甲狀旁腺功能減退癥課件

甲狀旁腺功能減退癥1甲狀旁腺功能減退癥1病例討論男性48歲發(fā)作性手足抽搐2年診斷？進一步檢查？2病例討論2臨床資料血鈣1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l血ALP97u/l血PTH54pg/ml頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)鈣化

診斷？3臨床資料血鈣1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l44甲狀旁腺的解剖5甲狀旁腺的解剖5甲狀旁腺的解剖約80%正常人有4個甲狀旁腺，13%有3個，6%有5個，少數(shù)人可達10個之多。甲狀旁腺一般位于甲狀腺側(cè)葉的后面和甲狀腺囊之間。6甲狀旁腺的解剖約80%正常人有4個甲狀旁腺，13%有3個，6甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu)PTH1-845%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M75%~95%PTH由主細胞和嗜酸性細胞分泌和合成。完整的人PTH為一單鏈蛋白質(zhì)，含84個氨基酸殘基，分子量9500Da。血循環(huán)中的PTH包括多種PTH肽段。PTH活性主要集中在1~34位肽鏈上。7甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu)甲狀旁腺激素的作用PTH骨細胞骨鹽溶解釋放刺激破骨細胞活動增強，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血

快速效應(yīng)延緩效應(yīng)促進遠曲小管重吸收鈣抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羥化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促進腸道吸收鈣磷血鈣↑血磷↓輕度抑制近曲小管重吸收鈣、鎂8甲狀旁腺激素的作用PTH骨細胞骨鹽溶解釋放刺激破骨細胞活動增甲旁減（Hypoparathyroidism）甲狀旁腺素產(chǎn)生減少或靶器官對PTH不反應(yīng)造成的鈣磷代謝和其他器官功能異常9甲旁減（Hypoparathyroidism）甲狀旁腺素產(chǎn)生

PTH生成減少PTH分泌受抑制靶組織對PTH生物學(xué)作用反應(yīng)的缺陷

病因10

甲狀旁腺功能減退癥

假性甲狀旁腺功能減退癥11甲狀旁腺功能減退癥

假性甲狀旁腺功能減退癥11概述PTH

合成釋放與靶器官受體結(jié)合最后發(fā)生生理效應(yīng)甲旁減的病因：PTH生成減少

PTH分泌受到抑制

PTH作用障礙臨床主要特點：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作低鈣血癥、高磷血癥

長期口服維生素D制劑和鈣劑能控制病情任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減12概述PTH合成任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減12PTH生成減少手術(shù)、放療破壞特發(fā)性甲旁減甲狀旁腺發(fā)育障礙13PTH生成減少手術(shù)、放療破壞13

DiGeorge綜合癥——兔唇、腭裂、不同種的先天性心臟病、位于染色體22q11.21-q11.23第五對腮囊發(fā)育缺陷——主動脈弓右位或法魯氏四聯(lián)癥Barakat綜合癥——神經(jīng)性耳聾、腎病和其他異常Kearns-Sayre綜合癥——腺粒體肌病伴眼肌麻痹、視網(wǎng)膜變性和心肌傳導(dǎo)缺陷甲狀旁腺發(fā)育障礙14DiGeorge綜合癥——兔唇、腭裂、不同種的先甲狀旁腺發(fā)

甲狀旁腺破壞

為最常見原因，分為特發(fā)性和繼發(fā)性

——家族性和散發(fā)性

——伴性遺傳或常染色體隱性、顯性遺傳

——多發(fā)內(nèi)分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病綜合征

——可伴艾迪生氏病、糖尿病和惡性貧血等

15甲狀旁腺破壞為最常見原因，分為特發(fā)性和繼

甲狀旁腺破壞

甲狀腺術(shù)后發(fā)生率0.2-5.8%甲旁亢術(shù)后發(fā)生率0.5%

頸部放療后甲狀腺I131治療后罕見

繼發(fā)性16甲狀旁腺破壞甲狀腺術(shù)后發(fā)生率0.2

靶組織對PTH作用的抵抗假性甲狀旁腺功能減退癥繼發(fā)于低鎂血癥：鎂離子為PTH釋放所必需，嚴重低血鎂暫時性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測不出，低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用→→可逆的甲旁減17靶組織對PTH作用的抵抗假性甲狀旁腺功能減退癥17破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎小管磷重吸收↑尿磷排出↓腎小管鈣重吸收↓尿鈣排出↑高血磷低血鈣PTH缺乏18破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收病理生理神經(jīng)肌肉興奮性↑白內(nèi)障手足搐搦驚厥神經(jīng)肌肉興奮性↑影響兒童智力體格發(fā)育皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變基底神經(jīng)節(jié)鈣化低血鈣高血磷19病理生理神經(jīng)肌肉興奮性↑白內(nèi)障手足搐搦神經(jīng)肌肉興奮性↑影響兒

臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加

精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

外胚層組織營養(yǎng)變性其他甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時間以及下降速度20臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增2121

