抗高血壓藥(課件)課件

抗高血壓藥1抗高血壓藥1第一節(jié)抗高血壓藥分類

第二節(jié)常用抗高血壓藥

第三節(jié)抗高血壓藥的應(yīng)用原則

第四節(jié)抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)2第一節(jié)抗高血壓藥分類

第二節(jié)常用抗高血壓藥

第三節(jié)

第一節(jié)抗高血壓藥的分類3

第一節(jié)抗高血壓藥的分類3常用降壓藥的種類利尿劑

影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥a.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑b.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）c.腎素抑制藥3.β－阻滯劑4.鈣通道阻滯劑4常用降壓藥的種類利尿劑45.抗交感神經(jīng)藥

按作用部位不同又分為：a.中樞性降壓藥b.神經(jīng)節(jié)阻斷藥c.抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥d.腎上腺素受體阻斷藥6.血管擴(kuò)張藥7.鉀通道開放藥8.5-HT2

受體阻斷藥9.前列環(huán)素合成促進(jìn)藥55.抗交感神經(jīng)藥按作用部位不同又分為：5第二節(jié)常用抗高血壓藥

第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。

6第二節(jié)常用抗高血壓藥

第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道1、利尿劑副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。71、利尿劑副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。分類高效利尿劑（速尿、利尿酸）8分類8中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）

低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）9中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）低效利尿劑（安體舒通適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應(yīng)人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。降壓作用特點(diǎn):

①口服有效、降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。痛風(fēng)患者不建議使用;使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。10適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

袢利尿藥

如呋塞米、托拉塞米，其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥

如螺內(nèi)酯，其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者。但是使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥治療開始時(shí)限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物，血壓也不容易下降滿意。11適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)袢利尿藥如呋塞米、托拉塞米，其利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達(dá)高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時(shí)能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng),常作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

12適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)12使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時(shí)效應(yīng)不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng)。13使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起2、ACEI

是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。142、ACEI

是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。1臨床應(yīng)用a)適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；b)

長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；c)

防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大d)

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。e)迄今此類藥物已有20多個(gè)品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時(shí)可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。f)常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。15臨床應(yīng)用a)適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；1“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）長效：貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等16“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）16【體內(nèi)過程】口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進(jìn)餐前1小時(shí)服用?？诜?5～30min開始降壓，降壓持續(xù)6～8h，約40%-50%以原形從尿排出。不易透過血腦屏障。[臨床用途]1.治療各型高血壓，對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死

卡托普利

（captopril，巰甲丙脯酸、開搏通）17【體內(nèi)過程】口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進(jìn)治療高血壓成人常用量：

口服一次12.5mg，每日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg，每日2-3次，療效仍不滿意時(shí)可加用其他降壓藥18治療高血壓成人常用量：

口服一次12.5mg，每日2-3次，妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計(jì)在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,表現(xiàn)為咽喉、唇、口腔等部位急性水腫，常發(fā)生于用藥后最初幾小時(shí)內(nèi)，但停藥后癥狀常會(huì)迅速消失，必要時(shí)可用腎上腺素、抗組胺藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素作對癥治療。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

19妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對禁忌證。適應(yīng)人群和使用注“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）長效：貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等20“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）20ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外,噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。21ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的3、ARB223、ARB22“沙坦”系列最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等。23“沙坦”系列最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝氯沙坦losartan（洛沙坦）為第一個(gè)用于臨床的口服有效的非肽類AT1受體阻斷藥?！舅幚碜饔谩?/p>

氯沙坦可選擇性地與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）結(jié)合，阻斷AngⅡ引起的血管收縮及醛固酮分泌等作用，從而降低血壓。還有增加尿酸排泄。24氯沙坦losartan（洛沙坦）24【臨床應(yīng)用】各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。用藥3～6h可達(dá)最大降壓效果。氯沙坦的活性代謝產(chǎn)物EXP3174比母體強(qiáng)10-40倍，半衰期長，血藥濃度達(dá)峰晚。母體與代謝產(chǎn)物的雙重作用表現(xiàn)出24小時(shí)平穩(wěn)減壓，早期降壓是母體發(fā)揮作用，后期降壓是活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。25【臨床應(yīng)用】各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007年高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。26適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病4、β受體阻滯劑274、β受體阻滯劑27“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）28“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）28【適應(yīng)癥】用于原發(fā)性高血壓、心絞痛的治療。

