早熟問題(內(nèi)泌)用用09,40課件

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒科生長發(fā)育中心王德芬

性早熟診療有關(guān)問題

有關(guān)問題

性早熟(PP)定義,分類青春發(fā)育變異

BA評估標(biāo)準(zhǔn),PHt

意義

GnRHa治療方案

聯(lián)合GH治療

性早熟青春早/速發(fā)育

PP分類年齡

真性、中樞性(GnRH

依賴)

HPG軸激活(CPP)

假性、外周性(非

GnRH

依賴)

HPG

軸未激活(CAH)

部分性

提早HPG軸部分激活

單純?nèi)榉吭绨l(fā)育單純腎上腺早發(fā)動(dòng)(陰毛早現(xiàn))

單純早月經(jīng)

屬CPP或青春發(fā)育變異

8(9.5)

歲前(未青春發(fā)動(dòng))

單純?nèi)榉?陰毛/月經(jīng)早現(xiàn)

8-9(9-10)歲青春發(fā)育青春早發(fā)育(EarlyP)

青春速發(fā)育(AdvancedP)

伴BA>CA2歲

性征進(jìn)展快

正常青春發(fā)育年齡女10歲男11歲青春發(fā)育正常變異

暫時(shí)性緩解,可再發(fā)單純?nèi)榉吭绨l(fā)育單純腎上腺早發(fā)動(dòng)單純早月經(jīng)

青春早/速發(fā)育

2y4y6y8y10y

正常變異

CPP慢進(jìn)程

CPP快進(jìn)程

性早熟,青春早/速發(fā)育譜(女)

NP

1

2

3

4

5

12

34

5青春發(fā)育Tanner分期12345<4

≦10

≦152025

青春速發(fā)育進(jìn)程正常青春發(fā)育進(jìn)程睪丸G2-G4（G5）歷時(shí)約3年（約1年上升Tanner一期）女B2-初潮間隔約2-3年男變聲、女初潮提示生長高峰(PHV)已過發(fā)育進(jìn)程過快

BA>HA

超過一歲

BA/HA>1

PHt半年內(nèi)喪失

5cm

女<9y

達(dá)

B3、<10y達(dá)

B4或<10.5歲初潮

男

<10y

達(dá)

PH315

性早熟，青春早/速發(fā)育后果

性激素升高→骨骺成熟加速→骨骺早閉→成年身高受累

影響精神心理狀態(tài)

男4歲骨齡（G-P圖譜）

骨齡(BA)代表發(fā)育年齡

以骨骼實(shí)際發(fā)育程度與標(biāo)準(zhǔn)發(fā)育程度進(jìn)行比較所求得

比實(shí)際年齡(CA)更能反映人體成熟度

骨齡評估臨床意義

評價(jià)兒童生長發(fā)育程度

對某些疾病診斷有助

用于預(yù)測成人終身高指導(dǎo)內(nèi)分泌臨床用藥

目前國內(nèi)外常用骨齡評估法

Greulich-Pyle手、腕骨齡圖譜法（

G-P

法）

Tanner-Whitehouse手、腕骨齡評分法

(TW2、、TW3法）

中國人骨（手、腕）成熟度評分法（CHN

法）

粗略法手、腕骨齡評估法

各個(gè)骨骨齡

尺、撓

50mx2100m頭、鉤、三角

48mx3144m月、大多角

60mx2120m掌

146m46m2-548mx4192m近節(jié)指

142m42m247m47m3-548mx3144m中節(jié)指

242m42m3-446mx292m539m39m遠(yuǎn)節(jié)指145m45m2-548mx4192m共計(jì)

26塊1245m1245/26=48m=4歲（BA)男4歲骨齡（G-P圖譜）

各個(gè)骨骨齡

各個(gè)骨骨齡

TW2,TW3粗略骨齡評估法

骨化中心 女性(歲)男性(歲)