神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加血總鈣<1.88mmol/l或游離鈣<0.95mmol/l,肢端或口唇麻木刺痛→手足、面部肌肉痙攣→手足搐搦→手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴面神經(jīng)叩擊征（Chvostecksign）陽性束臂加壓試驗（Trousseausign）陽性22神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加血總鈣<1.88mmol/手足搐搦誘發(fā)實驗鈣離子的生理作用之一是維持神經(jīng)肌肉組織的正常興奮性，缺鈣時興奮性升高，肌肉收縮痙攣。血清鈣降低時，神經(jīng)、肌肉組織鈣供應(yīng)不足，如再阻斷血流，停止局部鈣供應(yīng)，缺鈣會進一步加重，誘發(fā)肌肉痙攣。手足搐搦在不發(fā)作時，給予下列刺激可以證明神經(jīng)肌肉興奮性增加，從而有助于隱性手足搐搦的診斷。叩擊肌肉時可能引起肌肉的收縮。

23手足搐搦誘發(fā)實驗鈣離子的生理作用之一是維持神經(jīng)肌肉組織的正常（1）面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）：用叩診錘或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前2-3cm處，相當(dāng)于面神經(jīng)分支處，或口角與耳垂聯(lián)線的外1/3，可引起口輪匝肌、眼輪匝肌及鼻翼抽動為陽性反應(yīng)。+口輪匝肌抽動++口輪匝肌+鼻翼抽動+++口輪匝肌+鼻翼+眼輪軋機抽動++++整側(cè)面肌抽動24（1）面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）：用叩診錘或手指叩擊（2）束臂加壓試驗（Trousseau征：陶瑟征）：捆縛充氣袖帶（與測量血壓的方法相同），充氣加壓至收縮壓以上（20mmHg）處。多數(shù)要求持續(xù)3min，亦有要求達5分鐘者，若誘發(fā)出手足搐搦則為陽性反應(yīng)。Trousseau征陽性是由于充氣袖帶使壓迫處缺血，局部神經(jīng)的缺鈣更明顯而興奮神經(jīng)所致，而不是由于前臂缺血。作雙袖帶試驗可證明此點，并對診斷有幫助。25（2）束臂加壓試驗（Trousseau征：陶瑟征）：捆縛充氣Trousseau征陽性：手部肌肉強直性收縮，拇指內(nèi)收，其他手指并緊，指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲（助產(chǎn)士手或握拳手）26Trousseau征陽性：手部肌肉強直性收縮，拇指內(nèi)收，其他神經(jīng)、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐——易被誤為癲癇大發(fā)作長期慢性低血鈣→椎體外系癥狀（不自主運動、手足徐動、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等）少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫自主神經(jīng)功能紊亂——多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣精神癥狀——神經(jīng)衰弱、多夢、煩躁、易激動、抑郁或精神病腦電圖異常見于嚴重低鈣血癥經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)27神經(jīng)、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐——易被誤為癲癇大發(fā)作27

外胚層營養(yǎng)變性低鈣性白內(nèi)障出牙延遲、牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變皮膚角化過度、頭發(fā)稀疏脫落指（趾）甲變脆、粗糙和裂紋念珠菌感染可見于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison?。┭}糾正后，逐漸好轉(zhuǎn)28外胚層營養(yǎng)變性低鈣性白內(nèi)障28

其他改變骨骼疼痛，以腰背和髖部多見骨密度正?；蛟黾蛹傩约着詼p有掌骨和跖骨變短對骨骼有反應(yīng)者有纖維性囊性骨炎心電圖QT時間延長腦電圖——癲癇樣波29其他改變骨骼疼痛，以腰背和髖部多

轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核）常對稱性分布重者小腦、豆?fàn)詈?、腦額葉、頂葉可見鈣化軟組織如肌腱、脊柱旁韌帶等均可有鈣化與高磷血癥有關(guān)，糾正高磷后可抑制病變進展30轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球

圖：甲旁減病人腦基底節(jié)鈣化31圖：甲旁減病人腦實驗室檢查一、PTH生成減少或分泌受抑制血清總鈣<2.2mmol/L——低血鈣有癥狀——血清總鈣≤1.88mmol/L，游離鈣≤0.95mmol/L.血磷↑或正常血PTH↓或不恰當(dāng)?shù)牟▌佑谡７秶V↓（一般＜0.5mmol/L）堿性磷酸酶正常二、PTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常血PTH↑32實驗室檢查一、PTH生成減少或分泌受抑制32血PTH：PTH多數(shù)低于正常，也可以在正常范圍。因低鈣血癥對甲狀旁腺是一種強烈刺激，當(dāng)血清總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時，血PTH值應(yīng)增加5-10倍，所以當(dāng)有明顯低鈣血癥時，如血PTH在正常范圍，仍支持甲旁減的診斷。測定血PTH時，應(yīng)同時檢測血鈣，兩者一并分析。假性甲旁減患者PTH高于正常。有晝夜分泌節(jié)律性，PTH的分泌高峰在夜間；而血鈣高峰在傍晚，谷值在夜間。因此，亞臨床甲旁減的早期表現(xiàn)是白天的血鈣正常，而夜間的血鈣輕度減低。33血PTH：PTH多數(shù)低于正常，也可以在正常范圍。33

