2022年醫(yī)學(xué)專題-心臟電生理檢查的內(nèi)容和方法-PPT文檔

內(nèi) 容電生理撿查導(dǎo)管室的設(shè)置電生理檢查的基本操作電生理撿查的刺激技術(shù)電生理檢查的適應(yīng)征電生理檢查可能(kěnéng)發(fā)生的并發(fā)癥第一頁，共七十九頁。心內(nèi)電生理(shēnglǐ)檢查的目的室房逆?zhèn)魍緩胶凸δ苁欠裼信月纺鎮(zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)鞴δ埽ú粦?yīng)期）房室前傳的途徑和功能

前傳有無雙徑路(jìnɡlù)（AV跳躍現(xiàn)象）前傳有無旁路房室前傳功能（不應(yīng)期）誘發(fā)心動(dòng)過速，明確心動(dòng)過速機(jī)制評(píng)估竇房結(jié)功能評(píng)估惡性(èxìng)心律失常發(fā)生可能性第二頁，共七十九頁。第三頁，共七十九頁。第四頁，共七十九頁。程序(chéngxù)刺激儀應(yīng)具有以下性能：恒定的電流泄露電流很小（低于10uA）具有在廣闊的周長范圍內(nèi)（10-2000mms）進(jìn)行起搏的能力，并至少能在兩處同時(shí)進(jìn)行至少能發(fā)放3個(gè)期前刺激，程控精確度在±1ms內(nèi)在自身心律或起搏心律時(shí)，程序(chéngxù)刺激器應(yīng)能與心電圖同步能任意選擇釋放刺激脈沖的方式，并能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖在刺激順序之間隨時(shí)不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細(xì)觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動(dòng)周長第五頁，共七十九頁。所需的儀器設(shè)備急救用途:配有監(jiān)視器的除顫器２臺(tái)，不需手

持的電極板（透Ｘ線）臨時(shí)起搏器呼吸機(jī)/麻醉機(jī)生命體征監(jiān)護(hù):體表心電圖（生理記錄儀）動(dòng)脈內(nèi)壓力（生理記錄儀）自動(dòng)測(cè)量血壓的袖帶（無創(chuàng)性）脈搏血氧計(jì)凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)器（如果(rúguǒ)用了肝素）資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖刺激器Ｘ線機(jī)計(jì)算機(jī)消融：能源（射頻發(fā)生器或其他）監(jiān)測(cè)(jiāncè)和控制用的器材其他：靜脈輸液泵專用的病人連接線運(yùn)送病人時(shí)的監(jiān)視器第六頁，共七十九頁。第七頁，共七十九頁。二、電生理(shēnglǐ)檢查的基本操作

電生理檢查采用經(jīng)皮局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi),一般穿刺股靜脈或股動(dòng)脈。個(gè)別患者(huànzhě)采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。

電生理檢查時(shí),通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。第八頁，共七十九頁。第九頁，共七十九頁。TypicalCatheterPlacement第十頁，共七十九頁。不同部位電極導(dǎo)管的選擇(xuǎnzé)及塑形。穿刺點(diǎn)的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。電極(diànjí)導(dǎo)管的放置RAHBERVCS第十一頁，共七十九頁。右前斜(RAO)第十二頁，共七十九頁。左前斜(LAO)第十三頁，共七十九頁。CS電極的放置(fàngzhì)哪一個(gè)更好？第十四頁，共七十九頁。標(biāo)測(cè)電極記錄(jìlù)電信號(hào)的意義IAVFV1HRAHBEpHBEdCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV右房（游離壁或心耳）His和間隔左房室后間隔（二尖瓣環(huán)附近）右室體表圖第十五頁，共七十九頁。右心房右室CSHis可以(kěyǐ)省掉哪根電極？His非常(fēicháng)重要第十六頁，共七十九頁。1.A—H間期A—H間期由A波、希氏束波（H波）組成，A—H間期的正常時(shí)限為60~130ms。2.H—V間期H—V間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間，通常(tōngcháng)H—V間期的正常值為35~55ms。3.心室內(nèi)傳導(dǎo)

通過心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖，心室肌動(dòng)波稱（V波）。V波出現(xiàn)時(shí)相與體表心電圖QRS波一致。第十七頁，共七十九頁。不同作者(zuòzhě)報(bào)告的希氏束電圖各間期正常值（ms）

