèi)積聚而引起皮膚、黏膜和鞏膜等被黃染，其原因復(fù)雜，有生理性和病理性之分；部分病理性黃疸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時(shí)治療。第十一節(jié)新生兒黃疸新生兒黃疸(neonataljaundice)又稱(chēng)新生兒高80【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足肝功能發(fā)育未完善腸肝循環(huán)的特性【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】膽紅素生成較多81——膽紅素生成較多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人為3.8mg/kg。其原因是：胎兒處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細(xì)胞數(shù)較多，出生后環(huán)境氧分壓提高，紅細(xì)胞相對(duì)過(guò)多、破壞亦多；胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短20～40天，形成膽紅素的周期縮短；其他來(lái)源的膽紅素生成較多，如來(lái)自肝臟等組織的血紅素蛋白和骨髓中無(wú)效造血(紅細(xì)胞成熟過(guò)程中有少量被破壞)的膽紅素前體較多。

——膽紅素生成較多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，82——轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足

剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低，均使運(yùn)送膽紅素的能力不足。

——轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒83【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】

——肝功能發(fā)育未完善

①初生兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10天后才達(dá)成人水平；②形成結(jié)合膽紅素的功能差，即肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的含量低且活力不足(僅為正常的0～30％)，不能有效地將脂溶性未結(jié)合膽紅素(間接膽紅素)與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素(直接膽紅素)，此酶活性在一周后逐漸正常；③排泄結(jié)合膽紅素的功能差，易致膽汁郁積。

【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】

——肝功能發(fā)育未完善①初生兒肝84【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】

——腸肝循環(huán)的特性

初生嬰兒的腸道內(nèi)細(xì)菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞、尿膽原,且腸腔內(nèi)β葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門(mén)脈而達(dá)肝臟。由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1％～2％．因此極易出現(xiàn)黃疽，尤其當(dāng)新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時(shí)黃疽加重。

【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】

——腸肝循環(huán)的特性初生嬰兒的腸道85【新生兒黃疸的分類(lèi)】(一)生理性黃疸

于生后2～3天出現(xiàn)黃疸，5～7天達(dá)高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲到3～4周。血清膽紅素值，足月兒<205umol/L(12mg/dl)和早產(chǎn)兒<257umol/L(15mg／dl)【新生兒黃疸的分類(lèi)】(一)生理性黃疸86【新生兒黃疸的分類(lèi)】(二)病理性黃疸

常有以下特點(diǎn)：①黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；②血清膽紅素大于205～257umol/L，或每日上升超過(guò)85umol/L(5mg/dl)；③黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周)；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑥血清結(jié)合膽紅素>26umol/L(1.5mg/dI)。

【新生兒黃疸的分類(lèi)】(二)病理性黃疸87【新生兒黃疸的病因】1、感染性(1)新生兒肝炎(2)新生兒敗血癥2、非感染性(1)新生兒溶血病(2)膽道閉鎖(3)胎糞延遲排出(4)母乳性黃疸(5)遺傳性疾病(6)藥物性黃疸【新生兒黃疸的病因】1、感染性(1)新生兒肝炎88【治療原則】

1．病因治療找出原因，采取相應(yīng)的治療。2．降低血清膽紅素藍(lán)光療法、使用肝酶誘導(dǎo)劑；提早喂養(yǎng)和保持大便通暢；適當(dāng)輸血漿和白蛋白，換血療法等。3．保護(hù)肝臟，不使用對(duì)肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。4．控制感染。5．糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡?！局委熢瓌t】