低鈣血癥的定義游離鈣或白蛋白校正后血總鈣低于正常參考范圍低限經(jīng)白蛋白糾正的血清鈣=血清鈣(mmol/l)+0.02x[40-白蛋白（g/L）]34低鈣血癥的定義34特殊檢查：（1）心電圖：Q-T間期延長，T波低平，可伴傳導(dǎo)阻滯。（2）腦電圖：主要呈陣發(fā)慢波，單一或多發(fā)棘波，或兩者兼有，或暴發(fā)性慢波以及有尖波、癲癇樣放電改變。（3）X線和骨密度：軟組織鈣化包括皮下、韌帶、關(guān)節(jié)周圍、腦基底核、小腦齒狀核皆可見鈣化斑，病情重者腦的額葉、頂葉等腦實質(zhì)內(nèi)也可見散在鈣化。（4）99mrTc-MIBI掃描：原發(fā)性甲旁減所致低鈣血癥患者在掃描圖上甲狀旁腺不顯影，而各種原因所致的繼發(fā)性甲旁亢可見甲狀旁腺增生肥大，對低鈣血癥的鑒別診斷很有幫助。35特殊檢查：35假性甲狀旁腺功能減退癥假性甲旁減是一種罕見家族性疾病靶細胞對PTH的反應(yīng)完全或不完全的喪失低血鈣、高血磷、血PTH增高多種先天性生長和骨骼發(fā)育缺陷（AHO表型）：臉圓、短頸、身材矮小、智力偏低、第4.5掌骨或跖骨短36假性甲狀旁腺功能減退癥假性甲旁減是一種罕見家族性疾病36Ｘ染色體伴性顯性遺傳性疾病缺陷也可在常染色體上，顯性或隱性遺傳女：男為２：１先天畸形有軀體感覺器官及內(nèi)分泌腺缺陷多基因遺傳性疾病37Ｘ染色體伴性顯性遺傳性疾病373838393940404141診斷有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗陽性血鈣、鎂↓血磷↑血PTH↓或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加——PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或特發(fā)性甲旁減）

診斷甲旁減需除外低鎂血癥42診斷有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史42鑒別診斷

可引起低鈣血癥的其他疾病1.代謝性或呼吸性堿中毒2.腎功能不全3.腎小管性酸中毒4.維生素D缺乏5.慢性腹瀉、腸吸收不良6.胰腺炎7.藥物43鑒別診斷可引起低鈣血癥的其他疾病43鑒別診斷Fahr氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著病）①病因不明，大部分病例與遺傳有關(guān)；②好發(fā)于青少年③常見癥狀為癲癇、精神異常、記憶力、理解力逐漸減退、運動失調(diào)、小腦性語言障礙等④顱內(nèi)鈣化主要在兩側(cè)大腦基底節(jié)(尾狀核、豆?fàn)詈?及兩側(cè)小腦齒狀核等處⑤約1/3病例無明顯臨床表現(xiàn)而只有影像學(xué)改變；⑥血鈣、磷正常,PTH正常。該病目前尚無根治方法，可試用血小板凝集抑制劑或腦血管擴張劑。44鑒別診斷Fahr氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著病）44治療原則

早期、及時消除低鈣血癥造成的神經(jīng)精神癥狀緩解各種病變進一步發(fā)展預(yù)防低鈣性白內(nèi)障和顱內(nèi)鈣化的進展45治療原則早期、及時45PTH缺乏性甲旁減的治療（一）甲狀旁腺移植（二）甲狀旁腺激素替代治療（三）鈣劑、維生素D46PTH缺乏性甲旁減的治療（一）甲狀旁腺移植46

甲狀旁腺移植人甲狀旁腺的自體移植已獲成功,但大多數(shù)甲旁減患者無可利用的自體甲狀旁腺,需做同種異體移植,由于排斥反應(yīng)多年來的研究均未獲得成功.47甲狀旁腺移植47

甲旁減的治療甲狀旁腺激素替代治療制劑：PTH1-34給藥途徑：皮下注射1-3次日，QODPTH是一種安全有效的治療甲旁減的方法，可以使血鈣、尿鈣長期維持在正常水平，降低血磷，同時減少腎結(jié)石、腎功能不全的發(fā)生率價格明顯高于VitD治療,且長期使用的安全性及依從性尚不明確.48甲旁減的治療甲狀旁腺激素替代治療48甲狀旁腺激素替代治療

歐洲指南不推薦常規(guī)使用PTH或類似物替代治療美國指南推薦下列情況下考慮應(yīng)用1）難以糾正的低鈣血癥2）治療藥物劑量大鈣>2.5克/日

活性維生素D>1.5ug/日

阿法骨化醇>3ug/日3）高鈣血癥或腎結(jié)石腎鈣化或eGFR<60ml/min4）高磷血癥5）與吸收不良相關(guān)的胃腸道疾病、生活質(zhì)量降低49甲狀旁腺激素替代治療

