新生兒缺血缺氧性腦病課件

新生兒缺氧缺血性腦病

（HYPOXIC--ISCHEMICENCEPHALOPATHY，HIE)

主講人：時(shí)間：1新生兒缺氧缺血性腦病

（HYPOXIC--ISCHEMIC概述HIE----是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，少數(shù)可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能損害。2概述2研究發(fā)現(xiàn)：80%由圍生期窒息引起，其中重度窒息及宮內(nèi)窒息各占50%及40%，據(jù)報(bào)道，每1000個(gè)活產(chǎn)足月兒約有6個(gè)發(fā)生HIE。中國(guó)：每年約1500萬(wàn)新生兒出生，其中大約有5%發(fā)生窒息，約75萬(wàn)，其中有1/3合并腦損傷（傷殘，智力低下，癲癇等。）美國(guó)：1歲以下的腦癱有25-50%由窒息所致。3研究發(fā)現(xiàn)：80%由圍生期窒息引起，其中重度窒息及宮內(nèi)窒息各一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見(jiàn)的原因，可發(fā)生在圍產(chǎn)期各階段，和胎兒在宮內(nèi)環(huán)境和分娩過(guò)程有密切的關(guān)系。缺血①心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭4一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見(jiàn)的原HIE發(fā)生的時(shí)間

損傷發(fā)生時(shí)間百分比出生前20

出生時(shí)35

出生前+出生時(shí)35

出生后105HIE發(fā)二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時(shí)間和胎齡密切相關(guān)病理①腦水腫②神經(jīng)元壞死③出血④腦梗死。足月兒易發(fā)生大腦皮質(zhì)局灶性或多灶性神經(jīng)元壞死和矢狀旁區(qū)損傷，早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。6二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時(shí)間和胎齡密切相關(guān)①腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點(diǎn)：

24小時(shí)內(nèi)灶周水腫

48小時(shí)梗塞灶、壞死、出血

數(shù)周腦軟化、囊變

數(shù)周/月腦穿通畸形、腦萎縮7腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點(diǎn)：腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常神經(jīng)病理學(xué)改變皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死三、發(fā)病機(jī)制8腦血流改變?nèi)?、發(fā)病機(jī)制8四、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：肌張力：原始反射改變：驚厥：驚厥常發(fā)生在出生24小時(shí)內(nèi)腦水腫、顱內(nèi)高壓：則在24～72小時(shí)內(nèi)最明顯9四、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：9HIE臨床分度分度輕度中度重度意識(shí)興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正?；蛏愿邷p低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無(wú)有明顯瞳孔改變正常或擴(kuò)大正?；蚩s小不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預(yù)后癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14天內(nèi)消失，可有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥。10HIE臨床分度分度輕度中度重度意識(shí)興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張五、輔助檢查頭顱B超：可觀察缺血性腦水腫情況。頭顱CT：有助于病變范圍和預(yù)后的判斷，生后2-5天做較好。核磁共振成像（MRI）：能清晰顯示顱后窩及腦干部位的病變。腦電圖：能清晰清，中，重的腦電圖的變化血生化檢查：血清肌酸激酶CK-BB明顯增高。

11五、輔助檢查頭顱B超：可觀察缺血性腦水腫情況。11六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據(jù)，若同時(shí)具備如下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診。本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月兒。（一）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<l00次，持續(xù)5分鐘以上；和／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史。（二）出生時(shí)有重度窒息：Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分；或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.0。（三）出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識(shí)改變（過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（四）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。12六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據(jù)，若同時(shí)具備如下4條者可確七、治療----（一）三項(xiàng)支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在50～70mmHg，二氧化碳分壓正常。2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)可應(yīng)用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min。3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在6～8mg/kg·min，必要時(shí)可維持至8～10mg/kg·min。根據(jù)病情盡早開(kāi)奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)處理高血糖、低血糖。13七、治療----（一）三項(xiàng)支持療法1.保持良好通氣、換氣功能七、治療----（二）三項(xiàng)對(duì)癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時(shí)后可追加10mg/kg，12～24小時(shí)后改為維持量，每日3～5mg/kg。頑固性驚厥，可加用安定，每次0.1～0.3mg/kg緩慢靜脈推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。也可以加用咪達(dá)唑侖，劑量每次0.05～0.2mg/kg靜脈滴注，2～4小時(shí)重復(fù)1次或持續(xù)靜脈滴注0.4～0.6ug/（kg·min），最大量為6ug/（kg·min）。兩藥合用時(shí)應(yīng)注意抑制呼吸的可能性，高膽紅素血癥患兒慎用安定。2.降低顱內(nèi)壓：限制液量，每日液體總量不超過(guò)60～80ml/kg。降顱壓首選呋塞米脫水，每次0.5～1mg/kg，靜注，爭(zhēng)取2～3天使顱內(nèi)壓降至正常。嚴(yán)重者可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，靜注，每4-6小時(shí)1次。糖皮質(zhì)激素一般不主張使用。3.消除腦干癥狀：重度HIE臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變，可應(yīng)用納洛酮，劑量為0.05～0.1mg/kg，靜脈注射，連用2～3天或用至癥狀消失，如無(wú)效應(yīng)及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)暮粑С执胧?4七、治療----（二）三項(xiàng)對(duì)癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)七、治療----（三）階段性治療目標(biāo)及療程1.生后3天內(nèi)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.生后4～10天：治療重點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷膽堿及神經(jīng)節(jié)苷脂等）。3.生后10天：針對(duì)重度HIE和部分神經(jīng)恢復(fù)不理想的中度HIE。中度HIE總療程10～14天，重度HIE總療程3～4周。15七、治療----（三）階段性治療目標(biāo)及療程1.生后3天內(nèi)：七、治療----（四）新生兒期后的治療及早期干預(yù)1.對(duì)腦損傷小兒的智能發(fā)育，要有計(jì)劃早期干預(yù)。

