醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)詳

2014年醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)核查標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室300分 手術(shù)科室330分）項(xiàng)目分值基本要求弊端內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理550分51、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，表現(xiàn)全面質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣 5分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠 ，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣2分52、每個(gè)月底最后一天召開科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要表現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣2分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣 0.5分3、嚴(yán)格履行醫(yī)師法、在未獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能夠獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣 1分2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣 1分3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣 2分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣 2分54、擬定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新1、缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣2分2、無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容扣2分5、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、談?wù)摗⒂涗浐汀醪僮饕?guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)1、有睜開新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2、有睜開新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的談?wù)撚涗浐筒僮饕?guī)程加5分專業(yè)學(xué)習(xí)資料1/17

項(xiàng)目3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣5分56、有運(yùn)行病歷自查情況記錄2、記錄不完滿扣1分有終末病歷自查情況記錄3、無終末病歷自查情況記錄扣5分4、記錄不完滿扣1分7、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4分10有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄一,有“三基”操作核查記錄3、無“三基”操作核查記錄扣4分1、依照疾病第一診療應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣1分58、臨床路徑落實(shí)規(guī)范2、入徑病歷未按治療方案履行每一例扣 0.2分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑吻合，其中一項(xiàng)未做到扣0.2分1、未準(zhǔn)時(shí)限要求校正診療老例扣10 分2、未準(zhǔn)時(shí)限要求擬定各種手術(shù)操作扣 10分,9、重新校正科內(nèi)常有疾病診療老例10各種手術(shù)操作老例并落實(shí)3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)老例發(fā)生一次扣 0.5分項(xiàng)分基本要求弊端內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣得目值分分專業(yè)學(xué)習(xí)資料2/17

1、有醫(yī)療規(guī)章制度1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣 2分有診療老例2、無診療老例扣2分20有技術(shù)操作規(guī)范3、無技術(shù)操作規(guī)范扣 3分有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)4、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣 2分范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣 1分2、有合理使用抗生素的規(guī)范 ，使用2、無用藥指征扣2分抗生素要適用藥指征 。按分級原則3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣 2分醫(yī)10用藥，無越級用藥 ，治療用藥要有4、抗菌藥物使用率>60%每增1%扣1分療細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持 ，5、治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣 10分規(guī)預(yù)防用藥要吻合規(guī)范（藥敏率達(dá)標(biāo),30%）范6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分503、合理檢查、合理用藥、合理治1、檢查、治療、用藥與臨床診療不符，病程記錄分療。檢查、治療、用藥要吻合臨床中未表現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不吻合 1份病診療，病程記錄中應(yīng)表現(xiàn)因果關(guān)歷扣1分10系，醫(yī)囑與病程吻合。用藥適應(yīng)2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程癥、劑量、療程和用藥路子要吻合一份病歷扣0.5分藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不認(rèn)識抽查每一人扣 0.5分2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及辦理104、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣2分專業(yè)學(xué)習(xí)資料3/17

3、病歷出科不合格為單項(xiàng)反對病歷每一例扣 4分醫(yī)療核心制度60分21、三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下’班前必須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前接班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每0周最少有2次查房記錄?？浦魅巍⒏敝魅吾t(yī)師以上每周最少查房1次）有記錄。查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行 ，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展重點(diǎn)解決治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平相結(jié)合，注意查房禮儀。業(yè)務(wù)院長查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢查。1、查房次數(shù)不足扣1分2、查房準(zhǔn)備工作不充分扣1分3、查房形式不規(guī)范扣1分4、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣 分記錄不規(guī)范扣分5、查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科目前進(jìn)展扣 分-6、查房內(nèi)容對疾病的診療治療缺少指導(dǎo)作用扣 1分項(xiàng)目分值基本要求弊端內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)2、疑難、危重病歷談?wù)撝贫龋?、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持療5由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主的病歷談?wù)摽?分核持，按規(guī)準(zhǔn)時(shí)間進(jìn)行談?wù)摬⒂涗浻诓?、病歷談?wù)撐窗匆?guī)定進(jìn)行，未記錄于病心歷中歷扣1分制53、會(huì)診制度：1、會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一度會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24人次扣0.5分專業(yè)學(xué)習(xí)資料4/17