歐洲指南不推薦常規(guī)使用PTH或類似物替

鈣劑及維生素D制劑PTH缺乏性甲旁減和假性甲旁減的共同治療方案

此治療方法為過去40多年和今后相當(dāng)長一段時間甲旁減的主要治療方法.50鈣劑及維生素D制劑50鈣劑口服：長期應(yīng)用元素鈣1～1.5ｇ/日，碳酸鈣含鈣量高，最常應(yīng)用，在胃酸較少的病人中，推薦餐后即服。51鈣劑口服：長期應(yīng)用51鈣制劑

碳酸鈣

40

氯化鈣27

醋酸鈣22.2

檸檬酸鈣21.0

氨基酸鈣19.0～21.0

乳酸鈣13葡萄糖酸鈣9.3

名稱含鈣量(%)52鈣制劑鈣劑碳酸鈣，含元素鈣40%，與餐同服吸收好檸檬酸鈣，含元素鈣21%，適合胃酸缺乏以及服用質(zhì)子泵抑制劑的患者，利于吸收，降低腎結(jié)石風(fēng)險。L-T4與鈣形成不可溶性化合物，減少吸收，間隔4小時53鈣劑碳酸鈣，含元素鈣40%，與餐同服吸收好53對于嚴重低血鈣癥引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作、心衰、精神異常者，立即靜脈補鈣立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣/氯化鈣10～20ml緩慢注射必要時1～2小時后重復(fù)給藥鈣劑54對于嚴重低血鈣癥引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作、心衰搐搦不緩解者,可持續(xù)靜脈滴注鈣劑10％葡萄糖酸鈣100ml（含元素鈣930mg）稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500～1000ml定時監(jiān)測血清鈣水平，避免高鈣血癥造成的致死性心律紊亂。鈣劑55搐搦不緩解者,可持續(xù)靜脈滴注鈣劑鈣劑555656

內(nèi)源性皮膚7-脫氫膽固醇前維生素D3外源性維生素D3

25(OH)D31,25(OH)2D3

紫外線

皮溫

肝PTH、腎57內(nèi)源性紫外線57維生素Ｄ1α（OH）Ｄ3（阿法骨化醇、萌格旺、藥友立慶、霜葉紅、蓋諾真）1，25（OH）2Ｄ3（鈣三醇、羅蓋全）

維生素D及其衍生物58維生素Ｄ維生素D及其衍生物58維生素D及其衍生物維生素D2或D3（1mg＝4萬IU）治療劑量2.5萬～20萬IU/日需超生理劑量59維生素D及其衍生物維生素D2或D3（1mg＝4萬IU）59維生素D及其衍生物骨化三醇1,25(OH)2D3初始劑量為0.25g最大量2.0g/日適用于肝腎功能損害者阿法骨化醇

0.5-4.0g/日60維生素D及其衍生物骨化三醇1,25(OH)2D360各種VitD制劑治療甲旁減的效力比較──────────────────────────── 1，25（OH）2D1α（OH）DAT10維生素D2或D3────────────────────────────每日劑量0.25-2.0ug

0.5-4.0ug

0.3-1.0mg

25000-200000iu（ug）效力比較1500±1000±51起效時間（日）1-2

1-2

4-7天10-14停藥后作用2-3天5-7天7-21天14天-90天消失時間

────────────────────────────活性維生素D半衰期短、代謝快、可隨時調(diào)整劑量，維持血鈣水平

61各種VitD制劑治療甲旁減的效力比較61降磷治療碳酸鈣與食物同服，可在一定程度上降低血磷。注意低磷飲食控制肉類、乳制品、蛋黃、堅果等攝入食品添加劑是飲食磷酸鹽的重要來源62降磷治療碳酸鈣與食物同服，可在一定程度上降低血磷。62高鈣尿癥出現(xiàn)高鈣尿癥，減少藥物劑量，低鈉飲食或加用噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑可促進腎小管回吸收鈣，尿鈣排泄減少注意監(jiān)測血鉀、鎂

低鎂血癥建議補鎂63高鈣尿癥出現(xiàn)高鈣尿癥，減少藥物劑量，低鈉飲食或加用噻嗪類利尿PTH缺乏性甲旁減治療目標(biāo)及監(jiān)測64PTH缺乏性甲旁減64治療目標(biāo)

控制病情，緩解低鈣血癥癥狀血鈣糾正至正常低限，或接近正常減少并發(fā)癥發(fā)生

避免維生素D中毒不引起尿鈣升高65治療目標(biāo)控制病情，緩解低鈣血癥癥狀65破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎小管磷重吸收↑尿磷排出↓腎小管鈣重吸收↓尿鈣排出↑高血磷低血鈣PTH缺乏一旦血鈣補至正常，尿鈣必然升高66破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收尋找一個平衡點血鈣達到或接近正常低限24小時尿鈣不高67尋找一個平衡點24小時6724小時尿鈣歐洲指南推薦：24小時尿鈣參考范圍男性<=7.5mmol/24小時女性<=6.25mmol/24小時美國指南推薦：

