2022放射碘治療格雷夫斯病的注意事項(xiàng)及特殊情況處理

2022放射碘治療格雷夫斯病的考前須知及特殊情況處理（全文）格雷夫斯?。℅D）是一種器官特異性自身免疫性疾病，主要發(fā)生于遺傳易感的人群，女性患病率大約為男性的10倍，是引起甲亢最常見的原因。目前雖然對放射性碘（RAI）治療GD的接受率正在升高,但因條件的限制或基于其它因素的考慮，許多醫(yī)院內(nèi)分泌科并不把RAI治療作為科室常規(guī)開展的治療手段，但在臨床中卻需要處理或解答患者相關(guān)的臨床問題,因此本文對于RAI治療前后的一些考前須知及特殊情況的處理以及大家普遍關(guān)心的副作用作一簡單梳理。縱覽全局：有關(guān)GD的診斷與治療GD的診斷依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)及相關(guān)特異性檢查：甲狀腺毒癥所致高代謝的病癥和體征；甲狀腺腫大；局部患者伴有甲狀腺眼征（眼球突出和其他浸潤性眼征）或/和脛前黏液性水腫；甲功提示血清TSH降低伴或不伴甲狀腺激素升高；TRAb陽性，局部患者同時(shí)存在高滴度的血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,提示可能并存橋本甲狀腺炎;甲狀腺攝1311率（RAIU”曾高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強(qiáng)；甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性腫大，或出現(xiàn)血流豐富呈火海征。目前有三種治療方案：RAI治療、抗甲狀腺藥物（ATD）和手術(shù)。RAI自1941響甲狀腺的最終功能。4.RAI治療療效評估RAI治療GD,基本不存在既可以糾正甲亢又不會(huì)造成甲減的絕對理想劑量。對于治療后到達(dá)非甲亢狀態(tài)，包括甲功正常和甲減均視為治療成功。治療結(jié)局可分為4類：A完全緩解或臨床痊愈（隨訪半年以上甲亢病癥和體征完全消失及血清FT4恢復(fù)正常）；a出現(xiàn)甲減病癥和體征（血清FT4低于正常，TSH高于正常）；a局部緩解（甲亢病癥減輕，體征局部消失，血清FT4降低比前，但未恢復(fù)正常）；a無效（病癥和體征均無改善或反而加重，血清FT4無明顯變化工RAI治療后復(fù)發(fā)率約為1%-4%。復(fù)發(fā)定義為RAI治療達(dá)完全緩解后,再次出現(xiàn)甲亢病癥和體征，甲狀腺激素水平再次升高。5.RAI治療后的再次治療RAI治療3-6個(gè)月后隨診證實(shí)病癥和體征未緩解或治療無效的患者，可再次行RAI治療。再次治療時(shí)，對前次治療無效以及伴有并發(fā)癥的患者，可適當(dāng)增加1311劑量；少數(shù)甲狀腺體積較大、質(zhì)地較硬的GD患者需屢次RAI治療才能獲得完全緩解。對于屢次RAI治療無效或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)建議手術(shù)治療。RAI治療后的不良反響考前須知1311在甲狀腺外組織分布少、滯留時(shí)間短，常規(guī)治療GD的1311用量對骨髓、性腺、肝和心臟產(chǎn)生的輻射量非常有限，沒有證據(jù)會(huì)引發(fā)相應(yīng)臟器組織功能的損害，即使是最臨近的甲狀旁腺損傷也非常有限。局部男性患者，RAI治療后會(huì)出現(xiàn)亞臨床的和可逆的睪酮和黃體生成素的適度下降。因此男性患者需推遲3-4個(gè)月后受精，以便精子的再生，ETA推薦這個(gè)時(shí)間延長至6個(gè)月。女性患者應(yīng)該推遲懷孕，直到建立穩(wěn)定的正常甲狀腺功能（對于甲狀腺切除后行甲狀腺激素替代治療的患者），這通常需要6個(gè)月或更長的時(shí)間。然而，男女性患者一旦甲狀腺功能正常，與一般人群相比，沒有證據(jù)說明他們的生育能力下降以及后代會(huì)出現(xiàn)先天性異常。RAI治療本身并不會(huì)增加GD的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)沒有出現(xiàn)甲減的RAI治療患者遠(yuǎn)期心腦血管死亡會(huì)增加，反映了持續(xù)甲亢的作用，而RAI治療后甲減行LT4治療的病人死亡率沒有發(fā)生變化。RAI治療是否會(huì)增加癌癥的發(fā)生率一直是大家關(guān)注的熱點(diǎn)。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在接受RAI治療的成人患者中，甲狀腺癌或繼發(fā)性惡性腫瘤的患病率沒有顯著增加。