小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場2、病歷中無會(huì)診記錄扣 2分104、死亡病歷談?wù)撝贫龋簯?yīng)在患者死亡1周內(nèi)談?wù)?，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持 ，并記錄于病歷中1、死亡病例未談?wù)摽?4分2、談?wù)摃r(shí)間高出規(guī)按限時(shí)扣 2分3、病歷中缺談?wù)撚涗浛?1分105、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求 ，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能夠以任何原由推諉或拒絕診治患者 ，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)1、未履行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」每一次扣 1分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣2分3、如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)科，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣分4、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分5、對病情涉及多個(gè)科的患者 ，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分106、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位 ，必定離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去向 ，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重要搶救 、大型手1、早8點(diǎn)未準(zhǔn)時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣 2分2、值班時(shí)間隔開崗位發(fā)現(xiàn)一次扣 1分60分專業(yè)學(xué)習(xí)資料5/17

7t、突發(fā)事件 ，馬上向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行接班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新住院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班3、離崗未見告值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分4、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分5、接班內(nèi)容出弊端不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分6、值班期間遇有重要搶救大型手術(shù)未請示報(bào)揭發(fā)現(xiàn)一次扣2分醫(yī)療安全40分101、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療瓜葛及事故發(fā)生的重要措施，擬定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故辦理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要馬上報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、科室人員對《條例》內(nèi)容不認(rèn)識每人次扣2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、醫(yī)生不認(rèn)識發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告辦理程序每人次扣 0.5分項(xiàng)目分值基本要求弊端內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療安全4、未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣 4分5、未及時(shí)對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行談?wù)摰怯浢堪l(fā)生一次扣 2分專業(yè)學(xué)習(xí)資料6/17

40分6、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ，每發(fā)生一次扣2分7、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故按院方辦理決定履行102、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時(shí)填寫危重病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科1、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣 0.5分103、認(rèn)真落實(shí)見告制」度，充分敬愛患者權(quán)益1、對見告內(nèi)容不認(rèn)識，每人次扣0.5分2、未落實(shí)見告制」度，每例扣4分案，身104、擬定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)人練掌握 ，反應(yīng)迅速，有明確的人員取代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢達(dá)，保證人員準(zhǔn)時(shí)到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急方案扣 2分2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急方案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣 2分4、科室人員不能夠熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣0.5分5、缺人員緊急取代制度或聯(lián)系通訊工具不暢達(dá)扣2分專業(yè)學(xué)習(xí)資料7/17

圍手術(shù)期管理制度30分10和1、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與贊成制度，加強(qiáng)對患者圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療（手術(shù)）都必定有方案。術(shù)前談?wù)撝贫龋捍笾行褪中g(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄談?wù)摻ㄗh及參加者姓名、職稱支言內(nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診療過程的合理性，患者病情的談?wù)摚挲g及全身狀況），手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)式與麻醉選擇?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備，抗生素預(yù)防性使用的原則，重要、疑難致殘手術(shù)及新睜開手術(shù)，填寫（大型手相艮告單）報(bào)醫(yī)務(wù)科1、未落實(shí)手術(shù)審查與贊成制度每一例扣2分2、大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前談?wù)撁恳焕?分3、病歷中缺少談?wù)撚涗浢恳焕?1分4、重要、疑難、致殘手術(shù)及新睜開手術(shù)未填寫大型手相艮告單每一例扣 1分5、患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未作每一例扣0.5分6、預(yù)防性應(yīng)用抗生素高出規(guī)定要求的每一例扣0.5分項(xiàng)目分值基本要求弊端內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分圍手術(shù)期102、手術(shù)簽字知情贊成制度：患者知情贊成書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)1、未簽手術(shù)知情贊成書每一例扣 4分專業(yè)學(xué)習(xí)資料8/17

管理制度30分責(zé)發(fā)言及簽字；新睜開手術(shù)、大型手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師 、科主任負(fù)責(zé)發(fā)言及簽字；術(shù)中不測辦理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)言及簽字。簽訂手術(shù)贊成書時(shí)，要對手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等進(jìn)行充分說明。應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題恩賜解答。對于術(shù)中使用特別資料要與患方作充分的溝通并記錄。2、未履行見告義務(wù)，在未征得患者、家屬、或委托人贊成的情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特別情況除外）每一例扣4分3、非規(guī)定人員與患者進(jìn)行術(shù)前發(fā)言及簽字每一例扣2分4、術(shù)中使用特別資料未與患方充分溝通，未記錄。每一例扣2分。103、手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，依照科內(nèi)詳細(xì)情況確定本科室大、中型手術(shù)范圍。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特別情況下，如需推行超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)過科主任贊成；中等手術(shù)由主治醫(yī)師贊成簽發(fā)手術(shù)通知單；新睜開與大型手術(shù)、危重病人手術(shù)由科主任贊成簽發(fā)手術(shù)通知單（急診除外）1、科室未落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分級管理方法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍沒發(fā)生一例扣2分2、未明確科內(nèi)大、中型手術(shù)范圍扣4分3、未經(jīng)科主任贊成、醫(yī)師推行超權(quán)限范圍手術(shù)每一例扣2分4、醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單每一例扣4分醫(yī)療文書1001、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣2分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣0.5分專業(yè)學(xué)習(xí)資料9/17