<=7.5mmol/24小時6824小時尿鈣歐洲指南推薦：68高鈣尿癥定義根據(jù)性別，經(jīng)統(tǒng)計分析，定義為：每日尿鈣排泄量男性>7.5mmol/24小時女性>6.25mmol/24小時成人甲旁減患者24小時尿鈣上限可至8.75mmol/24h協(xié)和醫(yī)院分析認為，泌尿系結(jié)石風(fēng)險未見明顯增加，還可保證血鈣在目標(biāo)范圍。69高鈣尿癥定義根據(jù)性別，經(jīng)統(tǒng)計分析，定義為：69注意事項鈣劑和維生素D的劑量個體化定期監(jiān)測血鈣、肌酐和尿鈣、血磷、腎臟超聲，謹防高鈣血癥和泌尿系結(jié)石噻嗪類利尿劑可促進腎小管對鈣的重吸收，減少尿鈣排出，適用于血鈣<2mmol/l，已有高尿鈣，注意補鉀。低血鎂注意補鎂。70注意事項鈣劑和維生素D的劑量個體化70注意事項血鈣接近正常（2mmol/l）或正常低值尿鈣維持在8.75mmol/24小時以下一旦摸索到這個平衡點，就可維持維生素D及鈣劑的使用量數(shù)年不變必須3-6月復(fù)查血、尿鈣。71注意事項血鈣接近正常（2mmol/l）或正常低值71

假性甲旁減治療目標(biāo)及監(jiān)測72假性甲旁減72治療目標(biāo)血鈣維持在正常范圍中間尿鈣不會超出正常PTH維持正常73治療目標(biāo)血鈣維持在正常范圍中間73治療小結(jié)鈣劑維持不變：每日1-1.5克元素鈣調(diào)整維生素D用量1）使血鈣接近正常（2mmol/l）或正常低值，同時尿鈣維持在8.75mmol/24小時以下2）使假性甲旁減患者血鈣及PTH均在正常范圍3）女性月經(jīng)期間，血鈣會短暫下降，短期增加鈣劑用量。74治療小結(jié)鈣劑維持不變：每日1-1.5克元素鈣74病例討論男性48歲發(fā)作性手足抽搐2年血鈣1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l血ALP97u/l血PTH54pg/ml頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)鈣化診斷：甲狀旁腺功能減退癥

75病例討論男性48歲謝謝大家76謝謝大家76甲狀旁腺功能減退癥77甲狀旁腺功能減退癥1病例討論男性48歲發(fā)作性手足抽搐2年診斷？進一步檢查？78病例討論2臨床資料血鈣1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l血ALP97u/l血PTH54pg/ml頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)鈣化

診斷？79臨床資料血鈣1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l804甲狀旁腺的解剖81甲狀旁腺的解剖5甲狀旁腺的解剖約80%正常人有4個甲狀旁腺，13%有3個，6%有5個，少數(shù)人可達10個之多。甲狀旁腺一般位于甲狀腺側(cè)葉的后面和甲狀腺囊之間。82甲狀旁腺的解剖約80%正常人有4個甲狀旁腺，13%有3個，6甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu)PTH1-845%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M75%~95%PTH由主細胞和嗜酸性細胞分泌和合成。完整的人PTH為一單鏈蛋白質(zhì)，含84個氨基酸殘基，分子量9500Da。血循環(huán)中的PTH包括多種PTH肽段。PTH活性主要集中在1~34位肽鏈上。83甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu)甲狀旁腺激素的作用PTH骨細胞骨鹽溶解釋放刺激破骨細胞活動增強，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血

快速效應(yīng)延緩效應(yīng)促進遠曲小管重吸收鈣抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羥化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促進腸道吸收鈣磷血鈣↑血磷↓輕度抑制近曲小管重吸收鈣、鎂84甲狀旁腺激素的作用PTH骨細胞骨鹽溶解釋放刺激破骨細胞活動增甲旁減（Hypoparathyroidism）甲狀旁腺素產(chǎn)生減少或靶器官對PTH不反應(yīng)造成的鈣磷代謝和其他器官功能異常85甲旁減（Hypoparathyroidism）甲狀旁腺素產(chǎn)生

PTH生成減少PTH分泌受抑制靶組織對PTH生物學(xué)作用反應(yīng)的缺陷

病因86

甲狀旁腺功能減退癥

假性甲狀旁腺功能減退癥87甲狀旁腺功能減退癥

假性甲狀旁腺功能減退癥11概述PTH

合成釋放與靶器官受體結(jié)合最后發(fā)生生理效應(yīng)甲旁減的病因：PTH生成減少

PTH分泌受到抑制

PTH作用障礙臨床主要特點：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作低鈣血癥、高磷血癥

長期口服維生素D制劑和鈣劑能控制病情任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減88概述PTH合成任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減12PTH生成減少手術(shù)、放療破壞特發(fā)性甲旁減甲狀旁腺發(fā)育障礙89PTH生成減少手術(shù)、放療破壞13

