甲狀腺功能減退癥的診療

甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類（1）原發(fā)性甲減95%

原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90%

（2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變

TRH↓TSH↓

原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、產(chǎn)后大出血（3）甲狀腺激素抵抗綜合征原因：由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變的原因分類：藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術(shù)后甲減根據(jù)甲減的程度分類：臨床甲減亞臨床甲減甲狀腺功能減退癥診斷病史甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、不孕等。甲狀腺功能減退癥診斷體格檢查：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大；皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫毛發(fā)稀疏干燥跟腱反射時間延長、脈率緩慢脛前粘液性水腫心包積液、心衰粘液性水腫昏迷甲狀腺功能減退癥診斷實驗室診斷：

TSH、TT4、FT4是診斷甲減的第一線指標（TSH↑TT4、FT4↓）

TSH↑TT4、FT4↓程度與病情程度相關(guān)

TT3、FT3早期正常，晚期下降

TPOAb和TgAb：TPOAb(意義更確定)和TgAb是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標和診斷自身免疫性甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎)的指標。

甲狀腺功能減退癥診斷其它檢查：輕中度貧血、血清膽固醇、心肌酶譜可升高，部分病人PRL升高，碟鞍擴大甲減的診斷思路如下圖：甲狀腺功能減退癥治療治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。

TSH<3.0mU/L

中樞性甲減治療目標：TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。治療藥物：左甲狀腺素鈉是主要的替代治療藥物劑量：依病情、年齡、體重、個體差異而不同。每天1次。方法：小量起步、逐漸加量。飯前服用。L-T4與甲狀腺片比較L-T4甲狀腺片制作工藝化學(xué)合成牛羊豬等動物的甲狀腺組織壓片有效成分左甲狀腺素鈉T3、T4有效成分含量50μg/片，100μg/片，精確、穩(wěn)定不精確、不穩(wěn)定生物適應(yīng)性通過人體內(nèi)的轉(zhuǎn)換機制達到T3/T4生理平衡人體甲狀腺釋放到血液中的激素T3:T4為1：9,而甲狀腺片為12：11?？诜3吸收可高達95%,而T4只有40%。且人體T3池度小，服用甲狀腺片易引起總T3的波動。血藥濃度平穩(wěn)、易控制不平穩(wěn)，波動大，不易控制療效明顯、穩(wěn)定不穩(wěn)定療效持續(xù)時間（半衰期為8天）長短安全性安全性高,副作用極少T3波動大，不易控制，易產(chǎn)生藥物性甲亢癥狀L-T4的用法用量個體日劑量應(yīng)根據(jù)實驗室以及臨床檢查確定（個體化）對老年患者、冠心病患者以及重度或長期甲狀腺功能減退的病人，應(yīng)選擇較低的初始劑量，緩慢加量，并定期監(jiān)測甲狀腺素水平新生兒甲減患者若心功能正常，治療開始即應(yīng)用全劑量，但在成人應(yīng)以小劑量開始，逐漸增加至最佳劑量L-T4的服用應(yīng)于早餐前半小時，空腹，將1日劑量一次性用水送服甲狀腺功能減退癥治療監(jiān)測指標：重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸需4-6周每隔4-6周測定甲功，并調(diào)整用藥至目標治療達標后，需要6-12個月復(fù)查甲功1次預(yù)防：碘超足量、碘過量

201-300ug/L>300ug/L

導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。

藥物相互作用影響L-T4作用的藥物

藥物作用含鋁藥物、含鐵藥物和碳酸鈣可能降低L-T4的作用，故L-T4應(yīng)在服用該類藥至少2小時前服用?？紒硐┌贰⒖紒硖娌?、消膽胺抑制L-T4的吸收，故L-T4應(yīng)在服用該類藥4-5小時前服用。雌激素

服用含雌二醇成份避孕藥的婦女或采用激素替代療法的絕經(jīng)婦女對TH的需求量可能會增加。水楊酸鹽、雙香豆素、速尿、安妥明和苯妥英取代L-T4與血漿蛋白的結(jié)合，使fT4水平增加。PTU、糖皮質(zhì)激素、β-擬交感神經(jīng)藥、胺碘酮和含碘造影劑能夠抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化。胺碘酮的含碘量很高，能夠引起甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退。對可能有未知自律性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)特別注意。舍曲林、氯喹/氯胍降低L-T4的作用，升高血清TSH的水平。巴比妥酸鹽肝藥酶作用，增加L-T4的肝臟清除率。含大豆物質(zhì)含大豆物質(zhì)可能會降低本品在腸道中的吸收量。

藥物相互作用L-T4影響的藥物

藥物作用抗糖尿病藥物

L-T4可能降低該類藥物的降血糖效果。因此開始左甲狀腺素治療時，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖水平，如需要，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整抗糖尿病藥物的劑量。香豆素衍生物（如華法林）

L-T4能夠增強香豆素衍生物的抗凝作用。因此開始L-T4治療時，應(yīng)定期監(jiān)測凝血指標，必要時應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整抗凝藥的劑量。甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減患病率4-10%美國4-8.5%中國0.91-6.05%隨年齡增長，女性多見>60歲的婦女中患病率可達20%一般不具有特異癥狀和體征甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減診斷主要依賴實驗室，首先要排除其它原因?qū)е碌腡SH升高的情況：（1）TSH測定干擾，抗TSH抗體存在時的假TSH測定值升高（2）低T3綜合征恢復(fù)期（3）中樞性甲減（4）腎功能不全（5）糖皮質(zhì)激素缺乏（6）生理適應(yīng)甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響治療問題

ATAAACETESTSH>10mU/LL-T4治療

TSH4-10mU/L不進行L-T4治療，定期監(jiān)測TSH變化甲狀腺功能減退癥妊娠與甲減臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關(guān)。亞臨床甲減的妊娠并發(fā)癥尚無足夠的臨床資料治療：L-T4TSH:T1期0.1-2.5mU/LT2期0.2-3.0mU/L，T3期0.3-3.0mU/L

早達標美國AACE主張對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查，以及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床