CT PICC臨床應(yīng)用課件

CTPICC臨床應(yīng)用方云武漢協(xié)和醫(yī)院血液病研究所CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)協(xié)和醫(yī)院血液病研究所4個病區(qū)200張病床9張層流艙2張層流床重癥監(jiān)護(hù)病房（HCU）10張床全國重點學(xué)科國家臨床重點專科長江學(xué)者1名國家杰出青年基金2項CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)

普通病房

層流病房

重癥病房血液病房I、II、III、IVBMT、HCU六個單位病床數(shù)200張國內(nèi)率先創(chuàng)建2012年收入2億多，出院病人超過4000，平均住院日11.3天，完成造血干細(xì)胞移植80余例CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)造血干細(xì)胞移植全年總例數(shù)83例

難度較高的單倍體移植9例，非血緣移植15例

高危難治惡性血液病移植例數(shù)占69.6%

申報新技術(shù)新業(yè)務(wù)成果獎——“高危血液系統(tǒng)惡性腫瘤異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的防治”完成首例親緣3/6相合骨髓+外周干移植術(shù)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)HCU（重癥病房）

規(guī)范的危重病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度+急、重癥患者優(yōu)先收入制度

集中管理危重癥患者，優(yōu)化了醫(yī)療資源配給，大大減輕普通病房壓力

國際國內(nèi)專家同行參觀達(dá)5次CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)科研“多發(fā)性骨髓瘤的基礎(chǔ)和臨床研究”湖北省科技進(jìn)步一等獎武漢市科技進(jìn)步一等獎2012年度衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項經(jīng)費(fèi)項目“重大血液病診斷規(guī)范和治療策略優(yōu)化的研究”（編號2012020172386萬）（協(xié)作單位62萬）CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)連續(xù)9年中標(biāo)國家自然科學(xué)基金達(dá)3項以上2013年中標(biāo)國家自然科學(xué)基金項目9項國家面上項目省基金項目2012年SCI論文總數(shù)31篇，IF>5.0的為6篇2012年單篇SCI影響因子最高為7.404（Biomaterials）CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)近年來舉辦國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)會10余次2012年10月我所成功舉辦“第八屆世界血友病聯(lián)盟中國血友病研討會暨國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目”，參會代表來自全國31個省市，并有加拿大、澳大利亞、香港、澳門學(xué)者前往我所參觀2012年7月我所舉辦“中國醫(yī)師協(xié)會血液病規(guī)范化診療學(xué)習(xí)班”，來自全國的知名血液學(xué)專家均參加這一盛會學(xué)術(shù)交流CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)1、全省病例信息登記2、接受咨詢3、多學(xué)科合作4、宣教全面、細(xì)致5、系統(tǒng)、全面學(xué)習(xí)5、社會工作衛(wèi)生部指定湖北省血友病病例信息管理中心CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)免費(fèi)注射因子500人次指導(dǎo)病友家屬自我注射100余人次CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)接受咨詢、登記國外進(jìn)修學(xué)習(xí)血友病綜合關(guān)懷CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)2013六.一戶外活動宣傳資料CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)護(hù)理人員職稱結(jié)構(gòu)護(hù)理人員總數(shù)：86人CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)領(lǐng)先的護(hù)理技術(shù)