PAAHHVHJosephson60-12535-5510-25Narula25-6050-12035-4525Damato25-4560-14030-5510-15孫瑞龍72-12830-70吳寧24-5560-14030-5510-15上海心研所15-6060-13030-60臨床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編電生理(shēnglǐ)檢查的步驟和方法－參數(shù)正常值哪一個(gè)是HV間期？竇律下不同間期的正常值第十八頁，共七十九頁。三、電生理撿查的刺激(cìjī)技術(shù)通常選擇紙速100mm/s記錄測(cè)量心內(nèi)間期，提高紙速至200—400mm/s可以增高(zēnggāo)測(cè)量準(zhǔn)確性。當(dāng)同步記錄到希氏束電圖時(shí)，可將體表心電圖上的P—R間期分為三個(gè)間期，P—A、A—H和H—V間期。100mm/s第十九頁，共七十九頁。第二十頁，共七十九頁。HPVVHRACSHBEA第二十一頁，共七十九頁。4.程序刺激S1S1分級(jí)遞增刺激：為電生理檢查常規(guī)采用的刺激方式，以自身R—R間期減50~200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏5~10秒，每次遞減10~50ms，逐步增加到170—200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)為止。

程序期前刺激有以下幾種方式：S1S2刺激：為電生理檢查常規(guī)刺激檢查方式，在連續(xù)(liánxù)8~10個(gè)S1S1基礎(chǔ)刺激后，發(fā)放1個(gè)期前的S2早搏刺激。

S1S1周期為自身R—R間期減100~200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減10~50ms。S1S2S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一個(gè)S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個(gè)，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動(dòng)過速或S3不應(yīng)期。S2刺激：即與R波同步的單個(gè)期前刺激，可在竇律基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知8~10次，發(fā)放一個(gè)期前刺激，形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動(dòng)。第二十二頁，共七十九頁。刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脈寬：2ms刺激部位：心房（CS）、心室(xīnshì)，HIS等規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms):

1、遞增刺激:S1S1600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。 2、BURST刺激:S1S1多小于300ms，常用于誘發(fā)及終止心動(dòng)過速程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于檢測(cè)不應(yīng)期及誘發(fā)心動(dòng)過速或鑒別診斷，常常使用6-8：1發(fā)放。

電生理(shēnglǐ)刺激方法1、S1S2:600/500,500/400,500/350,……，-10ms遞減S2。到達(dá)(dàodá)ERP后應(yīng)該繼續(xù)兩次遞減刺激2、S1S2S3:S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms遞減

第二十三頁，共七十九頁。房顫異丙腎持續(xù)靜點(diǎn)誘發(fā)心房BURST刺激誘發(fā)室早異丙腎誘發(fā)，部分患者需要鎮(zhèn)靜誘發(fā)心室刺激誘發(fā)室速心室遞增(dìzēng)刺激誘發(fā)，S1S1周長不超過230ms心室程序刺激誘發(fā)，一般做到S1S2S3可使用異丙腎后重復(fù)刺激不同心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的電生理檢查程序第二十四頁，共七十九頁。心室(xīnshì)S1S1第二十五頁，共七十九頁。S1S2刺激(cìjī)第二十六頁，共七十九頁。RS2刺激(cìjī)第二十七頁，共七十九頁。心室(xīnshì)刺激經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯奶攸c(diǎn)間隔A波早于HRA和LA的A波HisA波早CS90A波早快徑逆?zhèn)鳎琕A往往融合慢徑逆?zhèn)?，VA往往不融合VA有遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)(tèdiǎn)鑒別診斷：間隔旁路間隔慢旁路快徑逆?zhèn)髀龔侥鎮(zhèn)鞯诙隧摚财呤彭?。IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床(línchuánɡ)心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編心室刺激的VA遞減(dìjiǎn)傳導(dǎo)S2經(jīng)過(jīngguò)房室結(jié)逆?zhèn)鞯诙彭摚财呤彭?。心?xīnfáng)逆?zhèn)魍緩剑柯龔?？后間隔(jiàngé)慢旁路？第三十頁，共七十九頁。5.測(cè)定不應(yīng)期

心臟組織的相對(duì)不應(yīng)期：在S1S2刺激時(shí)，引起(yǐnqǐ)傳導(dǎo)延遲的最長S1S2間期值，稱為相對(duì)不應(yīng)期。在S1S2刺激時(shí)，刺激沖動(dòng)不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱為有效不期。第三十一頁，共七十九頁。

