流行病學(xué)第5章 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

第5章

現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

一、現(xiàn)場流行病學(xué)概論

(一)背景

1976年8月2日，周一,早上8:30賓夕法尼亞州費城退伍軍人醫(yī)院一位護士電話報告：7月21～24日參加全美退伍軍人協(xié)會的與會者，2例嚴重呼吸系統(tǒng)疾病病人，1例死亡

CDC與地方聯(lián)合組織一次大規(guī)模的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查7月28～8月2日共有18例與會者死亡，死因主要為肺炎截止到8月2日晚，另外確診71例病人主要癥狀:發(fā)熱,寒戰(zhàn),頭痛,干咳,肌痛大多數(shù)病例發(fā)病前在Bellevue-Stratford旅館前廳暴露1小時以上，通過空氣傳播研究推斷是由于該旅館空調(diào)系統(tǒng)存在致病因子一例死亡病例肺組織取樣檢查

美國率先將現(xiàn)場流行病學(xué)用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理

我國現(xiàn)場流行病學(xué)急性傳染病爆發(fā)中毒事件突發(fā)公共衛(wèi)生事件對社會、政治、經(jīng)濟影響

2001年，我國得到國際衛(wèi)生組織援助項目：現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)班

2003年，廣東發(fā)生SARS，席卷全國,經(jīng)濟、政治、社會、國際影響。2002年11月以來全球SARS流行與控制。

1997年香港禽流感感染人發(fā)病死亡事件，以及2003年底以來全球多個國家禽流感暴發(fā)以及感染人導(dǎo)致死亡的事件控制，充分說明突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力不僅反映一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生水平，而且體現(xiàn)了該地區(qū)的整體實力--經(jīng)濟、政治和社會綜合能力。

國務(wù)院發(fā)布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理條例》，建立突發(fā)公共衛(wèi)生處理體系。從社會需要和專業(yè)角度考慮，面對政府重視、媒體公眾關(guān)注與影響大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需要強調(diào)和加強現(xiàn)場流行病學(xué)工作?，F(xiàn)場流行病學(xué)

九十年代GreggMB等認為，現(xiàn)場流行病學(xué)就是流行病學(xué)在下列情形下的應(yīng)用突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預(yù)料應(yīng)急：必須盡快對問題做出正確反應(yīng)現(xiàn)場：必須親赴現(xiàn)場解決問題限制：調(diào)查深度可能受限，必須及時地采取控制措施(二)現(xiàn)場流行病學(xué)概念采用多學(xué)科技術(shù)與方法，主要研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生發(fā)展因素，迅速采取控制措施，消除或最大限度減少危害的一門新的流行病學(xué)分支學(xué)科。現(xiàn)場流行病學(xué)的基本要素科學(xué)的研究、推理和邏輯性研究對象是人群研究范圍包括所有的健康問題，而不僅是生物學(xué)上的疾病最終目的是通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，采取一系列措施控制和預(yù)防有關(guān)健康問題現(xiàn)場流行病學(xué)

現(xiàn)場流行病學(xué)主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施現(xiàn)場流行病學(xué)是流行病學(xué)應(yīng)用于疾病預(yù)防控制實踐，同時吸取其他相關(guān)學(xué)科理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學(xué)科，是流行病學(xué)向群體和宏觀應(yīng)用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支學(xué)科(三)現(xiàn)場流行病學(xué)特點1、現(xiàn)場性2、緊急性：講究時效，快速采取行動，找出原因，采取措施，以減少危害。3、群體性：4、宏觀性：5、實用性：6、探索性：

(四)現(xiàn)場流行病學(xué)應(yīng)用1、控制和預(yù)防疾病的進一步蔓延流行查清突發(fā)因素，最大限度減少損失，維護社會穩(wěn)定，控制突發(fā)公共事件擴大2、提供協(xié)議或法定的委托服務(wù)3、獲取更多的有關(guān)宿主、病因和環(huán)境之間相互關(guān)系的信息4、加強區(qū)域監(jiān)測或建立新的監(jiān)測系統(tǒng)5、提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機會