分3、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣 0.1分3、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)反對病歷及<75分病歷不能夠出科室，每出科一份病歷扣 4分2、病例中的弊端內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分文字資料1、質(zhì)控小組會(huì)議記錄（每個(gè)月召開一次）2、交接班記錄3、三基培訓(xùn)及核查記錄4、醫(yī)療差錯(cuò)登記本5、死亡病歷談?wù)撚涗?、搶救記錄7、疑難病例談?wù)撚涗?、中等以上手術(shù)談?wù)撚涗?、藥物不良反應(yīng)記錄10、每季度工作小結(jié)醫(yī)療效率指項(xiàng)目達(dá)標(biāo)本質(zhì)達(dá)標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率三75%病房危重病人搶救成功率三84%專業(yè)學(xué)習(xí)資料10/17

平均住院天數(shù)手術(shù)科室W16天非手術(shù)科室W18天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三20次/年藥品占收入比率—手術(shù)科室W50%非手術(shù)科至W55%—出院病歷24小時(shí)歸檔率三90%出科病歷合格率三95%輸血病歷合格率三95%甲級病案率三90%住院診療吻合率三98%手術(shù)前后診療吻合率三98%注：1、各病區(qū)醫(yī)療組長每個(gè)月自查運(yùn)行病歷10份。2、科主任每個(gè)月抽查各醫(yī)療組終末病歷一份。以上環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果于每個(gè)月30從前上交病案室。3、科室每個(gè)月自查記錄于 5日前上交質(zhì)控辦，以上三項(xiàng)過期未交單項(xiàng)扣罰 10分。4、每季度科室三基核查（試卷及成績單）上交質(zhì)控辦，過期未交單項(xiàng)扣罰10分。專業(yè)學(xué)習(xí)資料11/17病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào)項(xiàng)目項(xiàng)目病區(qū)病床開放數(shù)三級醫(yī)師查房制度落實(shí)月收住院人數(shù)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前接班）月出院人數(shù)疑難、危重病例談?wù)撛率中g(shù)人數(shù)死亡病歷談?wù)搶I(yè)學(xué)習(xí)資料12/17

搶救成功率中等以上手術(shù)術(shù)前談?wù)撍劳鋈藬?shù)醫(yī)療安全管理治愈好轉(zhuǎn)率各項(xiàng)見告落實(shí)平均住院天數(shù)突發(fā)應(yīng)急方案落實(shí)藥品占收入比率緊急人員取代落實(shí)出院病歷24小時(shí)歸檔率醫(yī)療瓜葛終末病歷自查醫(yī)療事故運(yùn)行病歷自查質(zhì)控小組活動(dòng)輸血病歷自查“三基”培訓(xùn)抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗(yàn)率每個(gè)月5日前交醫(yī)務(wù)科 科主任： 質(zhì)控員:麻醉科質(zhì)量自查工作月報(bào)年月日項(xiàng)目項(xiàng)目本月手術(shù)人數(shù)全麻危重術(shù)后病人接班其中全麻人數(shù)麻醉見告落實(shí)情況專業(yè)學(xué)習(xí)資料13/17

硬外麻人數(shù)突發(fā)事件緊急人員取代落實(shí)腰麻人數(shù)醫(yī)療瓜葛臂叢麻醉人數(shù)醫(yī)療事故局麻人數(shù)病區(qū)人員手術(shù)通知單書寫情況麻醉記錄單自查病區(qū)人員遵守手術(shù)室制度情況質(zhì)控小組活動(dòng)病區(qū)人員手術(shù)準(zhǔn)入情況“三基”培訓(xùn)合理使用麻醉藥品自查麻醉術(shù)前術(shù)后訪視落實(shí)情況每個(gè)月5日前交醫(yī)務(wù)科科主任:質(zhì)控員:專業(yè)學(xué)習(xí)資料14/17

臨床輸血病歷檢查表項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣輸血治療贊成書履行情況20分無知情贊成書5無患者和家屬簽字5檢測項(xiàng)目填寫不全2檢測項(xiàng)目填寫不正確2無簽字時(shí)間-無醫(yī)師簽字2急診輸血檢查結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明2輸血前九項(xiàng)檢測履行情況20分未檢測5先輸血后抽樣檢測5檢查項(xiàng)目不全4報(bào)告單報(bào)告時(shí)間無時(shí)效性3有檢測醫(yī)囑，無檢測報(bào)告單3專業(yè)學(xué)習(xí)資料15/17有輸血治療，病程記錄無