DiGeorge綜合癥——兔唇、腭裂、不同種的先天性心臟病、位于染色體22q11.21-q11.23第五對腮囊發(fā)育缺陷——主動脈弓右位或法魯氏四聯(lián)癥Barakat綜合癥——神經(jīng)性耳聾、腎病和其他異常Kearns-Sayre綜合癥——腺粒體肌病伴眼肌麻痹、視網(wǎng)膜變性和心肌傳導(dǎo)缺陷甲狀旁腺發(fā)育障礙90DiGeorge綜合癥——兔唇、腭裂、不同種的先甲狀旁腺發(fā)

甲狀旁腺破壞

為最常見原因，分為特發(fā)性和繼發(fā)性

——家族性和散發(fā)性

——伴性遺傳或常染色體隱性、顯性遺傳

——多發(fā)內(nèi)分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病綜合征

——可伴艾迪生氏病、糖尿病和惡性貧血等

91甲狀旁腺破壞為最常見原因，分為特發(fā)性和繼

甲狀旁腺破壞

甲狀腺術(shù)后發(fā)生率0.2-5.8%甲旁亢術(shù)后發(fā)生率0.5%

頸部放療后甲狀腺I131治療后罕見

繼發(fā)性92甲狀旁腺破壞甲狀腺術(shù)后發(fā)生率0.2

靶組織對PTH作用的抵抗假性甲狀旁腺功能減退癥繼發(fā)于低鎂血癥：鎂離子為PTH釋放所必需，嚴重低血鎂暫時性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測不出，低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用→→可逆的甲旁減93靶組織對PTH作用的抵抗假性甲狀旁腺功能減退癥17破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎小管磷重吸收↑尿磷排出↓腎小管鈣重吸收↓尿鈣排出↑高血磷低血鈣PTH缺乏94破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收病理生理神經(jīng)肌肉興奮性↑白內(nèi)障手足搐搦驚厥神經(jīng)肌肉興奮性↑影響兒童智力體格發(fā)育皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變基底神經(jīng)節(jié)鈣化低血鈣高血磷95病理生理神經(jīng)肌肉興奮性↑白內(nèi)障手足搐搦神經(jīng)肌肉興奮性↑影響兒

臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加

精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

外胚層組織營養(yǎng)變性其他甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時間以及下降速度96臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增9721

神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加血總鈣<1.88mmol/l或游離鈣<0.95mmol/l,肢端或口唇麻木刺痛→手足、面部肌肉痙攣→手足搐搦→手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴面神經(jīng)叩擊征（Chvostecksign）陽性束臂加壓試驗（Trousseausign）陽性98神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加血總鈣<1.88mmol/手足搐搦誘發(fā)實驗鈣離子的生理作用之一是維持神經(jīng)肌肉組織的正常興奮性，缺鈣時興奮性升高，肌肉收縮痙攣。血清鈣降低時，神經(jīng)、肌肉組織鈣供應(yīng)不足，如再阻斷血流，停止局部鈣供應(yīng)，缺鈣會進一步加重，誘發(fā)肌肉痙攣。手足搐搦在不發(fā)作時，給予下列刺激可以證明神經(jīng)肌肉興奮性增加，從而有助于隱性手足搐搦的診斷。叩擊肌肉時可能引起肌肉的收縮。

99手足搐搦誘發(fā)實驗鈣離子的生理作用之一是維持神經(jīng)肌肉組織的正常（1）面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）：用叩診錘或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前2-3cm處，相當(dāng)于面神經(jīng)分支處，或口角與耳垂聯(lián)線的外1/3，可引起口輪匝肌、眼輪匝肌及鼻翼抽動為陽性反應(yīng)。+口輪匝肌抽動++口輪匝肌+鼻翼抽動+++口輪匝肌+鼻翼+眼輪軋機抽動++++整側(cè)面肌抽動100（1）面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）：用叩診錘或手指叩擊（2）束臂加壓試驗（Trousseau征：陶瑟征）：捆縛充氣袖帶（與測量血壓的方法相同），充氣加壓至收縮壓以上（20mmHg）處。多數(shù)要求持續(xù)3min，亦有要求達5分鐘者，若誘發(fā)出手足搐搦則為陽性反應(yīng)。Trousseau征陽性是由于充氣袖帶使壓迫處缺血，局部神經(jīng)的缺鈣更明顯而興奮神經(jīng)所致，而不是由于前臂缺血。作雙袖帶試驗可證明此點，并對診斷有幫助。101（2）束臂加壓試驗（Trousseau征：陶瑟征）：捆縛充氣Trousseau征陽性：手部肌肉強直性收縮，拇指內(nèi)收，其他手指并緊，指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲（助產(chǎn)士手或握拳手）102Trousseau征陽性：手部肌肉強直性收縮，拇指內(nèi)收，其他神經(jīng)、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐——易被誤為癲癇大發(fā)作長期慢性低血鈣→椎體外系癥狀（不自主運動、手足徐動、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等）少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫自主神經(jīng)功能紊亂——多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣精神癥狀——神經(jīng)衰弱、多夢、煩躁、易激動、抑郁或精神病腦電圖異常見于嚴重低鈣血癥經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)103神經(jīng)、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐——易被誤為癲癇大發(fā)作27