但有Meta分析顯示RAI治療甲亢沒有增加總體癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，然而有增加甲狀腺癌、胃癌和腎癌風(fēng)險(xiǎn)的趨勢，需要進(jìn)一步研究。此外，早期接受放射性碘治療的患者后代的遺傳損傷頻率似乎沒有增加。鑒于尚無證據(jù)說明RAI在通常用于治療成人甲亢的劑量下具有嚴(yán)重毒性,RAI的使用年齡限制（在國際上一些主要國家）已從最初的40歲下限逐步降低至10歲或以下。不過在5歲兒童中，15mCil31I后的理論終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)為4%,因此極年幼兒童應(yīng)考慮ATD。GD是內(nèi)分泌系統(tǒng)非常常見的疾病，根據(jù)患者的情況在不同的時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綄τ诨颊叩纳钪委熂邦A(yù)后都有很大的影響，而RAI這一治療方案無論是對患者及內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生都是一項(xiàng)重要的治療保障。如何讓患者在治療的前后做到心中有數(shù)及主動(dòng)積極配合也是影響治療療效的重要因素，因此，全面了解掌握關(guān)于RAI治療前后的假設(shè)干問題無疑對醫(yī)生或患者都非常必要。年開始用于治療甲狀腺疾病，至今已有八十余年的歷史。與另外兩種治療方法相比，除了與眼病相關(guān)的并發(fā)癥，RAI有療效好、不良反響少、起效迅速的優(yōu)勢。RAI治療前：9項(xiàng)注意，缺一不可.知情同意RAI治療前需簽署治療知情同意書，充分告知患者GD常用治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、可能的近期及遠(yuǎn)期的結(jié)局及處理方法，并有可能需要重復(fù)RAI治療的情況。.食物限制RAI治療前要對一些含碘的食物、藥物以及造影劑有嚴(yán)格限制，具體時(shí)間參考下表。.育齡期女性患者在進(jìn)行RAI治療前48小時(shí)內(nèi)需要進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確認(rèn)妊娠試驗(yàn)為陰性結(jié)果后方可進(jìn)行RAI治療。.哺乳期婦女

應(yīng)在停止哺乳后至少6-8周并確保RAI將不再積聚于乳腺組織時(shí)，再進(jìn)行RAI治療。3個(gè)月的延遲期會(huì)更加確保哺乳期乳房中增加的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）活性恢復(fù)到正常水平。RAI治療后不宜再進(jìn)行哺乳。.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者治療前應(yīng)對患者合并的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆恐委熐皯?yīng)對患者合并的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆款澏?、治療前應(yīng)對患者合并的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆款澏?、心功能衰竭、肺動(dòng)脈高治療前應(yīng)對患者合并的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆款澏?、心功能衰竭、肺動(dòng)脈高療，盡量與相關(guān)學(xué)科協(xié)作使患者在進(jìn)行RAI治療前最大限度穩(wěn)定病情。.RAI治療前ATD預(yù)治療甲狀腺危象在RAI治療后極少發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于RAI作為唯一方式治療甲亢心臟病的研究中，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺毒癥導(dǎo)致的心臟臨床病癥惡化。但RAI治療能引起短暫性的甲狀腺激素水平升高，因此，重癥甲亢患者、老年人以及有潛在合并癥的患者在RAI治療前和后，可能會(huì)因?yàn)榧卓翰“Y惡化而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，對于預(yù)行RAI治療而FT4明顯增高（大于正常上限值2-3倍）的患者可予ATD預(yù)治療。