2.對(duì)有腦癱早期表現(xiàn)的小兒及時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，在3～4個(gè)月內(nèi)盡早接受治療。

3.對(duì)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或影像檢查，腦電圖檢查仍表現(xiàn)出明顯的腦結(jié)構(gòu)、腦發(fā)育異常者，6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、腦發(fā)育的藥物4～6個(gè)療程。16七、治療----（四）新生兒期后的治療及早期干預(yù)1.對(duì)腦七、治療----（五）治療進(jìn)展1.亞低溫治療：僅適用于足月兒2.神經(jīng)干細(xì)胞移植17七、治療----（五）治療進(jìn)展1.亞低溫治療：僅適用于足八、常見(jiàn)的護(hù)理診斷/問(wèn)題1、低效性呼吸型態(tài)：與缺血缺氧致呼吸中樞損害有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭3、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

：與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)18八、常見(jiàn)的護(hù)理診斷/問(wèn)題18八、預(yù)后及預(yù)防預(yù)后----與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)。病情嚴(yán)重，驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周，腦電圖及影像學(xué)持續(xù)異常者預(yù)后差。預(yù)防----防止圍產(chǎn)期窒息是主要方法。19八、預(yù)后及預(yù)防預(yù)后----與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有

九、

常見(jiàn)的護(hù)理措施1、給氧

及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。根據(jù)患兒的缺氧情況選擇合適的給氧方式。2、監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力及抽搐等癥狀，觀察藥物反應(yīng)。3、亞低溫治療的護(hù)理①降溫：采用循環(huán)水冷卻法進(jìn)行選擇性頭部降溫。②維持：使頭顱溫度維持在34-35℃，在亞低溫治療的同時(shí)注意保暖，防止出現(xiàn)新生兒硬腫癥等并發(fā)癥，可給予遠(yuǎn)紅外或熱水袋保暖。③復(fù)溫：亞低溫治療結(jié)束后，須給予復(fù)溫，宜緩慢，在復(fù)溫的過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肛溫。20九、常見(jiàn)的護(hù)理措施1、給氧及時(shí)清除呼吸道分泌物，保

常見(jiàn)的護(hù)理措施

④監(jiān)測(cè)：在進(jìn)行亞低溫治療的過(guò)程中，給予持續(xù)的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，肛溫監(jiān)測(cè)，血氧監(jiān)測(cè)，呼吸監(jiān)測(cè)及每小時(shí)測(cè)量血壓，同時(shí)觀察患兒的面色，反應(yīng)，末梢循環(huán)情況，總結(jié)24小時(shí)的出入液量，并作好詳細(xì)記錄。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意心率的變化，如出現(xiàn)心率過(guò)緩或心律失常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系是否停止亞低溫的治療。21

常見(jiàn)的護(hù)理措施

④監(jiān)測(cè)：21課堂思考1、HIE臨床分度表現(xiàn)2、亞低溫治療的護(hù)理22課堂思考22謝謝聆聽(tīng)！23謝謝聆聽(tīng)！23新生兒缺氧缺血性腦病

（HYPOXIC--ISCHEMICENCEPHALOPATHY，HIE)

主講人：時(shí)間：24新生兒缺氧缺血性腦病

（HYPOXIC--ISCHEMIC概述HIE----是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，少數(shù)可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能損害。25概述2研究發(fā)現(xiàn)：80%由圍生期窒息引起，其中重度窒息及宮內(nèi)窒息各占50%及40%，據(jù)報(bào)道，每1000個(gè)活產(chǎn)足月兒約有6個(gè)發(fā)生HIE。中國(guó)：每年約1500萬(wàn)新生兒出生，其中大約有5%發(fā)生窒息，約75萬(wàn)，其中有1/3合并腦損傷（傷殘，智力低下，癲癇等。）美國(guó)：1歲以下的腦癱有25-50%由窒息所致。26研究發(fā)現(xiàn)：80%由圍生期窒息引起，其中重度窒息及宮內(nèi)窒息各一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見(jiàn)的原因，可發(fā)生在圍產(chǎn)期各階段，和胎兒在宮內(nèi)環(huán)境和分娩過(guò)程有密切的關(guān)系。缺血①心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭27一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見(jiàn)的原HIE發(fā)生的時(shí)間