1．病因治療找出原因，采取相應(yīng)的治療。89新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofthenewborn)系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。以A、B、O血型不合新生兒溶血病為最常見(jiàn)，其次為Rh血型系統(tǒng)。新生兒溶血病新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofth90【病因和病理生理】胎兒由父親遺傳獲得母體所不具有的血型抗原，在胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體后，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG血型抗體，當(dāng)這種抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)與其紅細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，引起胎兒血管外溶血。大量溶血造成嚴(yán)重貧血，甚至導(dǎo)致心力衰竭；因胎兒嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥和心力衰竭而致全身水腫；貧血使髓外造血組織代償性增生、出現(xiàn)肝脾大；溶血產(chǎn)生的大量未結(jié)合膽紅素透過(guò)血腦屏障使腦神經(jīng)核黃染，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)膽紅素腦?。静∫蚝筒±砩怼刻河筛赣H遺傳獲得母體所不具有的血型抗原，91【臨床表現(xiàn)】娩出時(shí)黃疸往往不明顯，但24小時(shí)內(nèi)很快出現(xiàn)并迅速加重。癥狀輕重與溶血程度基本一致．ABO溶血病多為輕癥;Rh溶血病一般較重。輕者除黃疸外，可無(wú)其他明顯異常；病情嚴(yán)重者貧血明顯，同時(shí)有水腫、心力衰竭、肝脾大，甚至死胎。膽紅素腦病

【臨床表現(xiàn)】娩出時(shí)黃疸往往不明顯，但24小時(shí)內(nèi)很快出現(xiàn)并迅速92【實(shí)驗(yàn)室檢查】(一)母、嬰血型測(cè)定

檢查母、嬰ABO和Rh血型，證實(shí)有血型不合存在。(二)檢查有無(wú)溶血溶血時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增高，血清未結(jié)合膽紅素上升。(三)血清特異性血型抗體檢查

【實(shí)驗(yàn)室檢查】(一)母、嬰血型測(cè)定93【治療】重點(diǎn)是降低膽紅素，防止膽紅素腦病1、降低血清膽紅素含量(1)光照療法(2)換血療法2、藥物治療①可輸血漿或白蛋白，以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生；②肝酶誘導(dǎo)劑，常用苯巴比妥或尼可剎米3．其他治療：及時(shí)糾正缺氧糾正酸中毒，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異惡唑和磺胺苯砒唑等藥物?！局委煛恐攸c(diǎn)是降低膽紅素，防止膽紅素腦病94新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1．潛在并發(fā)癥膽紅素腦?。号c膽紅素通過(guò)血腦屏障有關(guān)。

2．知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1．潛在并發(fā)癥95【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

注意保暖，喂養(yǎng)，皮膚、口腔清潔，維持水電解質(zhì)平衡等。（二）光照療法護(hù)理（參閱第四章第五節(jié)）（三）嚴(yán)密觀察

1．生命體征觀察體溫、脈搏、呼吸及有無(wú)出血傾向，尤其在藍(lán)光照射時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù)，確保體溫穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸變化并積極處理。

【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

注意保暖，喂養(yǎng)，962．神經(jīng)系統(tǒng)主要觀察患兒哭聲、吸吮力和肌張力。從而判斷有無(wú)核黃疸發(fā)生。

3．了解黃疸程度觀察皮膚鞏膜的顏色，根據(jù)患兒皮膚黃染的部位和范圍，估計(jì)血清膽紅素，判斷其發(fā)展速度。觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)。4.觀察貧血的進(jìn)展情況觀察患兒口唇、甲床顏色，有無(wú)肝脾腫大，心率、尿量變化。2．神經(jīng)系統(tǒng)主要觀察患兒哭聲、吸吮力和肌張力。從而97（四）健康教育

①使家長(zhǎng)了解病情，取得家長(zhǎng)的配合；②發(fā)生膽紅素腦病者，注意后遺癥的出現(xiàn)，給予康復(fù)治療和護(hù)理。③若為母乳性黃疸，囑可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過(guò)渡到正常母乳喂養(yǎng)。若黃疸嚴(yán)重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。④若為紅細(xì)胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。（四）健康教育