【用法用量】口服。一日1次，起始劑量2.5mg，最大劑量每日不超過10mg，請遵醫(yī)囑。對有輕微或中度肝腎功能不全者劑量不需調(diào)整，晚期腎功能不全（肌肝廓清率＜20毫升/分）及嚴(yán)重肝功能不全者，每日劑量不宜超過10mg。富馬酸比索洛爾片博蘇

29【適應(yīng)癥】用于原發(fā)性高血壓、心絞痛的治療。

【用法用量】口β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常?；A(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動(dòng)或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動(dòng)過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

30β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CH長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導(dǎo)致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。31長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實(shí)這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。32β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實(shí)5、鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。335、鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。33分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

34分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)34此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少,主要是擴(kuò)血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速的患者是其適應(yīng)患者,但是,心動(dòng)過緩或房室阻滯是禁忌證。3535硝苯地平1.降壓作用特點(diǎn)⑴降壓作用強(qiáng)、快；對正常血壓無降壓作用；外周阻力越高者，降壓作用越明顯。臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；⑵反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強(qiáng)其降壓效果，并減少不良反應(yīng)。36硝苯地平1.降壓作用特點(diǎn)362.各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。3.變異型心絞痛：對勞力型心絞痛常需與β受體阻滯藥合用4.不良反應(yīng)：常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫（為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張）。本品短效制劑可能會(huì)加重心肌缺血，故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥。372.各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿6、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時(shí)不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應(yīng)用：各型高血壓；(3)不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象386、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張3“唑嗪”系列短效：哌唑嗪長效：多沙唑嗪特拉唑嗪39“唑嗪”系列短效：哌唑嗪39用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高,且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù),因此沒有列入一線降壓藥物。α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

40用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白,同時(shí)增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。4141新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方;其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方,氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。

這些新型復(fù)方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證,可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。42新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,42

第三節(jié)

抗高血壓藥的應(yīng)用原則43

第三節(jié)

抗高血壓藥的應(yīng)用原則43（一）、抗高血壓藥的選擇

1.根據(jù)高血壓程度選用藥輕度選用氫氯噻嗪利尿藥。中度加用或單用其它藥如β受體阻斷藥，ACEI，鈣拮抗藥等。重度靜脈注射，如硝普鈉。長期使用，聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)44（一）、抗高血壓藥的選擇442.根據(jù)合并癥選藥①合并室性心動(dòng)過速，宜用β受體阻斷藥。②合并消化道潰瘍，宜用可樂定（抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌），禁用利血平（胃酸分泌過多、胃腸運(yùn)動(dòng)增加及腹瀉）。③合并精神抑郁，不宜用利血平（可導(dǎo)致抑郁癥）。452.根據(jù)合并癥選藥45④合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受體阻斷藥。⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。不宜選用胍乙啶和可樂定（腎血流量減少）⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受體阻斷藥（收縮支氣管平滑肌）。⑦合并糖尿病或痛風(fēng)，不宜用噻嗪類（高尿酸血癥、糖耐量急劇降低）。可首先考慮ACEI或ARB。46④合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的抗高血壓藥物長期單獨(dú)使用后常會(huì)失敗，所以臨床常采用聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效，較少不良反應(yīng)的發(fā)生。推薦使用以下四種組合：①鈣通道阻滯藥和ACEI或AT1受體阻斷藥；②ACEI或AT1受體阻斷藥和小劑量利尿藥；③二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和小劑量β受體阻斷藥；④鈣通道阻滯藥和小劑量利尿藥；47（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用47（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