在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，MMI（甲筑咪嗖）和卡比馬唾顯示出在進(jìn)行RAI治療后可降低甲狀腺激素水平的效果。我國無卡比馬理，因此推薦首選MMIO對于RAI治療前停藥的時(shí)間，我國指南推薦3-5天前,ATA（美國甲狀腺協(xié)會(huì)）建議2-3天前，2019ETA（歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)）指南建議在RAI治療前后應(yīng)暫停ATD藥物一周。有meta分析發(fā)現(xiàn)，在治療前后一周內(nèi)使用ATD（包括MMI、卡毗嗎嚶和PTU）可能降低RAI治療的成功率。這一影響可通過適當(dāng)加大RAI治療劑量來抵消。因此，對于治療前后需要ATD治療的患者可以適當(dāng)增加RAI的劑量。對于臨床病癥不明顯的中青年GD患者，即使FT4水平較高，可以不需要預(yù)處理，直接選擇RAI治療。.0腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用B腎上腺素能受體阻滯劑包括非選擇性B受體阻滯劑（代表藥物:普蔡洛爾）和選擇性阿受體阻滯劑（代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等），有助于控制心率和收縮壓，緩解肌無力和肌震顫，對GD的易怒、情緒不穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)不耐受等病癥也有改善。如無用藥禁忌，建議所有GD患者宜在1311治療前使用0腎上腺素能受體阻滯劑，尤其是老年患者，或在靜息狀態(tài)下心率超過90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。合并支氣管哮喘者忌用普蔡洛爾。.復(fù)方碘溶液的輔助治療復(fù)方碘溶液在臨床上最常用于甲亢危象的治療，國內(nèi)亦有將其用于GD并有復(fù)雜或嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥,服用ATD合并肝損害或血象異常等患者。但此藥會(huì)影響甲狀腺攝1311而降低其療效。在RAI治療前4-7d停用既不會(huì)引起GD病癥加重或反彈，又可使甲狀腺攝碘功能恢復(fù)保證RAI的療效。目前關(guān)于復(fù)方碘溶液輔助1311治療GD的研究較少，需要更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。.碳酸鋰的輔助治療碳酸鋰可以抑制甲狀腺激素的釋放，降低血清FT4水平，短期應(yīng)用有助于GD病癥的控制，并且不影響甲狀腺對1311的攝取。幾十年來，很多報(bào)道認(rèn)為RAI治療前應(yīng)用鋰劑可減少1311的用量、提高治愈率和安全性，可以防止停用ATD以后甲狀腺激素水平增高。目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)研究，因此對于碳酸鋰輔助RAI的治療不建議也不反對。RAI治療：早期考前須知及處理.為保證充分吸收，口服1311前至少禁食2h,服1311后應(yīng)適量飲水，2h后進(jìn)食，注意不要揉壓甲狀腺，注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重。.低劑量RAI治療時(shí)，對甲狀腺及其他濃縮碘化物的組織（如唾液腺、胃腺和乳房）的影響較小。.大劑量RAI治療時(shí)，局部患者可在治療第一周內(nèi)因放射性甲狀腺炎出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹，或唾液腺炎等，病癥可持續(xù)數(shù)周。甲狀腺表現(xiàn)為上皮腫脹和壞死、濾泡結(jié)構(gòu)破壞、水腫和單核細(xì)胞浸潤。急性期消退后會(huì)出現(xiàn)纖維化、血管變窄和進(jìn)一步的淋巴細(xì)胞浸潤?？刹捎梅敲珞w抗炎藥、糖皮質(zhì)激素緩解疼痛，同時(shí)口含維生素C片或一些酸性物質(zhì)促進(jìn)唾液分泌。必要時(shí)可用一些胃黏膜的保護(hù)劑。另外，局部患者短期內(nèi)可出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢等病癥可觀察或給予對癥處理。RAI治療一般不會(huì)影響血象，個(gè)別患者出現(xiàn)暫時(shí)性白細(xì)胞降低，必要時(shí)可給予升白細(xì)胞藥物。.RAI治療后會(huì)出現(xiàn)一過性甲狀腺激素水平升高可使高代謝病癥加重，但甲亢危象少見。