胸穿、腹穿課件

胸腔、腹腔穿刺術(shù)外科劉洪亮胸腔穿刺胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在的腔隙。特點(diǎn)：1.密閉不含空氣

2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用

胸腔積液X圖示右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影氣胸X圖示胸腔穿刺目的診斷性穿刺治療性穿刺胸腔積液的性質(zhì)判斷解除大量氣及疾病分期等體或液體對呼吸的壓迫，胸腔藥物治療胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩龋淮┐探o藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

禁忌癥：（1）不合作的病人（2）未糾正的凝血疾病（3）對麻醉藥過敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；穿刺部位選叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺。現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。

5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。

6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7.術(shù)后2小時內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。胸腔穿刺注意事項：1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2.術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點(diǎn)常用B超定位，但進(jìn)行操作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽診和叩診進(jìn)一步證實(shí)穿刺部位。4.進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。5.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。6.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。

7．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。8．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計數(shù)：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?、循環(huán)功能者。

氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時）。切開胸膜腔者。[禁忌證]

結(jié)核性膿胸則禁忌。拔管時機(jī)和方法時機(jī)引流管一般放置24～72小時。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。腹膜腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項適應(yīng)癥抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。操作方法（一）1.穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。2.病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。操作方法（二）3.選擇適宜的穿刺點(diǎn)（1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開腹壁動脈。（2）側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B超檢查定位。操作方法（三）4.穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。操作方法（四）5.術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計量及做實(shí)驗檢查。在整個過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。操作方法（五）6.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。注意事項（一）1.放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。2.術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。注意事項（二）穿刺點(diǎn)選擇視病情而定。少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。急腹癥時，穿刺點(diǎn)宜選