以下兩種組合方案必要時(shí)慎用。①小劑量利尿藥和小劑量β受體阻斷藥；

②α受體阻斷藥和β受體阻斷藥。48（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用48（三）合理用藥原則1、明確最佳的首選藥治療：a.患者是否有心血管危險(xiǎn)因素；b.是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；c.患者是否有受抗高血壓藥影響的其他疾?。籨.與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；e.選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；f.所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及患者支付能力；g.患者用藥經(jīng)驗(yàn)和意愿49（三）合理用藥原則1、明確最佳的首選藥治療：a.患者是否有心2、采用個(gè)體化治療方案劑量個(gè)體化：根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況，采用個(gè)體化治療方案。502、采用個(gè)體化治療方案劑量個(gè)體化：根據(jù)病人的年齡、性別、種屬3、服用降壓藥的時(shí)間：a.依從生物鐘規(guī)律，如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。b.依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間血壓類型可分為：杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，非杓型高血壓者可選擇睡前給藥.513、服用降壓藥的時(shí)間：514、關(guān)注特殊人群的降壓治療a、老年人老年人的降壓目標(biāo)為收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。降壓應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選藥。524、關(guān)注特殊人群的降壓治療a、老年人52b、妊娠高血壓者常用的緊急降壓的藥物有硝苯地平（10mg口服，60min后必要時(shí)再給藥）、拉貝洛爾（25-100mg加入5%葡萄糖注射液20-24ml,靜脈注射。15min后可重復(fù)）；常用的緩慢降壓的藥物有阿替洛爾（100mg，1日1次）、依拉地平（2.5mg,1日2次）、甲基多巴（0.25-0.5g,1日3次）。不宜使用的高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。53b、妊娠高血壓者53C、兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰幼兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。54C、兒童54d、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用尼索地平；ARB服用后可出現(xiàn)頭暈、步態(tài)不穩(wěn)，影響駕車司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作時(shí)間的間隔時(shí)間。另在術(shù)前24h最好停藥。55d、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者55

第四節(jié)

抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)56

第四節(jié)

抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)561.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳ACEI可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間，或于夜間或平臥時(shí)加重，尤其是婦女或非吸煙者。對于有干咳者給予硫酸亞鐵，一次0.3g,一日3次，或以色甘酸鈉氣霧劑吸入，嚴(yán)重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。571.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳ACEI可2.注意監(jiān)護(hù)腎毒性

應(yīng)用ACEI和ARB者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，對用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升（升幅<30%）不需停藥。但如升幅大于30%-50%，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量。雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI.

582.注意監(jiān)護(hù)腎毒性

應(yīng)用ACEI和ARB者可出現(xiàn)快速、大幅3.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物

a.非甾體抗炎藥：長期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康等，可引起水鈉潴留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。

b.人促紅素：部分患者用藥后出現(xiàn)血壓升高，與紅細(xì)胞生成過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。

c.減輕鼻充血?jiǎng)簜温辄S堿、萘甲唑啉、抗感冒藥的復(fù)方制劑，可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時(shí)過量，易發(fā)生心動(dòng)過速、血壓升高。593.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物a.非甾體抗炎藥：長期

d.抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑索：拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，尤其是舒張壓，發(fā)生率為17%左右。

f.抗菌藥物：紅霉素、利福平、妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、菠蘿、柑橘、紅葡萄酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。60d.抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑索：拉替尼、舒尼替尼、西4.監(jiān)護(hù)藥品對性功能的影響

常用的抗高血壓藥如氫氯噻嗪、普洛萘爾、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)陽痿；甲基多巴長期服用可致男性乳房增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退。對長期應(yīng)用者應(yīng)規(guī)避或更換藥品。614.監(jiān)護(hù)藥品對性功能的影響常用的抗高血壓藥如氫氯噻嗪5.監(jiān)護(hù)抗血壓藥引起的體位性低血壓