①使家長(zhǎng)了解病情，取得家長(zhǎng)的配合；②發(fā)98

第十四節(jié)新生兒低血糖癥

新生兒低血糖癥（neonatalhypoglycemia）一般指新生兒全血血糖<2.2mmol／L（40mg／dl）

第十四節(jié)新生兒低血糖癥

新生兒低血糖癥（neonata99【病因和發(fā)病機(jī)制】

1．葡萄糖產(chǎn)生過(guò)少

見(jiàn)于①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，主要與肝糖原、脂肪、蛋白質(zhì)貯存不足和糖原異生功能低下有關(guān)；②敗血癥、寒冷損傷、先天性心臟病，主要由于熱卡攝入不足，代謝率高，而糖的需要量增加，糖原異生作用低下所致；③先天性內(nèi)分泌和代謝缺陷病常出現(xiàn)持續(xù)頑固的低血糖。2．葡萄糖消耗增加

多見(jiàn)于糖尿病母親的嬰兒、Rh溶血病、窒息缺氧及嬰兒胰島細(xì)胞增生癥等，均由高胰島素血癥所致?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

1．葡萄糖產(chǎn)生過(guò)少

100【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀多發(fā)生在生后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、昏迷、眼球異常轉(zhuǎn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速，有時(shí)多汗、蒼白和體溫不升。

2．也有表現(xiàn)激惹、興奮和驚厥，以微小型和局限型驚厥為多見(jiàn)。

3．另有一大部分為無(wú)癥狀性低血糖，尤其多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀多發(fā)生在生后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，表現(xiàn)為101【治療原則】

無(wú)癥狀低血糖可給予進(jìn)食葡萄糖，如無(wú)效改為靜脈輸注葡萄糖。對(duì)有癥狀患兒都應(yīng)靜脈輸注葡萄糖。對(duì)持續(xù)或反復(fù)低血糖者除靜脈輸注葡萄糖外，結(jié)合病情予氫化考的松靜脈點(diǎn)滴。胰高糖素肌肉注射或強(qiáng)的松口服。【治療原則】102【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入量不足、消耗增多有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥驚厥發(fā)作；呼吸暫停?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】103

【護(hù)理措施】

一補(bǔ)充能量

1．生后能進(jìn)食者應(yīng)提倡盡早喂養(yǎng)，根據(jù)病情給予10％葡萄糖或吸吮母乳.

2．早產(chǎn)兒或窒息兒盡快建立靜脈通路，保證葡萄糖輸入。

3．靜脈輸注葡萄糖時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸注量及速度，應(yīng)用輸液泵控制并每小時(shí)觀察記錄1次。

二對(duì)癥護(hù)理

根據(jù)患兒體重、體溫情況，可給予熱水袋或溫箱保暖。根據(jù)患兒缺氧程度，合理給氧。

【護(hù)理措施】

一補(bǔ)充能量104

三觀察病情

1．觀察患兒神志、哭聲、呼吸、肌張力及抽搐情況，如發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，立即給予拍背、彈足底等初步處理。

2．定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整輸注量和速度。防止治療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)源性高血糖癥。

三觀察病情105新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease，HMD）又稱(chēng)新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRD），多發(fā)生于早產(chǎn)兒，為肺表面活性物質(zhì)缺乏所引起，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭；病理特征為肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張

。肺表面活性物質(zhì)在胎齡18～20周時(shí)初現(xiàn)，35周后始迅速增加，故本病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。

第八節(jié)新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedise106【病因和發(fā)病機(jī)制】肺表面活性物質(zhì)具有降低肺表面張力、保持呼氣時(shí)肺泡張開(kāi)的作用。肺表面活性物質(zhì)缺乏時(shí)，肺泡表面張力增加，肺泡半徑縮小，吸氣時(shí)必須增加壓力，因而造成呼吸困難、青紫。肺組織缺氧、毛細(xì)血管通透性增高、細(xì)胞外液漏出、纖維蛋白沉著于肺泡表面形成透明膜，嚴(yán)重妨礙氣體交換，進(jìn)一步加重缺氧?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】肺表面活性物質(zhì)具有降低肺表面張力、保持呼氣107【臨床表現(xiàn)】HMD患兒出生時(shí)或生后不久（4～6小時(shí)內(nèi)）即出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率＞60次/分）、呼氣呻吟、鼻扇和吸氣性三凹征等典型體征并進(jìn)行性加重。