(五)方法

1、描述性

(1)橫斷面：現(xiàn)況

(2)縱向：監(jiān)測、隨訪

(3)生態(tài)學(xué)：相關(guān)研究作用：描述分布，分析規(guī)律，為病因研究和制定防治方案提供依據(jù)。2、分析性(1)病例對照(回顧性)(2)隊列研究(前瞻性)(3)歷史性對照研究(回顧前瞻)作用：提出病因假設(shè)，探索病因。

3、實驗性研究干預(yù)試驗：臨床、現(xiàn)場作用是驗證病因假設(shè)，控制流行

4、理論研究數(shù)學(xué)模型分析流行規(guī)律。

(六)范圍

1、突發(fā)傳染病(爆發(fā))2、不明原因疾病

3、中毒事件

4、恐怖事件

5、其他事件（七）現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的目的和步驟1、目的（1）查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)。（2）控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行。（3）預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢。（4）評價控制措施效果。（5）進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)。（6）培訓(xùn)現(xiàn)場流行病調(diào)查人員。2、步驟（1）組織準(zhǔn)備（2）核實診斷（3）確定暴發(fā)或流行的存在（4）建立病例定義：應(yīng)包括四項因素即患者的時間、地點、人群分布特征以及臨床表現(xiàn)/或?qū)嶒炇倚畔?。?）核實病例并計算病例數(shù)（6）描述性分析（三間分布）（7）建立并驗證假設(shè)（8）采取控制措施（9）完善現(xiàn)場調(diào)查（10）書面報告二、現(xiàn)場流行病學(xué)與現(xiàn)場調(diào)查流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查，涉及到描述、分析和實驗流行病學(xué)等方面，是一個更廣泛的概念現(xiàn)場流行病學(xué)是主要針對疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查，是一個特定的概念現(xiàn)場流行病學(xué)是流行病學(xué)新的分支，需要進一步豐富和發(fā)展?，F(xiàn)場調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的一大特點，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念和方法現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與一般調(diào)查比較特征現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學(xué)校等保健卡；回憶預(yù)調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計算，足夠大3.實驗標(biāo)本環(huán)境和生物標(biāo)本可能被丟棄有計劃的采樣收集24現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與一般調(diào)查比較特征現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查4.公眾傳媒受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚（有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實）很少受影響5.合作程度合作對象常與事件有關(guān),配合程度往往不佳合作較好6.關(guān)注重點更關(guān)注控制措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果25現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與一般調(diào)查比較特征

現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查7.假設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)（需要描述性研究形成假設(shè)）有明確假設(shè)8.調(diào)查控制收集＋分析資料＋采取措施（一旦掌握充分資料時，就應(yīng)采取有效的措施）根據(jù)資料對要解決的全部問題作出判斷后再采取措施26三、描述流行病學(xué)（一）歷史常規(guī)資料的收集與利用1、歷史常規(guī)資料的收集（1）常規(guī)資料的來源：它是醫(yī)療、衛(wèi)生、防疫、保健部門日常工作記錄、報告卡和有目的的統(tǒng)計報表。這些記錄和報表是常規(guī)的，每天或定期填寫出來的，常會被保存數(shù)十年或上百年。由于這部分資料是按照規(guī)定，長期、不斷地填寫出來的，所以稱之為常規(guī)資料。①日常工作記錄和報告卡：醫(yī)院的、衛(wèi)生防疫部門的日常工作記錄和報告卡、其他部門的日常工作記錄。收集和使用上述三種資料時注意其完整性和正確性。②統(tǒng)計報表：這是一類很有用的經(jīng)常性資料，是由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和非醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將日常工作記錄和報告卡定期整理逐級上報。統(tǒng)計報表有旬、月、季、年報等（2）常規(guī)資料的優(yōu)缺點①優(yōu)點：A、資料容易獲得，能充分利用來源于常規(guī)記錄中的各種有關(guān)信息。省人力、物力、財力，時間B、可進行動態(tài)分析。C、常規(guī)資料便于在許多領(lǐng)域內(nèi)對多個項目進行聯(lián)系比較。D、資料的信息是事件發(fā)生當(dāng)時記錄的可避免偏倚。②缺點：A、可靠性與完整性較差。B、常規(guī)資料的時間偏差不可避免。C、資料利用不及時。③醫(yī)院常規(guī)資料的缺點和使用的局限性：A、醫(yī)院的資料不代表全人口的資料B、易有選擇性偏倚C、收集不同時期醫(yī)院資料時，要注意時間對資料質(zhì)量的影響。（3）歷史回顧調(diào)查資料①資料的來源：在解決諸如死亡分布、疾病病因探索等專門問題時，不僅需要常規(guī)資料，還要輔以在特定時間、特定范圍內(nèi)進行回顧性調(diào)查，以獲得有關(guān)現(xiàn)場資料。它是采用回顧調(diào)查的方式調(diào)查過去一段時期某專題的資料。②資料的優(yōu)缺點：優(yōu)點專門的調(diào)查設(shè)計，有目的的回顧調(diào)查，可獲得有關(guān)資料，提供進一步研究方向或為防治工作提供依據(jù)。缺點回憶偏倚較大，可比性差。2、歷史常規(guī)資料的利用疾病資料人口資料死亡資料環(huán)境資料（prevalencestudy）現(xiàn)況研究又稱橫斷面研究（crosssectionalstudy),是指在特定時點或短期內(nèi)，通過普查或抽查的方法，對特定人群中某種疾病或健康狀態(tài)及有關(guān)因素的情況進行調(diào)查，從而描述該病或健康狀況的分布及其相關(guān)因素的關(guān)系。