可引起體位性低血壓的抗高血壓藥有：

a.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、六甲溴銨。

b.α受體阻斷劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾、酚妥拉明可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服藥后0.5-2h最易發(fā)生。β-受體阻斷劑中阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起體位性低血壓。

c.單胺氧化酶抑制劑：帕吉林d.交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平

e.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉

625.監(jiān)護(hù)抗血壓藥引起的體位性低血壓可引起體位性低血壓的抗

f.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：福辛普利、雷米普利、賴諾普利、阿拉普利、西拉普利偶見體位性低血壓、眩暈等。g.利尿劑：由于利尿、血容量減少，誘發(fā)體位性低血壓。

為避免發(fā)生體位性低血壓，告誡患者在起床時(shí)宜緩慢，避免突然站立、站立后行走不宜過久，同時(shí)在服藥后注意休息。

63f.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：福辛普利、雷米普利、賴諾6.警惕降壓灌注不良綜合征

降壓灌注不良綜合征最常見于腦出血、腦梗死患者高血壓的處理，在腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害時(shí)，血壓急劇下降可影響腦組織灌流，加重腦缺血和腦水腫，使病情加重，甚至死亡。研究顯示：血壓下降幅度達(dá)到原血壓25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。646.警惕降壓灌注不良綜合征降壓灌注不良綜合征最常見于7.適量補(bǔ)充葉酸

依據(jù)國內(nèi)外對同型半胱氨酸水平升高與高血壓的發(fā)生分析，補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸血癥下降超過20%，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%。一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸0.4-2mg/d和維生素B630mg、維生素B12500ug/d.657.適量補(bǔ)充葉酸依據(jù)國內(nèi)外對同型半胱氨酸水平升高與高8.盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與單一應(yīng)用抗高血壓藥相比，聯(lián)合羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。668.盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與單一應(yīng)用抗高9.服用降壓藥物的老人應(yīng)定期監(jiān)測自己的血壓水平，一般以每星期測量一次為宜。679.服用降壓藥物的老人應(yīng)定期監(jiān)測自己的血壓水平，一般以每星期謝謝！Thanks!68謝謝！Thanks!68抗高血壓藥69抗高血壓藥1第一節(jié)抗高血壓藥分類

第二節(jié)常用抗高血壓藥

第三節(jié)抗高血壓藥的應(yīng)用原則

第四節(jié)抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)70第一節(jié)抗高血壓藥分類

第二節(jié)常用抗高血壓藥

第三節(jié)

第一節(jié)抗高血壓藥的分類71

第一節(jié)抗高血壓藥的分類3常用降壓藥的種類利尿劑

影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥a.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑b.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）c.腎素抑制藥3.β－阻滯劑4.鈣通道阻滯劑72常用降壓藥的種類利尿劑45.抗交感神經(jīng)藥

按作用部位不同又分為：a.中樞性降壓藥b.神經(jīng)節(jié)阻斷藥c.抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥d.腎上腺素受體阻斷藥6.血管擴(kuò)張藥7.鉀通道開放藥8.5-HT2

受體阻斷藥9.前列環(huán)素合成促進(jìn)藥735.抗交感神經(jīng)藥按作用部位不同又分為：5第二節(jié)常用抗高血壓藥

第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。

74第二節(jié)常用抗高血壓藥

第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道1、利尿劑副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。751、利尿劑副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。分類高效利尿劑（速尿、利尿酸）76分類8中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）

低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）77中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）低效利尿劑（安體舒通適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應(yīng)人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。降壓作用特點(diǎn):

①口服有效、降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。痛風(fēng)患者不建議使用;使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。78適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

袢利尿藥

如呋塞米、托拉塞米，其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥

如螺內(nèi)酯，其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者。但是使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥治療開始時(shí)限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物，血壓也不容易下降滿意。79適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)袢利尿藥如呋塞米、托拉塞米，其利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達(dá)高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時(shí)能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng),常作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

80適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)12使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時(shí)效應(yīng)不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng)。81使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起2、ACEI

是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。822、ACEI

是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。1臨床應(yīng)用a)適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；b)

長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；c)

防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大d)