嚴(yán)重時(shí)面色青灰，四肢松弛；心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，肺部聽(tīng)診早期多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以后可聞細(xì)濕啰音。病情一般較重，重者可于3日內(nèi)死亡；如能存活3日以上，則可逐漸好轉(zhuǎn)。

【臨床表現(xiàn)】HMD患兒出生時(shí)或生后不久（4～6小時(shí)內(nèi)）即出現(xiàn)108【實(shí)驗(yàn)室檢查】血pH值下降PaO2降低、PaCO2增高、血鉀增高?！綳線檢查】?jī)煞纬势毡樾酝噶炼冉档涂蓮浡跃鶆蚓W(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”【實(shí)驗(yàn)室檢查】109【治療】應(yīng)采取綜合急救措施使患兒渡過(guò)極期，待新生兒能產(chǎn)生足量的肺表面活物質(zhì)時(shí)，病情可望恢復(fù)。治療的重點(diǎn)是：（一）給氧（二）肺表面活性物質(zhì)（PS）療法（三）糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂（四）支持療法【治療】應(yīng)采取綜合急救措施使患兒渡過(guò)極期，待新生兒能產(chǎn)生足量110【預(yù)防】①預(yù)防早產(chǎn)，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。②對(duì)需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，分娩前2～3天應(yīng)給孕母肌注地塞米松或倍他米松6mg，2次/日或氫化可的松100mg靜脈點(diǎn)滴，2次/日；共2天。胎齡不足34周者，效果顯著【預(yù)防】①預(yù)防早產(chǎn)，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。111【常見(jiàn)護(hù)理診斷】1、自主呼吸受損與肺表面活性物質(zhì)缺乏、呼吸困難有關(guān)。2、氣體交換受損

與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)。3．有感染的可能與免疫力下降、侵入性搶救使感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：

與攝入量不足有關(guān)，消耗增加有關(guān)?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】1、自主呼吸受損與肺表面活性物質(zhì)缺乏、112【護(hù)理措施】（一）維持呼吸道通暢，改善呼吸功能1、徹底吸凈呼吸道分泌物。2、供氧：氧氣要加溫濕化到36℃左右。①頭罩用氧：應(yīng)選擇與患兒相適應(yīng)的頭罩，頭罩過(guò)小不利于CO2排出；頭罩過(guò)大，氧氣易外溢，二者均降低實(shí)際吸入氧濃度。用氧流量不少于5升／分，以防止CO2積聚在頭罩內(nèi)。②持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧：早期可用呼吸機(jī)CPAP吸氧（鼻塞接呼吸機(jī)行CPAP通氣）【護(hù)理措施】（一）維持呼吸道通暢，改善呼吸功能113?；蛴煤?jiǎn)易鼻塞瓶裝法，即鼻塞一端接氧氣，另一端接水封瓶長(zhǎng)管，長(zhǎng)管深人水面下的深度即為呼氣終末正壓的數(shù)值，一般為0·49～0·98kPa（5～10cmH2O），早產(chǎn)兒從0.196～0.294kpa（2～3cmH2O）開(kāi)始。操作時(shí)水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處。③氣管插管用氧：對(duì)反復(fù)呼吸暫停的患兒如用純氧CPAP后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，采用間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓呼吸（PEEP）。?；蛴煤?jiǎn)易鼻塞瓶裝法，即鼻塞一端接氧氣，另一端接水封瓶長(zhǎng)管，1143.氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)

①體位正確，即頭稍后仰，使氣道伸直。

②徹底吸凈氣道分泌物。③抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位）,然后用復(fù)蘇囊加壓吸氧，有利藥液更好地彌散。用藥后4～6小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。3.氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)