除VT外的寬QRS心動(dòng)過速：1、經(jīng)由(jīngyóu)房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動(dòng)過速，其前向傳導(dǎo)經(jīng)由(jīngyóu)旁路而逆向傳導(dǎo)通過希氏束和房室結(jié)。2、起源自希氏束的心動(dòng)過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者，或心動(dòng)過速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo)。3、心動(dòng)過速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維。第三十二頁，共七十九頁。窄QRS心動(dòng)過速1、WPW綜合征

在WPW綜合征患者中，電生理檢查可用來證實(shí)心室預(yù)激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否參與心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制(jīzhì)。在心房和心室起搏時(shí)和在誘發(fā)的心動(dòng)過速時(shí)，在圍繞房室交界區(qū)的多個(gè)地點(diǎn)同步記錄心內(nèi)心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導(dǎo)時(shí)間的地點(diǎn)可能為旁路所在的位置。第三十三頁，共七十九頁。2、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（ＡＶＮＲＴ）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成。3、房性快速心律失常在有自發(fā)的房性心動(dòng)過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速可起源自右房或左房。特點(diǎn)：①心動(dòng)過速發(fā)作期間，Ｐ波形狀和心房激動(dòng)的順序與竇性心律時(shí)不同；

②當(dāng)有房室阻滯時(shí)，房性心動(dòng)過速繼續(xù)(jìxù)存在，這點(diǎn)與前傳型心動(dòng)過速不一樣；

③一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時(shí)間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié)，不使房性心動(dòng)過速的周長發(fā)生改變；

④在房性心動(dòng)過速時(shí)給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動(dòng)，其激動(dòng)順利與心動(dòng)過速時(shí)所見的不同。第三十四頁，共七十九頁。激動(dòng)(jīdòng)順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAHVAAAPAC第三十五頁，共七十九頁。(a)(b)(c)(d)AVNRT正路(zhènglù)前傳型AVRT旁路(pánɡlù)前傳型AVRT雙旁路(pánɡlù)AVRTAVNI型II型III型第三十六頁，共七十九頁。第三十七頁，共七十九頁。右側(cè)(yòucè)旁路前傳第三十八頁，共七十九頁。右側(cè)(yòucè)旁路逆?zhèn)鞯谌彭?，共七十九頁。左?cè)(zuǒcè)旁路前傳第四十頁，共七十九頁。左側(cè)(zuǒcè)旁路逆?zhèn)鞯谒氖豁?，共七十九頁。S1S2刺激(cìjī)誘發(fā)AVNRT第四十二頁，共七十九頁。AFL第四十三頁，共七十九頁。AF第四十四頁，共七十九頁。ILVT第四十五頁，共七十九頁。ILVT第四十六頁，共七十九頁。診斷(zhěnduàn)：房速？第四十七頁，共七十九頁。竇律1:2快慢(kuàimàn)徑下傳心室第四十八頁，共七十九頁。慢徑消融(xiāoróng)后第四十九頁，共七十九頁。房室(fánɡshì)結(jié)慢徑路的檢出心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出現(xiàn)AV跳躍(tiàoyuè)S2(S3)遞減10ms，AH延長大于50ms不同S1周長不同刺激部位應(yīng)用異丙腎AH間期應(yīng)大于180或220ms無慢徑1：1前傳為房室結(jié)雙徑路消融終點(diǎn)無AV跳躍，不代表無慢徑路快慢徑不應(yīng)期接近典型AVNRT特點(diǎn)心房和心室同時(shí)激動(dòng)，HisA波領(lǐng)先CSA波第五十頁，共七十九頁。AV跳躍(tiàoyuè)現(xiàn)象第五十一頁，共七十九頁。IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV臨床(línchuánɡ)心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編誘發(fā)(yòufā)AVNRT有跳躍(tiàoyuè)嗎？S2走慢徑嗎？第五十二頁，共七十九頁。IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2臨床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編跳躍(tiàoyuè)誘發(fā)-AVNRT嗎第五十三頁，共七十九頁。心室刺激時(shí)游離壁房室旁路的激動(dòng)(jīdòng)特點(diǎn)左側(cè)游離壁旁路(pánɡlù)：CS12-CS56A波往往早于HIS和CS90-78A波右側(cè)游離壁旁路：CS和HISVA不融合，HRAA波早于HIS和CSA波9-12點(diǎn)，HISA波早于CS90A波6-9點(diǎn)，HISA波晚于CS90A波VA無遞減傳導(dǎo)往往室房逆?zhèn)鞑粦?yīng)期小于300ms第五十四頁，共七十九頁。左側(cè)旁路(pánɡlù)-心室起搏第五十五頁，共七十九頁。旁路(pánɡlù)無VA遞減傳導(dǎo)第五十六頁，共七十九頁。右側(cè)游離壁旁路(pánɡlù)AVRT