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。e)迄今此類藥物已有20多個(gè)品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時(shí)可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。f)常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。83臨床應(yīng)用a)適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；1“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）長效：貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等84“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）16【體內(nèi)過程】口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進(jìn)餐前1小時(shí)服用。口服后15～30min開始降壓，降壓持續(xù)6～8h，約40%-50%以原形從尿排出。不易透過血腦屏障。[臨床用途]1.治療各型高血壓，對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死

卡托普利

（captopril，巰甲丙脯酸、開搏通）85【體內(nèi)過程】口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進(jìn)治療高血壓成人常用量：

口服一次12.5mg，每日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg，每日2-3次，療效仍不滿意時(shí)可加用其他降壓藥86治療高血壓成人常用量：

口服一次12.5mg，每日2-3次，妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計(jì)在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,表現(xiàn)為咽喉、唇、口腔等部位急性水腫，常發(fā)生于用藥后最初幾小時(shí)內(nèi)，但停藥后癥狀常會(huì)迅速消失，必要時(shí)可用腎上腺素、抗組胺藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素作對癥治療。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

87妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對禁忌證。適應(yīng)人群和使用注“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）長效：貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等88“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）20ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外,噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。89ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的3、ARB903、ARB22“沙坦”系列最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等。91“沙坦”系列最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝氯沙坦losartan（洛沙坦）為第一個(gè)用于臨床的口服有效的非肽類AT1受體阻斷藥?！舅幚碜饔谩?/p>

氯沙坦可選擇性地與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）結(jié)合，阻斷AngⅡ引起的血管收縮及醛固酮分泌等作用，從而降低血壓。還有增加尿酸排泄。92氯沙坦losartan（洛沙坦）24【臨床應(yīng)用】各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。用藥3～6h可達(dá)最大降壓效果。氯沙坦的活性代謝產(chǎn)物EXP3174比母體強(qiáng)10-40倍，半衰期長，血藥濃度達(dá)峰晚。母體與代謝產(chǎn)物的雙重作用表現(xiàn)出24小時(shí)平穩(wěn)減壓，早期降壓是母體發(fā)揮作用，后期降壓是活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。93【臨床應(yīng)用】各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007年高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。94適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病4、β受體阻滯劑954、β受體阻滯劑27“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）96“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）28【適應(yīng)癥】用于原發(fā)性高血壓、心絞痛的治療。

【用法用量】口服。一日1次，起始劑量2.5mg，最大劑量每日不超過10mg，請遵醫(yī)囑。對有輕微或中度肝腎功能不全者劑量不需調(diào)整，晚期腎功能不全（肌肝廓清率＜20毫升/分）及嚴(yán)重肝功能不全者，每日劑量不宜超過10mg。富馬酸比索洛爾片博蘇

97【適應(yīng)癥】用于原發(fā)性高血壓、心絞痛的治療。

【用法用量】口β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常?；A(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動(dòng)或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動(dòng)過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

98β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CH長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導(dǎo)致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。99長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實(shí)這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。100β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實(shí)5、鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。1015、鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。33分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

102分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)34此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少,主要是擴(kuò)血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速的患者是其適應(yīng)患者,但是,心動(dòng)過緩或房室阻滯是禁忌證。10335硝苯地平1.降壓作用特點(diǎn)⑴降壓作用強(qiáng)、快；對正常血壓無降壓作用；外周阻力越高者，降壓作用越明顯。臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；⑵反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強(qiáng)其降壓效果，并減少不良反應(yīng)。104硝苯地平1.降壓作用特點(diǎn)362.各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。3.變異型心絞痛：對勞力型心絞痛常需與β受體阻滯藥合用4.不良反應(yīng)：常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫（為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張）。本品短效制劑可能會(huì)加重心肌缺血，故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥。1052.各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿6、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時(shí)不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應(yīng)用：各型高血壓；(3)不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象1066、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張3“唑嗪”系列短效：哌唑嗪長效：多沙唑嗪特拉唑嗪107“唑嗪”系列短效：哌唑嗪39用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高,且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù),因此沒有列入一線降壓藥物。α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

108用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白,同時(shí)增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。10941新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方;其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方,氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。

這些新型復(fù)方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證,可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。110新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,42

第三節(jié)