①體位正確，即頭稍后仰，使氣道115（二）保暖：環(huán)境溫度最好維持在22～24C，膚溫在36～36.5oC，肛溫在36．5～37．5oC，以減少氧耗；相對(duì)濕度在55％～65％，減少水分消耗。（三）保證營(yíng)養(yǎng)供給：注意喂養(yǎng)不能吸乳吞咽者可用鼻飼法或補(bǔ)充靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。（四）做好消毒隔離注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。（二）保暖：環(huán)境溫度最好維持在22～24C，膚溫在36～3116（五）嚴(yán)密觀察病情：有條件者使用監(jiān)護(hù)儀和專(zhuān)人守護(hù)，隨時(shí)掌握病情變化動(dòng)態(tài)，定期對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。（六）做好心理護(hù)理：

讓家屬了解治療過(guò)程，取得最佳配合，同時(shí)做好育兒知識(shí)宣傳工作。（五）嚴(yán)密觀察病情：有條件者使用監(jiān)護(hù)儀和專(zhuān)人守護(hù)，隨時(shí)掌握117復(fù)習(xí)思考題：1、名詞解釋①高危兒；②適中溫度；③適于胎齡兒；④低出生體重兒；⑤巨大兒；⑥早產(chǎn)兒；⑦生理性體重下降；⑧生理性黃疸2、問(wèn)答題①新生兒生理性黃疸與病理性黃疸的特點(diǎn)。

②試述新生兒寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)。③高危兒包括哪幾種情況？④試述新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)。復(fù)習(xí)思考題：1、名詞解釋118新生兒疾病護(hù)理新生兒疾病護(hù)理119第四節(jié)新生兒窒息第四節(jié)新生兒窒息120

新生兒窒息（asphyxiaofthe

newborn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見(jiàn)的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產(chǎn)程開(kāi)始后為多見(jiàn)。

新生兒窒息（asphyxiaofthe

ne121

1．妊娠期

①母親全身疾病如糖尿??；②產(chǎn)科疾病如妊高癥等；③母吸毒等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

2．分娩期

①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗等；③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。

3．胎兒因素

①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎糞吸入氣道；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

發(fā)病機(jī)制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。

1．妊娠期

①母親全身疾病如糖尿??；②產(chǎn)科疾病如妊122【病理生理】1、原發(fā)性呼吸暫停2、繼發(fā)性呼吸暫停3、各器官缺血缺氧改變4、血生化和代謝改變PaCO2升高，pH和PaO2降低糖原消耗增加→低血糖離子Ca↓→低鈣血癥抑制膽紅素與蛋白質(zhì)結(jié)合→高膽紅素血癥【病理生理】123【臨床表現(xiàn)】

胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快>160次／分；晚期為胎動(dòng)減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評(píng)分（閱表6-2）將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分鐘評(píng)分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀，預(yù)后較差。

【臨床表現(xiàn)】

胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快>16124【治療原則】

1．早期預(yù)測(cè)

：估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作包括人員、技術(shù)和儀器物品。

2．及時(shí)復(fù)蘇：按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行A（airway）：清理呼吸道；B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluation）：評(píng)價(jià)。ABC最為重要，其中A是根本,B是關(guān)鍵。

3．復(fù)蘇后處理：保暖和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫，糾正酸中毒，保護(hù)心臟等【治療原則】

1．早期預(yù)測(cè)

：估計(jì)胎兒娩出后有窒息125【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.氣體交換受損與無(wú)力清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥呼吸衰竭；心力衰竭。4、體溫過(guò)低與缺氧有關(guān)5．焦慮（家長(zhǎng)）與病情危重及愈后不良有關(guān)?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】126【護(hù)理措施】

1．復(fù)蘇步驟

積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。（1）通暢氣道（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌（2）建立呼吸（B）：①觸覺(jué)刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器加壓給氧：面罩應(yīng)密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，一般認(rèn)為示指與拇指按壓時(shí)壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增0．5kPa；氧氣流量為5升／分或以上。通氣有效可見(jiàn)胸廓起伏?！咀o(hù)理措施】