外胚層營養(yǎng)變性低鈣性白內(nèi)障出牙延遲、牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變皮膚角化過度、頭發(fā)稀疏脫落指（趾）甲變脆、粗糙和裂紋念珠菌感染可見于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison?。┭}糾正后，逐漸好轉(zhuǎn)104外胚層營養(yǎng)變性低鈣性白內(nèi)障28

其他改變骨骼疼痛，以腰背和髖部多見骨密度正?；蛟黾蛹傩约着詼p有掌骨和跖骨變短對骨骼有反應(yīng)者有纖維性囊性骨炎心電圖QT時間延長腦電圖——癲癇樣波105其他改變骨骼疼痛，以腰背和髖部多

轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核）常對稱性分布重者小腦、豆?fàn)詈恕⒛X額葉、頂葉可見鈣化軟組織如肌腱、脊柱旁韌帶等均可有鈣化與高磷血癥有關(guān)，糾正高磷后可抑制病變進展106轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球

圖：甲旁減病人腦基底節(jié)鈣化107圖：甲旁減病人腦實驗室檢查一、PTH生成減少或分泌受抑制血清總鈣<2.2mmol/L——低血鈣有癥狀——血清總鈣≤1.88mmol/L，游離鈣≤0.95mmol/L.血磷↑或正常血PTH↓或不恰當(dāng)?shù)牟▌佑谡７秶V↓（一般＜0.5mmol/L）堿性磷酸酶正常二、PTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常血PTH↑108實驗室檢查一、PTH生成減少或分泌受抑制32血PTH：PTH多數(shù)低于正常，也可以在正常范圍。因低鈣血癥對甲狀旁腺是一種強烈刺激，當(dāng)血清總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時，血PTH值應(yīng)增加5-10倍，所以當(dāng)有明顯低鈣血癥時，如血PTH在正常范圍，仍支持甲旁減的診斷。測定血PTH時，應(yīng)同時檢測血鈣，兩者一并分析。假性甲旁減患者PTH高于正常。有晝夜分泌節(jié)律性，PTH的分泌高峰在夜間；而血鈣高峰在傍晚，谷值在夜間。因此，亞臨床甲旁減的早期表現(xiàn)是白天的血鈣正常，而夜間的血鈣輕度減低。109血PTH：PTH多數(shù)低于正常，也可以在正常范圍。33

低鈣血癥的定義游離鈣或白蛋白校正后血總鈣低于正常參考范圍低限經(jīng)白蛋白糾正的血清鈣=血清鈣(mmol/l)+0.02x[40-白蛋白（g/L）]110低鈣血癥的定義34特殊檢查：（1）心電圖：Q-T間期延長，T波低平，可伴傳導(dǎo)阻滯。（2）腦電圖：主要呈陣發(fā)慢波，單一或多發(fā)棘波，或兩者兼有，或暴發(fā)性慢波以及有尖波、癲癇樣放電改變。（3）X線和骨密度：軟組織鈣化包括皮下、韌帶、關(guān)節(jié)周圍、腦基底核、小腦齒狀核皆可見鈣化斑，病情重者腦的額葉、頂葉等腦實質(zhì)內(nèi)也可見散在鈣化。（4）99mrTc-MIBI掃描：原發(fā)性甲旁減所致低鈣血癥患者在掃描圖上甲狀旁腺不顯影，而各種原因所致的繼發(fā)性甲旁亢可見甲狀旁腺增生肥大，對低鈣血癥的鑒別診斷很有幫助。111特殊檢查：35假性甲狀旁腺功能減退癥假性甲旁減是一種罕見家族性疾病靶細胞對PTH的反應(yīng)完全或不完全的喪失低血鈣、高血磷、血PTH增高多種先天性生長和骨骼發(fā)育缺陷（AHO表型）：臉圓、短頸、身材矮小、智力偏低、第4.5掌骨或跖骨短112假性甲狀旁腺功能減退癥假性甲旁減是一種罕見家族性疾病36Ｘ染色體伴性顯性遺傳性疾病缺陷也可在常染色體上，顯性或隱性遺傳女：男為２：１先天畸形有軀體感覺器官及內(nèi)分泌腺缺陷多基因遺傳性疾病113Ｘ染色體伴性顯性遺傳性疾病3711438115391164011741診斷有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗陽性血鈣、鎂↓血磷↑血PTH↓或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加——PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或特發(fā)性甲旁減）

診斷甲旁減需除外低鎂血癥118診斷有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史42鑒別診斷

可引起低鈣血癥的其他疾病1.代謝性或呼吸性堿中毒2.腎功能不全3.腎小管性酸中毒4.維生素D缺乏5.慢性腹瀉、腸吸收不良6.胰腺炎7.藥物119鑒別診斷可引起低鈣血癥的其他疾病43鑒別診斷Fahr氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著?。俨∫虿幻鳎蟛糠植±c遺傳有關(guān)；②好發(fā)于青少年③常見癥狀為癲癇、精神異常、記憶力、理解力逐漸減退、運動失調(diào)、小腦性語言障礙等④顱內(nèi)鈣化主要在兩側(cè)大腦基底節(jié)(尾狀核、豆?fàn)詈?及兩側(cè)小腦齒狀核等處⑤約1/3病例無明顯臨床表現(xiàn)而只有影像學(xué)改變；⑥血鈣、磷正常,PTH正常。該病目前尚無根治方法，可試用血小板凝集抑制劑或腦血管擴張劑。120鑒別診斷Fahr氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著病）44治療原則

