中醫(yī)兒科病例

劍閣縣白龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院號(hào)：床號(hào):劍閣縣白龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院號(hào)：床號(hào):姓名：性別：年齡：職業(yè)：民族：住址：婚姻：科室：發(fā)病節(jié)氣：入院日期：記錄日期：陳述者與患者關(guān)系： 確認(rèn)病史后陳述者簽名 2017年 月 日入院記錄主訴：咳嗽、咳痰5天，加重伴發(fā)熱2天?；純河?天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、痰少難咯，伴鼻塞，流涕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性上呼吸道感染”，予以“感冒清熱顆?！钡人幬镏委?患兒鼻塞、流涕緩解，仍咳嗽、吐痰。昨日又復(fù)受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，咳嗽加重，痰多難咳，色白，無(wú)喘促及抽搐，無(wú)咯血。今日由門(mén)診以“急性支氣管手術(shù)、輸血等病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：患兒系足月產(chǎn)，出生時(shí)無(wú)產(chǎn)傷窒息史，否認(rèn)疫區(qū)生活史，預(yù)防接種按序進(jìn)行，母乳喂養(yǎng)至9月，5月開(kāi)始添加輔食，3月會(huì)抬頭，6月會(huì)翻身，8月會(huì)爬，生長(zhǎng)發(fā)育正常。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T(mén):℃ P：/分 R:次/分 WT：Kg神志一般，精神正常，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏胖，自動(dòng)體位，查體104次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。?？魄闆r：輔助檢查暫缺。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽肺脾氣虛，痰濁蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎記錄醫(yī)師簽名：張三，手簽 首次病程記錄時(shí)間患者姓名，性別，年齡，因“”由門(mén)診于2017以“急性支氣管炎”收入院。病例特點(diǎn)：1、患兒為男性學(xué)齡期兒童，起病急，病程短；2、現(xiàn)病史：患者自訴5+年前因感冒受涼出現(xiàn)咳嗽胸悶氣喘，經(jīng)此次入院1+（用藥不詳）后入院證見(jiàn)：神清精神差，面色少華，形體適中，咳嗽氣緊，咯白色粘痰，咳引胸痛，咽痛少食，動(dòng)則汗出。3查體次/分R:次/分 神志清楚，精神尚可。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型適中，步入病房，步態(tài)穩(wěn)健，自動(dòng)體位面容正常，查體合作，對(duì)答切題。胸廓對(duì)稱，肋間隙不寬，雙肺呼吸音粗，雙可聞及細(xì)濕啰音，右肺可聞及散在哮鳴音。4、輔助檢查：辨病辯證依據(jù)：肺脹（痰濁阻肺）：患者調(diào)攝不慎，外感風(fēng)寒，正邪相爭(zhēng)，表證之象。（急性加重期2.3.體格檢查：胸廓對(duì)稱，肋間隙不寬，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細(xì)濕啰音，右肺可聞及散在哮鳴音；4.輔助檢查：初步診斷：中醫(yī)診斷：肺脹痰濁阻肺西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病（急性加重期）中醫(yī)鑒別診斷：慢性疾病的一個(gè)癥狀，以呼吸氣促為主要表現(xiàn)。從三者相互關(guān)系來(lái)看，肺脹可以屬于喘癥范疇，哮于喘病久不愈又可以發(fā)展成為肺脹。此外，肺脹因外因誘發(fā)，病情加劇時(shí)還可表現(xiàn)為痰飲中的“支飲癥”。西醫(yī)鑒別診斷：COPD癥和高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。肺部的叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或者消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過(guò)線檢查可確診。診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，必要時(shí)吸氧；完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、生化、肺部CT、心電圖等；西醫(yī)抗感染、解痙平喘、對(duì)癥支持處理；中藥湯劑：燥濕化痰、宣肺止咳，方選二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；杏仁15g蘇子12g茯苓15g法半夏15g枳殼15g前胡12g陳皮12g桔梗12g浙