損傷發(fā)生時(shí)間百分比出生前20

出生時(shí)35

出生前+出生時(shí)35

出生后1028HIE發(fā)二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時(shí)間和胎齡密切相關(guān)病理①腦水腫②神經(jīng)元壞死③出血④腦梗死。足月兒易發(fā)生大腦皮質(zhì)局灶性或多灶性神經(jīng)元壞死和矢狀旁區(qū)損傷，早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。29二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時(shí)間和胎齡密切相關(guān)①腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點(diǎn)：

24小時(shí)內(nèi)灶周水腫

48小時(shí)梗塞灶、壞死、出血

數(shù)周腦軟化、囊變

數(shù)周/月腦穿通畸形、腦萎縮30腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點(diǎn)：腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常神經(jīng)病理學(xué)改變皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死三、發(fā)病機(jī)制31腦血流改變?nèi)?、發(fā)病機(jī)制8四、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：肌張力：原始反射改變：驚厥：驚厥常發(fā)生在出生24小時(shí)內(nèi)腦水腫、顱內(nèi)高壓：則在24～72小時(shí)內(nèi)最明顯32四、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：9HIE臨床分度分度輕度中度重度意識(shí)興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正?；蛏愿邷p低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無(wú)有明顯瞳孔改變正?；驍U(kuò)大正常或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預(yù)后癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14天內(nèi)消失，可有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥。33HIE臨床分度分度輕度中度重度意識(shí)興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張五、輔助檢查頭顱B超：可觀察缺血性腦水腫情況。頭顱CT：有助于病變范圍和預(yù)后的判斷，生后2-5天做較好。核磁共振成像（MRI）：能清晰顯示顱后窩及腦干部位的病變。腦電圖：能清晰清，中，重的腦電圖的變化血生化檢查：血清肌酸激酶CK-BB明顯增高。

34五、輔助檢查頭顱B超：可觀察缺血性腦水腫情況。11六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據(jù)，若同時(shí)具備如下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診。本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月兒。（一）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<l00次，持續(xù)5分鐘以上；和／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史。（二）出生時(shí)有重度窒息：Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分；或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.0。（三）出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識(shí)改變（過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（四）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。35六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據(jù)，若同時(shí)具備如下4條者可確七、治療----（一）三項(xiàng)支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在50～70mmHg，二氧化碳分壓正常。2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)可應(yīng)用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min。3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在6～8mg/kg·min，必要時(shí)可維持至8～10mg/kg·min。根據(jù)病情盡早開(kāi)奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)處理高血糖、低血糖。36七、治療----（一）三項(xiàng)支持療法1.保持良好通氣、換氣功能七、治療----（二）三項(xiàng)對(duì)癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時(shí)后可追加10mg/kg，12～24小時(shí)后改為維持量，每日3～5mg/kg。頑固性驚厥，可加用安定，每次0.1～0.3mg/kg緩慢靜脈推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。也可以加用咪達(dá)唑侖，劑量每次0.05～0.2mg/kg靜脈滴注，2～4小時(shí)重復(fù)1次或持續(xù)靜脈滴注0.4～0.6ug/（kg·min），最大量為6ug/（kg·min）。兩藥合用時(shí)應(yīng)注意抑制呼吸的可能性，高膽紅素血癥患兒慎用安定。2.降低顱內(nèi)壓：限制液量，每日液體總量不超過(guò)60～80ml/kg。降顱壓首選呋塞米脫水，每次0.5～1mg/kg，靜注，爭(zhēng)取2～3天使顱內(nèi)壓降至正常。嚴(yán)重者可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，靜注，每4-6小時(shí)1次。糖皮質(zhì)激素一般不主張使用。3.消除腦干癥狀：重度HIE臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變，可應(yīng)用納洛酮，劑量為0.05～0.1mg/kg，靜脈注射，連用2～3天或用至癥狀消失，如無(wú)效應(yīng)及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)暮粑С执胧?7七、治療----（二）三項(xiàng)對(duì)癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)七、治療----（三）階段性治療目標(biāo)及療程1.生后3天內(nèi)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.生后4～10天：治療重點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷膽堿及神經(jīng)節(jié)苷脂等）。3.生后10天：針對(duì)重度HIE和部分神經(jīng)恢復(fù)不理想的中度HIE。中度HIE總療程10～14天，重度HIE總療程3～4周。38七、治療----（三）階段性治療目標(biāo)及療程1.生后3天內(nèi)：七、治療----（四）新生兒期后的治療及早期干預(yù)1.對(duì)腦損傷小兒的智能發(fā)育，要有計(jì)劃早期干預(yù)。

2.對(duì)有腦癱早期表現(xiàn)的小兒及時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，在3～4個(gè)月內(nèi)盡早接受治療。

3.對(duì)有明顯神經(jīng)系