在無禁忌證的情況下，B腎上腺能受體阻滯劑可有效減輕病癥，減少并發(fā)癥發(fā)生，可用于所有患者。.對于老年患者、合并潛在的心血管疾病、或因甲亢惡化而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，RAI治療后3-7天考慮恢復(fù)服用MMIOFT4趨向正常時(shí)逐漸減量停藥,持續(xù)4-6周。治療前未行ATD預(yù)治療者，RAI治療后甲狀腺激素水平通常不會(huì)升高，反而在幾天后會(huì)下降。放射性碘治療前服用ATD，但前提是RAI治療后同時(shí)輔以ATD治療，那么可防止一過性甲狀腺毒癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果在RAI治療后7天重新使用MMI,FT4水平在RAI治療后3周會(huì)降低約6%如果在RAI治療后7天不使用MMI,FT4水平會(huì)升高約36%O.碘劑涪B分由于有合并癥或病癥較重應(yīng)該使用ATD但因過敏而未使用的患者，在RAI治療后一周使用碘劑（如飽和碘化鉀溶液）可能會(huì)縮短甲亢病程。RAI治療后隨訪：關(guān)注6個(gè)要點(diǎn).RAI隨訪內(nèi)容隨診是治療過程非常重要的環(huán)節(jié)，可以通過有計(jì)劃的隨診及時(shí)發(fā)現(xiàn)RAI治療的不良反響及早期或者嚴(yán)重的甲減，盡早采取措施防止嚴(yán)重的不良反響。隨訪內(nèi)容包括：病癥的詢問和體征的檢查；甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體（需要注意在RAI治療后TRAB可一過性升高）；伴有并發(fā)癥的患者應(yīng)注意評價(jià)相關(guān)疾病病癥、體征的控制情況及指標(biāo)變化。隨訪時(shí)間結(jié)合我國及ATA指南：a建議輕、中度且無嚴(yán)重合并癥者可在RAI治療后1-2個(gè)月隨診,初步評價(jià)療效；a對于存在浸潤性突眼者，應(yīng)在RAI治療后4周進(jìn)行甲功檢測，防止早發(fā)甲減致眼病加重;A病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大者應(yīng)視需要密切觀察隨診。從目前臨床數(shù)據(jù)和患者的不確定性綜合考慮，即使沒有嚴(yán)重的合并癥，也有可能發(fā)現(xiàn)早期比擬嚴(yán)重的甲減，防止因甲減導(dǎo)致的嚴(yán)重反響，因此建議所有有條件者在治療后的半年內(nèi)每4-6周復(fù)查，或直至發(fā)生甲減且甲狀腺激素替代治療到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。如確定已完全緩解，隨訪間隔時(shí)間可延長,至少每年隨診1次。.甲減的處理RAI治療后出現(xiàn)疲乏、嗜睡、體質(zhì)量增加、畏寒、便秘、女性月經(jīng)異常等，提示有甲減的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。大多數(shù)患者RAI治療后4-8周內(nèi)甲狀腺激素水平逐漸恢復(fù)臨床病癥得到改善。甲減最早可從RAI治療后4周開始出現(xiàn)，以2-6個(gè)月更常見,40%患者8周后出現(xiàn)。在FT4低于正常范圍，TSH仍處于受抑狀態(tài)即應(yīng)考慮甲減。局部患者的甲減為暫時(shí)性，隨后甲功可恢復(fù)正常。RAI治療后早期的甲狀腺功能恢復(fù)正常和后來甲狀腺功能減退的發(fā)生都是輻射誘導(dǎo)的甲狀腺實(shí)質(zhì)破壞的結(jié)果。甲減的治療首選左甲狀腺素片進(jìn)行替代治療。對于FT4正常、TSH持續(xù)性受抑的患者，需要密切監(jiān)測防止轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床型甲亢。RAI治療后1年內(nèi)甲減發(fā)病率為5%-50%,與RAI治療劑量呈正相關(guān)，劑量越大，一次性緩解率越高，早期甲減發(fā)生率也隨之增高。由于輻射所致延遲效應(yīng)、淋巴細(xì)胞浸潤對甲狀腺組織的破壞，導(dǎo)致甲狀腺功能下降和甲狀腺體積縮小，一年后甲狀腺大小基本恢復(fù)正常。同時(shí)合并TPOAb陽性的GD患者，即使RAI治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，隨后每年甲減發(fā)生率也為3%-5%,這在很大程度上與RAI劑量無關(guān)。即使給予低劑量RA