尺骨骨骺出現(xiàn) 7-8 8

豆骨 9-10 10

拇指內(nèi)側(cè)籽骨 11-12 12-13

肘關(guān)節(jié)完全骨骺愈合13-14 14

掌指骨完全骨骺愈合15-16 16

尺橈骨完全骨骺愈合17-18 18

靶身高(TH）即遺傳身高（不能改變）

計(jì)父母調(diào)整

Ht（adjustedHt):

對兒子：母

Ht+13(中國人+10)

對女兒：父

Ht-13(中國人-10)

計(jì)父母調(diào)整

Ht的平均值（MPH）

兒子

TH：父Ht+(母Ht+13）

2

女兒

TH：母Ht+(父Ht-13）

2

家族內(nèi)

TH95%可信限：8.5cm(英國）

成人身高預(yù)測簡易法HtSDs(BA)軌跡延伸法：在生長曲線

標(biāo)示的現(xiàn)

BA相當(dāng)?shù)?/p>

HtSD位點(diǎn)軌跡延伸所示身高青春期生長獲增約男30cm女25cmB-P(BayleyPineau)計(jì)算法

FH=現(xiàn)實(shí)際

Htcm/現(xiàn)

BA完成

FH

的

%（查表）

GnRHa治療指征,劑量,療程

GnRHa治療CPP機(jī)理

GnRHa較天然GnRH對其受體有更高親和力，持久結(jié)合不易被降解，半衰期長對GnRH-R產(chǎn)生降調(diào)節(jié)垂體對下丘腦GnRH失敏感性→分泌Gn及性激素↓→

骨骺閉合延緩

GnRHa

治療CPP機(jī)理

GnRHa制劑活性名稱氨基酸第6位活性BuserelineD-Ser20NafarelineD-Ala150Leuproreline(亮丙）D-Leu20Enantone

（抑那通）Triptoreline（曲普）D-Tri35Decapeptyl(達(dá)必佳）

Diphereline

（達(dá)菲林）

3.75mg/ampq4wi.m.60-100ug/kg/4w那些性早熟GnRHa治療

HPG軸確已激活（LH達(dá)青春期應(yīng)答水平）隨訪中

BA<12歲BA>HA1歲△BA/△HA>1BA>CA2歲

PH<150cm（女）<160cm（男）

半年內(nèi)喪失5cm45

GnRHa劑量（根據(jù)癥狀）ug/kg/q4w

初劑100第2、3月80-100第4-6月80

第7-9月60第10-12月（及以后）40-60隨訪身高、體重、性征q3月血E/Tq3月

B超子宮、卵巢、q3月

LHRH試驗(yàn)、骨齡片q6月

GnRHa

治

CPP及

隨

訪

觀

察

GnRHa終止治療指征

CA11-12y(女）HA,BA與之接近

13-14y(男)

BA女≧12歲

男

≧15歲

PHt下降趨勢

或治程中長速3cm/年,

不能聯(lián)合其他助長藥物治療GnRHa治療CPP效果

性征被抑制

骨骺成熟速度減緩生長速率降低GnRHa長程治CPP停治后果例數(shù)藥物療程停治后生長停治后性腺功能

46LA2年1.2年初潮其后

1年50%排卵

2年90%排卵

10LA2年2-6月

LHRH試驗(yàn)達(dá)青春期

BA13歲初潮

33DD4年1年后

BA/CA顯著男加速生長

30DD5年1年后增5.5cm13.7歲初潮

BA增1歲子宮卵巢B超正常

GnRHa聯(lián)合

GH治療

GnRHa治程中GV下降機(jī)理CA↑BA↑恰值青春期

PHV的減速相GH-IGF軸異常致PHt無上升占30%

內(nèi)34%藥物激發(fā)GH峰

40%

內(nèi)源自發(fā)GH分泌

性激素不能刺激生長板促進(jìn)IGF1

GnRHa直接降低GH分泌

GnRHa/GnRHa+GH治非GHD女孩CPP（PasquinoAM等1999）

GnRHa

組（n=10）GnRHa+GH組（n=10）

GnRHa合并GH

始治治終FH期始治始治治終FH期CA（Y）7.612.51