1．復(fù)蘇步驟

積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、127（3）恢復(fù)循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；按壓頻率為120次／分；按壓深度為胸廓壓下約1～2cm。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）藥物治療（D）：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應(yīng)用：胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。（5）評(píng)價(jià)（E）：復(fù)蘇步驟中，每操作一步的同時(shí)，均要評(píng)價(jià)患兒情況，然后再?zèng)Q定下一步驟操作。（3）恢復(fù)循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作1282.保暖

貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。3．消毒隔離

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。4．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，避免外滲。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。5．安慰家長(zhǎng)耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。2.保暖

貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖129體征

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分0121分鐘5分鐘皮膚顏色

青紫或蒼白

身體紅，四肢青紫全身紅

心率（次/分）無(wú)<100>100

彈足底或插鼻管反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉

哭，噴嚏

肌張力

松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)

呼吸無(wú)慢，不規(guī)則正常、哭聲響體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四130第六節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

第六節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

131

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。

【病因】

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧：①圍產(chǎn)期窒息；②反復(fù)呼吸暫停；③嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾??；④右向左分流型先天性心臟病所致。缺血：①心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩；②重度心力衰竭或周?chē)h(huán)衰竭所致。

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischem132

缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)處于大腦前、中、后動(dòng)脈分界區(qū)故易受血壓下降的影響；早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動(dòng)脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周?chē)踪|(zhì)區(qū)是腦血流供應(yīng)中離心臟最遠(yuǎn)的部位，當(dāng)血壓下降時(shí)該部位缺血導(dǎo)致梗死。

【臨床表現(xiàn)】

主要表現(xiàn)為意識(shí)改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同可分為輕、中、重度。

缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒133

1．輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。上述癥狀一般于24小時(shí)后逐漸減輕。腦電圖正常，影像診斷不一定陽(yáng)性。

2．中度

：表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囪張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。足月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區(qū)；早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重，則是因腦室周?chē)踪|(zhì)軟化所致。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，惡化者嗜睡程度加深

1．輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫134甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見(jiàn)癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。3．重度

意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力松軟，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對(duì)光反應(yīng)差，心率減慢。本型死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

【治療原則】

關(guān)鍵是預(yù)防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見(jiàn)癲痛樣波或電壓改變，影像診135支持療法：①供氧：②糾正酸中毒：③糾正低血糖：④糾正低血壓：⑤補(bǔ)液：控制驚厥：首選苯巴比妥鈉安定出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀利尿劑激素亞低溫治療支持療法：136【預(yù)后】本病預(yù)后與病情嚴(yán)重度、搶救是否正確及時(shí)關(guān)系密切。凡自主呼吸出現(xiàn)過(guò)遲、頻繁驚厥不能控制、神經(jīng)癥狀持續(xù)1周仍未減輕或消失、腦電圖異常、血清CPK-BB持續(xù)增高者預(yù)后均不良。幸存者常留有腦癱、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！绢A(yù)后】本病預(yù)后與病情嚴(yán)重度、搶救是否正確及時(shí)關(guān)系密切。137【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥

2．焦慮（家長(zhǎng)）與病情危重及愈后不良有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.給氧：選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄈ绫菍?dǎo)管或面罩給氧，維持PaO2>50~70mmHg,PaCO2<40mmHg。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷】