?？苹l(fā)展團(tuán)隊

熱心專注公益CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)2013.9月PICC護(hù)理門診正式成立（）B超引導(dǎo)下改良式塞丁格技術(shù)PICC置管2000余例，成功率達(dá)99%。配合完成靜脈輸液港安置與維護(hù)近40余人次配合完成細(xì)胞采集術(shù)及細(xì)胞分離術(shù)1000余例2013.9月血友病護(hù)理咨詢門診正式成立CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)血液腫瘤患者治療特點病程長，療程多，難治療藥物復(fù)雜，配伍禁忌多，補(bǔ)液量大危重癥多特殊藥物多、時間要求嚴(yán)格干細(xì)胞移植CECTCTPICC臨床應(yīng)用(長沙)血液腫瘤患者常用血管通路外周靜脈經(jīng)外周穿刺中心靜脈鎖骨下靜脈股靜脈靜脈輸液港CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)通路的選擇滿足治療方便操作材質(zhì)、型號、管腔患者血管情況CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)PICC材質(zhì)：硅膠、聚氨脂管腔：單腔、雙腔、三腔等帶瓣膜、前端開口耐高壓的CTPICCCTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC——紫色國際注冊抗高壓標(biāo)識紫色拇指夾所指為抗高壓導(dǎo)管支單、雙、三腔CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC優(yōu)勢CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)耐高壓PICC在美國成為使用趨勢美國2011年耐高壓PICC使用量已占70%，未來5年將增加到80%ZamanianK&StillbornJ.NewtechnologyforperipherallyinsertedcentralcathetersshiftingthemarketforvascularaccessdevicesintheUnitedStates.iDataResearchInc.2012.06.04使用量所占百分比CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC流速比較管腔流速（ml/h）初始容積（ml）管腔尺寸（Ga）加壓注射流速（ml/s）4Fr單腔11700.661855Fr單腔20400.62185硅膠與聚氨酯導(dǎo)管內(nèi)徑比較：Cook6Fr.DL硅膠與Argon5Fr.DL聚氨酯CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)耐高壓/硅膠/普通PUPICC比較研究：

耐高壓PICC并發(fā)癥遠(yuǎn)低于硅膠和普通PU材質(zhì)不同種類的PICC的留置時間不同種類的PICC并發(fā)癥發(fā)生情況天數(shù)普通PUPICC硅膠PICC耐高壓PICC1–307019131–6030604060–9022090–18020并發(fā)癥普通PUPICC硅膠PICC耐高壓PICC堵管20302斷裂0200機(jī)械性靜脈炎70010感染性靜脈炎1030移位/異位131膿毒血癥10101Giacomo,2009.BJNCTPICC臨床應(yīng)用(長沙)中心靜脈壓監(jiān)測同時輸注不同的藥物高速補(bǔ)液耐受高壓一管多能CT造影劑團(tuán)注可用作常規(guī)PICC進(jìn)行使用CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)同時輸注不同藥物耐受高壓一管多能單腔，雙腔，三腔導(dǎo)管滿足臨床對于藥物間的不同要求CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CT造影劑團(tuán)注提高影像的成像質(zhì)量避免由于外周輸注而造成的藥液外滲風(fēng)險無需進(jìn)行額外的穿刺，避免因反復(fù)穿刺給患者帶來的疼痛耐受高壓一管多能CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)普通硅膠導(dǎo)管爆管極限：100psi賽力捷聚氨酯導(dǎo)管爆管極限：300psi30CT造影劑團(tuán)注耐受高壓一管多能CT造影劑：200-300psiCTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC在血液腫瘤患者中的應(yīng)用聚氨脂抗張力強(qiáng)，留置時間長滿足多種藥物治療需要前端開口，方便抽血檢驗管腔大，滿足流速、時間要求管腔光滑，沖管徹底導(dǎo)管移位、感染、血栓并發(fā)癥低CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC在干細(xì)胞移植中的應(yīng)用移植患者病情復(fù)雜，反復(fù)變化快用藥多，量大，配伍禁忌多24h輸注藥液干細(xì)胞輸注要求導(dǎo)管保留時間要求CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)A-Assess 導(dǎo)管功能評估C-Clear 沖管L–Lock 封管標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)LynnHadawayA-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序系列課程的創(chuàng)始者及提倡者。林恩.哈達(dá)維在靜療護(hù)理和成人繼續(xù)教育領(lǐng)域有著30多年的豐富經(jīng)驗。具有靜療護(hù)士證書協(xié)會頒發(fā)的《靜療護(hù)士證書》和美國護(hù)理協(xié)會頒發(fā)的《專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)教育證書》。她曾就職于美國血管通路協(xié)會，先后擔(dān)任輪值總監(jiān)和主席；后又兩次就任美國靜療護(hù)士協(xié)會東南部的主席，目前為美國INS學(xué)會高級顧問及《美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》等教材的編委。CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthefunctionofthecatheter導(dǎo)管功能評估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)BloodReturnisMandatory!