位置？

第五十七頁，共七十九頁。IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床(línchuánɡ)心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編旁路(pánɡlù)位置？第五十八頁，共七十九頁。IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心房激動(dòng)(jīdòng)途徑？？？第五十九頁，共七十九頁。HIS、CS90、CS78A波早VA無遞減傳導(dǎo)(chuándǎo)VA阻滯的刺激周長往往小于300ms需要和房室結(jié)逆?zhèn)飨噼b別心室刺激時(shí)間(shíjiān)隔房室旁路的激動(dòng)特點(diǎn)第六十頁，共七十九頁。前間隔(jiàngé)旁路-預(yù)激第六十一頁，共七十九頁。右前間隔(jiàngé)旁路第六十二頁，共七十九頁。后間隔旁路(pánɡlù)（左右？慢徑逆?zhèn)鳎浚┑诹?，共七十九頁。間隔(jiàngé)旁路（部位？）第六十四頁，共七十九頁。如何(rúhé)區(qū)分不典型的AVNRT\間隔AVRT\AT如何區(qū)分室上速和室速心動(dòng)過速發(fā)作方式心室拖帶RS2刺激心動(dòng)過速時(shí)最短VA間期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鑒別(jiànbié)診斷方法要綜合分析，盡量不要依據(jù)一項(xiàng)檢查(jiǎnchá)確定診斷檢查結(jié)果具有可重復(fù)性第六十五頁，共七十九頁。IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVAVNRTor間隔(jiàngé)旁路orVT第六十六頁，共七十九頁。RS2:His不應(yīng)期內(nèi)刺激心室，這時(shí)心室激動(dòng)不能逆?zhèn)餍姆?，除非存在房室旁路。用來判斷是否存在旁路?/p>

方法：心動(dòng)過速時(shí)測(cè)量(cèliáng)RH間期，然后以稍長于RH間期發(fā)放期前刺激S2，-10ms遞減，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析RS2刺激(cìjī)第六十七頁，共七十九頁。IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2電生理檢查的步驟(bùzhòu)和方法－心室程序刺激－RS2第六十八頁，共七十九頁。心室拖帶(tuōdài)：V-A-V除外房速JAmCollCardiol1999;33:775心動(dòng)過速時(shí)刺激心室并帶動(dòng)(dàidòng)心房，停止刺激，心動(dòng)過速持續(xù)第六十九頁，共七十九頁。JAmCollCardiol1999;33:775心室拖帶(tuōdài)：V-A-A-V確診房速第七十頁，共七十九頁。心動(dòng)過速VA間期的使用(shǐyòng)RVS1S1300ms誘發(fā)，發(fā)作(fāzuò)開始順序VAV，除外房速VA間期50ms，hisA波早，考慮典型AVNRT第七十一頁，共七十九頁。心室(xīnshì)起搏誘發(fā)確定什么(shénme)，排除什么(shénme)心室誘發(fā)的順序(shùnxù)VAV，除外房速第七十二頁，共七十九頁。心動(dòng)過速時(shí)擬行心室(xīnshì)拖帶確定什么(shénme)，排除什么(shénme)心室起搏未奪獲心房(xīnfáng)，終止心動(dòng)過速，除外房速第七十三頁，共七十九頁。心室(xīnshì)拖帶

AVRT?AVNRT?靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動(dòng)過速CL360ms心室刺激330ms拖帶心室起搏初始發(fā)生(fāshēng)融合波，相當(dāng)于RS2刺激第七十四頁，共七十九頁。５．二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度Ｉ型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)可以在希氏－浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，而二度Ⅱ型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內(nèi)或雙側(cè)束支水平。發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度房室阻滯很可能(kěnéng)進(jìn)展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯，大多由于迷走神經(jīng)張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進(jìn)展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進(jìn)行電生理檢查來確定。第七十五頁，共七