（二）現(xiàn)況研究（三）個例調(diào)查:1、概念：是對個別的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境所進行的流行病學(xué)調(diào)查。病例一般為傳染病病人，也可是非傳染病病人或病因未明疾病的病例。2、個例調(diào)查的目的:

（1）查明病例發(fā)生的原因及疫源地的現(xiàn)況，以便采取措施，預(yù)防續(xù)發(fā)病例發(fā)生及控制疫情蔓延。（2）可了解疾病的三間分布特征，流行趨勢的變化，疾病與環(huán)境的關(guān)系等。3、調(diào)查方法與步驟：個例調(diào)查方法包括詢問、現(xiàn)場觀察和收集其他有關(guān)資料，必要時采集標(biāo)本。（1）核實診斷（2）現(xiàn)場調(diào)查①追查傳染源和傳播途徑：首先了解病人的發(fā)病日期，根據(jù)潛伏期判斷病人受感染的日期，查明病人在感染期內(nèi)活動情況，以推測可能的傳染源和傳播途徑等。如麻疹潛伏期6－21天，最常見為10天。②確定受感染的范圍：查明從疫源地向外傳播的條件，病人在傳染期內(nèi)活動范圍，登記接觸者。③標(biāo)本的采集與送檢④制定調(diào)查表（3）個例調(diào)查資料分析與結(jié)論：對個例調(diào)查資料進行分析，找出病例發(fā)病原因與可能傳播條件，制定防制措施并實施，最后寫出調(diào)查報告與小結(jié)。4、個例調(diào)查的應(yīng)用：（1）甲類傳染病（2）已基本消滅或控制的傳染病又出現(xiàn)散發(fā)病例（3）要求消滅的疾?。?）外來性或輸入性傳染病（5）在托幼機構(gòu)內(nèi)發(fā)現(xiàn)傳染病病人（6）特殊病例調(diào)查如預(yù)防接種后發(fā)生嚴重反應(yīng)者或原因不明的嚴重病例等。

5、個例調(diào)查的優(yōu)缺點（1）優(yōu)點對傳染病疫源地能及時調(diào)查處理；了解疾病在當(dāng)?shù)亓餍星闆r，分析流行線索；積累資料供地區(qū)流行病學(xué)分析。（2）主要缺點是沒有比較。只對病例進行調(diào)查，無對照無可比性。無人群有關(guān)變量的資料，故一般不易分析變量與疾病的關(guān)系。（四）暴發(fā)調(diào)查：1、概念是對某局部地區(qū)或集體單位在短時間內(nèi)發(fā)生許多同一種疾病所進行的調(diào)查。