通過回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的! Allcathetersshouldyieldabriskbloodreturnpriortoinfusionofeachdoseofmedication.所有的導(dǎo)管在輸液前都會有一些回血Lackofbloodreturnmeansanon-functioningcatheter無回血意味著導(dǎo)管功能下降Relatedtohoworwherethecatheterwasplaced與導(dǎo)管留置的過程和部位等因素相關(guān)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CatheterLumenOcclusion

導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞Causes原因Thrombotic 血栓性Drugprecipitate 藥物沉淀Mechanical 機(jī)械性Properflushingandlockingcatheterswilleitherpreventoridentifytheseproblems正確沖封管能預(yù)防此類問題CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)PrecipitateCauses

藥物沉淀因素Contactbetweentwoormoreincompatibledrugsorfluids兩種或多種不相容藥物/液體AlterationindrugpH藥物PH值變化Precipitateformsinsidecatheterlumen管內(nèi)沉淀形成Lipidsludgefromfatemulsion脂肪乳沉積Waxycoatingoninternalcatheterwalls管壁內(nèi)蠟狀沉淀CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)MechanicalCauses

機(jī)械性原因PeripheralandMidlineCatheters外周/中長導(dǎo)管Catheterkinkingusuallyatornearpuncturesite導(dǎo)管打折Venousvalve靜脈瓣Venousspasm靜脈痙攣Infusingcoldfluidsuchasblood輸入較冷液體(輸血)Emptyfluidcontainercausingchangeininfusionpressure輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力的變化CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)MechanicalCauses

機(jī)械性原因Lackofadequatecatheterstabilization導(dǎo)管固定差Producescatheterdislodgment導(dǎo)管移位Changestiplocation導(dǎo)管尖端位置改變CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)美國INS標(biāo)準(zhǔn)和CDC標(biāo)準(zhǔn)說什么？CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CatheterFlushing導(dǎo)管沖封管StandardsandGuidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南INSStandard#56INS標(biāo)準(zhǔn)第56條Ifresistanceismetoranabsentbloodaspiratenoted,thenurseshouldtakefurtherstepstoassesspatencyofthecatheterpriortoadministrationofmedicationsandsolutions.Thecathetershouldnotbeforciblyflushed.給藥和輸液前，如果遇到阻力或者抽吸無回血，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性。不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。Thenurseshouldaspiratethecatheterforpositivebloodreturntoconfirmpatencypriortoadministrationofmedicationsandsolutions.給藥和輸液前，護(hù)士應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L–Lock封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)PurposesofCatheterFlushing

導(dǎo)管沖管的目的InfusionNursingStandardsofPractice,InfusionNursesSociety美國INS指南Topromoteandmaintaincatheterpatency維持通暢Topreventcontactbetweenincompatiblemedicationsandsolutions避免藥物間反應(yīng)Manymedicationsareincompatible很多藥物間都有配伍禁忌Contactinthecatheterlumencausesdrugprecipitatethatoccludesthelumen藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)HubAntisepsis接頭消毒Disinfectingagents常用消毒液Alcohol酒精Chlorhexidine/alcohol復(fù)合碘/酒精Lengthoftimetoscrub擦拭時間15seconds15秒(Kaler&Chinn,2007)Cleaningtechnique消毒技術(shù)Scrubbingmotionwithfriction,multipledirections多方位用力摩擦CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)微生物導(dǎo)致CRBSI的污染源污染的接頭污染液體皮膚組織CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CatheterFlushing導(dǎo)管沖封管StandardsandGuidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南INSStandard#56INS標(biāo)準(zhǔn)第56條Theminimumvolumeoftheflushsolutionshouldbeequaltoatleasttwicethevolumecapacityofthecatheterandadd-ondevices.沖洗液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。Thenurseshouldbeknowledgeableaboutmedicationandsolutionincompatibilities.護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和/或液體不相容性的知識。CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)CatheterFlushing導(dǎo)管沖封管StandardsandGuidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南INSStandard#56INS標(biāo)準(zhǔn)第56條Positive-endpressureshallbeused脈沖式的沖管手法Syringesizeshouldbeinaccordancewithmanufacturerrecommendations注射器規(guī)格與廠家一致Considerationshouldbegiventosingle-useflushingsystems使用一次性沖管裝置CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。沖管方法不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)CTPICC臨床應(yīng)用(長沙)Causes