1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥

1382.保暖：用暖箱或熱水袋，維持患兒中性溫度，降低耗氧量，防止發(fā)生硬腫癥。3、嚴(yán)密觀察病情：神經(jīng)系統(tǒng)變化、顱內(nèi)壓、前囟張力、肌張力、瞳孔大小、光反射、呼吸、心跳、血?dú)怆娊赓|(zhì)等。4、早期的康復(fù)干預(yù)2.保暖：用暖箱或熱水袋，維持患兒中性溫度，降低耗氧量，防止139新生兒顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhageofthenewborn)是常見(jiàn)的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，預(yù)后較差早產(chǎn)兒發(fā)病率較高第七節(jié)新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhag140【病因】一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺血的因素都可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。因胎兒頭過(guò)大、頭盆不稱(chēng)、急產(chǎn)、臀位產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗和多次吸引器助產(chǎn)使胎兒頭部受擠壓，亦可造成產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血，足月兒多見(jiàn)。此外，快速輸注高滲液體，機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)瓤芍箩t(yī)源性顱內(nèi)出血。母有原發(fā)性血小板減少性紫癜病史，或孕期使用抗驚厥藥(苯妥因鈉，苯巴比妥)、抗結(jié)核藥(利福平)者，亦可引起胎兒或新生兒顱內(nèi)出血。新生兒肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一個(gè)原因?！静∫颉恳磺性诋a(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺141【發(fā)病機(jī)制】(一)產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩過(guò)程中胎頭所受壓力過(guò)大，局部壓力不均或頭顱在短時(shí)間內(nèi)變形過(guò)速者均可導(dǎo)致大腦鐮、小腦幕撕裂而致硬腦膜下出血；腦表面靜脈撕裂常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。【發(fā)病機(jī)制】(一)產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血142【發(fā)病機(jī)制】(二)缺氧缺血性顱內(nèi)出血①缺氧和酸中毒直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒損傷腦血管自主調(diào)節(jié)功能，形成壓力被動(dòng)性腦電流，當(dāng)體循環(huán)壓力升高時(shí)，腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，相反在血壓下降時(shí)，腦血流量減少而致缺血性改變，缺血壞死區(qū)內(nèi)可有出血灶?！景l(fā)病機(jī)制】(二)缺氧缺血性顱內(nèi)出血143【發(fā)病機(jī)制】(三)醫(yī)源性顱內(nèi)出血過(guò)多搬動(dòng)?jì)雰狠斪⒏邼B液體或輸液過(guò)快→→頻繁吸引和氣胸等血壓急劇↑引致腦血流變化造成顱內(nèi)出血【發(fā)病機(jī)制】(三)醫(yī)源性顱內(nèi)出血血壓急劇↑144【臨床表現(xiàn)】顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血部位及出血量有關(guān)，常見(jiàn)者包括：①意識(shí)形態(tài)改變：如激惹、過(guò)度興奮、淡漠、嗜唾、昏迷等；②眼癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；③顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫，前囪隆起，角弓反張，驚厥等；【臨床表現(xiàn)】顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血部位及出血量有關(guān)，145④呼吸改變：增快或緩慢，不規(guī)則或呼吸暫停等；⑤肌張力：早期增高，以后減低；⑥瞳孔：不對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反應(yīng)不良，固定和散大；⑦其他：無(wú)原因可解釋的黃疸和貧血。④呼吸改變：增快或緩慢，不規(guī)則或呼吸暫停等；146【臨床表現(xiàn)】(一)硬腦膜下出血多數(shù)為產(chǎn)傷所致的天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數(shù)分鐘或幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?、呼吸停止死亡，亞急性者，在出?4小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等；亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩和貧血等?！九R床表現(xiàn)】(一)硬腦膜下出血147【臨床表現(xiàn)】(二)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈；典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好。大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥。少量出血者無(wú)癥狀；大量出血者常于短期內(nèi)死亡。【臨床表現(xiàn)】(二)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血148【臨床表現(xiàn)】(三)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病。最常見(jiàn)：擁抱反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。小量出血可無(wú)癥狀，預(yù)后較好；嚴(yán)重者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷，瞳孔固定，對(duì)光反應(yīng)消失，驚顧及去大腦強(qiáng)宣狀態(tài)，血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸停止死亡；部分患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過(guò)穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新的癥狀，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【臨床表現(xiàn)】(三)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血149【臨床表現(xiàn)】（四）小腦出血多發(fā)生在胎齡<32周的早產(chǎn)兒，常合并肺透明膜病、肺出血，臨床癥狀不典型，大多數(shù)有頻繁呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩，最后因呼吸衰竭死亡。【