2、暴發(fā)調(diào)查的目的：

（1）找出原因

（2）核實診斷和確定是否暴發(fā)或流行

（3）找出易感人群

（4）針對原因采取措施，防止類似事件重演3、暴發(fā)或流行的類型（1）共同來源暴發(fā)：是指一組易感人群同時或先后暴露于共同的傳播途經(jīng)，或共同的傳染源而引起的暴發(fā)。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。同源流行的傳播示意圖①共同來源一次暴露的暴發(fā)，易感者在相同的短時間內(nèi)暴露，病例數(shù)迅速增加，流行曲線呈單峰，流行曲線呈偏態(tài)或?qū)?shù)常態(tài)分布。暴發(fā)持續(xù)時間應(yīng)在最短和最長潛伏期之間。在終止暴露或消除傳染源后，經(jīng)過一個最長潛伏期，病例不再出現(xiàn)。通過病例分布圖，不僅可顯示一次暴發(fā)或流行的起止時間及發(fā)病例數(shù)的動態(tài)變化，還可區(qū)別暴發(fā)或流行的類型，推測可能的傳播途徑和估計暴露日期和潛伏期。易感人群在一個相同的短時間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。②共同傳播因素多次被污染，流行曲線呈不規(guī)則型或多峰型，且持續(xù)一個較長時間的高發(fā)病率水平。③共同傳播因素持續(xù)存在污染，由于在不同時間多次暴露以及潛伏期是可變的，因而流行曲線很少出現(xiàn)明顯的高峰，暴發(fā)將持續(xù)較長時間。共同來源暴發(fā)經(jīng)常由于暴露于傳染性致病因子，但也可以共同暴露于非傳染性致病因子中。

2.重復(fù)暴露同源流行易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。（2）連續(xù)傳播的流行：

這種傳播往往是由傳染性致病因子所引起，可以是人人傳播，也可經(jīng)昆蟲媒介或動物傳播。連續(xù)傳播持續(xù)的時間一般比共同來源的傳播要長，常有“代”的表現(xiàn)。“代”的時間是指病原體侵入宿主至宿主表現(xiàn)出最大的傳染性的期間。原發(fā)病例、續(xù)發(fā)病例。潛伏期短而易于傳播的疾病，連續(xù)傳播的流行曲線也可突然上升，下降也快，與共同來源暴發(fā)的流行曲線很相似，但整個流行持續(xù)時間遠遠超過一個潛伏期，在地區(qū)分布是以輻射狀向外逐漸蔓延，這兩點與共同來源暴發(fā)有區(qū)別。是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。（3）混合型：在一次共同來源流行之后，因為傳染源增多，往往通過人與人之間日常生活接觸而繼續(xù)發(fā)生病例，發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行曲線表現(xiàn)為拖一個“尾巴”。例:水型傷寒爆發(fā)（共同來源一次暴露）后，常常繼續(xù)發(fā)生間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。暴發(fā)或流行所需的三個共同的條件是（1）致病因子存在或被引入或數(shù)量增（2）足夠多的暴露又有易感人群存在；（3）有有效的傳播方式或存在可能發(fā)生大規(guī)模傳播的機制。3、暴發(fā)調(diào)查的方法：

在不同時間可以有不同的方法，但在一次疾病暴發(fā)中亦可采用幾種方法。暴發(fā)調(diào)查的方法主要是回顧性的，但也可是前瞻性的。

（1）多學(xué)科方法

現(xiàn)場流行病學(xué)面臨問題的特點是：問題具有突發(fā)性，必須立即做出反應(yīng)，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場，以及必須及時采取控制措施而影響調(diào)查深度。

(2)爆發(fā)調(diào)查的特點

①調(diào)查開始時沒有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；

②調(diào)查開始時首先要保護人群的健康；

③一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。4、暴發(fā)調(diào)查的步驟和內(nèi)容：

調(diào)查的步驟并不能分得那麼清楚。在整個調(diào)查過程中始終貫穿著邊調(diào)查、邊分析、邊采取措施。調(diào)查的步驟大致為：

（1）核實診斷及確認暴發(fā)或流行的存在：

（2）初步調(diào)查分析：包括現(xiàn)場調(diào)查、收集資料和采集實驗標(biāo)本并送檢，對調(diào)查資料進行初步分析。①病例調(diào)查：對流行期內(nèi)全部病例進行登記調(diào)查。②社區(qū)調(diào)查：目的不僅發(fā)現(xiàn)可疑病例，而且調(diào)查可能引起該病