早期、及時消除低鈣血癥造成的神經(jīng)精神癥狀緩解各種病變進一步發(fā)展預(yù)防低鈣性白內(nèi)障和顱內(nèi)鈣化的進展121治療原則早期、及時45PTH缺乏性甲旁減的治療（一）甲狀旁腺移植（二）甲狀旁腺激素替代治療（三）鈣劑、維生素D122PTH缺乏性甲旁減的治療（一）甲狀旁腺移植46

甲狀旁腺移植人甲狀旁腺的自體移植已獲成功,但大多數(shù)甲旁減患者無可利用的自體甲狀旁腺,需做同種異體移植,由于排斥反應(yīng)多年來的研究均未獲得成功.123甲狀旁腺移植47

甲旁減的治療甲狀旁腺激素替代治療制劑：PTH1-34給藥途徑：皮下注射1-3次日，QODPTH是一種安全有效的治療甲旁減的方法，可以使血鈣、尿鈣長期維持在正常水平，降低血磷，同時減少腎結(jié)石、腎功能不全的發(fā)生率價格明顯高于VitD治療,且長期使用的安全性及依從性尚不明確.124甲旁減的治療甲狀旁腺激素替代治療48甲狀旁腺激素替代治療

歐洲指南不推薦常規(guī)使用PTH或類似物替代治療美國指南推薦下列情況下考慮應(yīng)用1）難以糾正的低鈣血癥2）治療藥物劑量大鈣>2.5克/日

活性維生素D>1.5ug/日

阿法骨化醇>3ug/日3）高鈣血癥或腎結(jié)石腎鈣化或eGFR<60ml/min4）高磷血癥5）與吸收不良相關(guān)的胃腸道疾病、生活質(zhì)量降低125甲狀旁腺激素替代治療

歐洲指南不推薦常規(guī)使用PTH或類似物替

鈣劑及維生素D制劑PTH缺乏性甲旁減和假性甲旁減的共同治療方案

此治療方法為過去40多年和今后相當(dāng)長一段時間甲旁減的主要治療方法.126鈣劑及維生素D制劑50鈣劑口服：長期應(yīng)用元素鈣1～1.5ｇ/日，碳酸鈣含鈣量高，最常應(yīng)用，在胃酸較少的病人中，推薦餐后即服。127鈣劑口服：長期應(yīng)用51鈣制劑

碳酸鈣

40

氯化鈣27

醋酸鈣22.2

檸檬酸鈣21.0

氨基酸鈣19.0～21.0

乳酸鈣13葡萄糖酸鈣9.3

名稱含鈣量(%)128鈣制劑鈣劑碳酸鈣，含元素鈣40%，與餐同服吸收好檸檬酸鈣，含元素鈣21%，適合胃酸缺乏以及服用質(zhì)子泵抑制劑的患者，利于吸收，降低腎結(jié)石風(fēng)險。L-T4與鈣形成不可溶性化合物，減少吸收，間隔4小時129鈣劑碳酸鈣，含元素鈣40%，與餐同服吸收好53對于嚴重低血鈣癥引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作、心衰、精神異常者，立即靜脈補鈣立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣/氯化鈣10～20ml緩慢注射必要時1～2小時后重復(fù)給藥鈣劑130對于嚴重低血鈣癥引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作、心衰搐搦不緩解者,可持續(xù)靜脈滴注鈣劑10％葡萄糖酸鈣100ml（含元素鈣930mg）稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500～1000ml定時監(jiān)測血清鈣水平，避免高鈣血癥造成的致死性心律紊亂。鈣劑131搐搦不緩解者,可持續(xù)靜脈滴注鈣劑鈣劑5513256

內(nèi)源性皮膚7-脫氫膽固醇前維生素D3外源性維生素D3

25(OH)D31,25(OH)2D3

紫外線

皮溫

肝PTH、腎133內(nèi)源性紫外線57維生素Ｄ1α（OH）Ｄ3（阿法骨化醇、萌格旺、藥友立慶、霜葉紅、蓋諾真）1，25（OH）2Ｄ3（鈣三醇、羅蓋全）

維生素D及其衍生物134維生素Ｄ維生素D及其衍生物58維生素D及其衍生物維生素D2或D3（1mg＝4萬IU）治療劑量2.5萬～20萬IU/日需超生理劑量135維生素D及其衍生物維生素D2或D3（1mg＝4萬IU）59維生素D及其衍生物骨化三醇1,25(OH)2D3初始劑量為0.25g最大量2.0g/日適用于肝腎功能損害者阿法骨化醇

0.5-4.0g/日136維生素D及其衍生物骨化三醇1,25(OH)2D360各種VitD制劑治療甲旁減的效力比較──────────────────────────── 1，25