抗高血壓藥的應(yīng)用原則111

第三節(jié)

抗高血壓藥的應(yīng)用原則43（一）、抗高血壓藥的選擇

1.根據(jù)高血壓程度選用藥輕度選用氫氯噻嗪利尿藥。中度加用或單用其它藥如β受體阻斷藥，ACEI，鈣拮抗藥等。重度靜脈注射，如硝普鈉。長期使用，聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)112（一）、抗高血壓藥的選擇442.根據(jù)合并癥選藥①合并室性心動(dòng)過速，宜用β受體阻斷藥。②合并消化道潰瘍，宜用可樂定（抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌），禁用利血平（胃酸分泌過多、胃腸運(yùn)動(dòng)增加及腹瀉）。③合并精神抑郁，不宜用利血平（可導(dǎo)致抑郁癥）。1132.根據(jù)合并癥選藥45④合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受體阻斷藥。⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。不宜選用胍乙啶和可樂定（腎血流量減少）⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受體阻斷藥（收縮支氣管平滑?。?。⑦合并糖尿病或痛風(fēng)，不宜用噻嗪類（高尿酸血癥、糖耐量急劇降低）?？墒紫瓤紤]ACEI或ARB。114④合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的抗高血壓藥物長期單獨(dú)使用后常會(huì)失敗，所以臨床常采用聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效，較少不良反應(yīng)的發(fā)生。推薦使用以下四種組合：①鈣通道阻滯藥和ACEI或AT1受體阻斷藥；②ACEI或AT1受體阻斷藥和小劑量利尿藥；③二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和小劑量β受體阻斷藥；④鈣通道阻滯藥和小劑量利尿藥；115（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用47（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

以下兩種組合方案必要時(shí)慎用。①小劑量利尿藥和小劑量β受體阻斷藥；

②α受體阻斷藥和β受體阻斷藥。116（二）、抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用48（三）合理用藥原則1、明確最佳的首選藥治療：a.患者是否有心血管危險(xiǎn)因素；b.是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；c.患者是否有受抗高血壓藥影響的其他疾??；d.與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；e.選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；f.所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及患者支付能力；g.患者用藥經(jīng)驗(yàn)和意愿117（三）合理用藥原則1、明確最佳的首選藥治療：a.患者是否有心2、采用個(gè)體化治療方案劑量個(gè)體化：根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況，采用個(gè)體化治療方案。1182、采用個(gè)體化治療方案劑量個(gè)體化：根據(jù)病人的年齡、性別、種屬3、服用降壓藥的時(shí)間：a.依從生物鐘規(guī)律，如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。b.依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間血壓類型可分為：杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，非杓型高血壓者可選擇睡前給藥.1193、服用降壓藥的時(shí)間：514、關(guān)注特殊人群的降壓治療a、老年人老年人的降壓目標(biāo)為收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。降壓應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選藥。1204、關(guān)注特殊人群的降壓治療a、老年人52b、妊娠高血壓者常用的緊急降壓的藥物有硝苯地平（10mg口服，60min后必要時(shí)再給藥）、拉貝洛爾（25-100mg加入5%葡萄糖注射液20-24ml,靜脈注射。15min后可重復(fù)）；常用的緩慢降壓的藥物有阿替洛爾（100mg，1日1次）、依拉地平（2.5mg,1日2次）、甲基多巴（0.25-0.5g,1日3次）。不宜使用的高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。121b、妊娠高血壓者53C、兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰幼兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。122C、兒童54d、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用尼索地平；ARB服用后可出現(xiàn)頭暈、步態(tài)不穩(wěn)，影響駕車司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作時(shí)間的間隔時(shí)間。另在術(shù)前24h最好停藥。123d、司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者55

第四節(jié)

抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)124

第四節(jié)

抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)561.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳ACEI可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間，或于夜間或平臥時(shí)加重，尤其是婦女或非吸煙者。對于有干咳者給予硫酸亞鐵，一次0.3g,一日3次，或以色甘酸鈉氣霧劑吸入，嚴(yán)重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。1251.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制