等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顏萍等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法綜合醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)概況重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)指標(biāo)分析目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高目

標(biāo)

一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高目標(biāo)一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型發(fā)展方式行政化粗放管理科學(xué)化信息化精細(xì)管理管理模式醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)提高待遇等軟件內(nèi)涵建設(shè)投資方向一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義三個(gè)轉(zhuǎn)變規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型發(fā)展方式行政化粗放管理科學(xué)化信息化精細(xì)管三個(gè)提高提高效率提高質(zhì)量提高待遇通過資源縱向流動(dòng)提高服務(wù)體系整體績(jī)效通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義三個(gè)提高提高效率提高質(zhì)量提高待遇通過資源縱向流動(dòng)提高通過建設(shè)二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法周期性評(píng)審：

衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：

衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。追蹤調(diào)查法二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法周期性評(píng)審：追蹤調(diào)查法追蹤方法學(xué)的目的：評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法追蹤方法學(xué)的目的：二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法追蹤過程二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法個(gè)案追蹤法（患者追蹤）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格系統(tǒng)追蹤法（如藥物管理及感染控制）二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法個(gè)案追蹤法（患者追蹤）二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法個(gè)案追蹤地圖個(gè)案追蹤地圖等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件追蹤實(shí)例（三）：感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心追蹤實(shí)例（三）：感控追蹤感控追蹤焦點(diǎn)手衛(wèi)生(依從性、正確率)院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域）消毒與隔離程序應(yīng)急程序抗菌藥物與耐藥警示管理人員培訓(xùn)感控追蹤焦點(diǎn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)法P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)條款第四步處理第一步計(jì)劃第二步執(zhí)行第三步檢查體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)17標(biāo)準(zhǔn)條款第四步第一步第二步第三步體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件因果圖——魚骨圖因果圖——魚骨圖三、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。衛(wèi)生部醫(yī)管司三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛(wèi)生部醫(yī)管司項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件四、相關(guān)指標(biāo)解析等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件第三章患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份★確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床危急值報(bào)告制度★防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件★患者參與醫(yī)療安全二級(jí)醫(yī)院本章有6個(gè)核心項(xiàng)目，增加了手衛(wèi)生、不良事件的自愿上報(bào)。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床危急值報(bào)告制度六、臨床危急值報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第九節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分Glasgow評(píng)分評(píng)價(jià)收治患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分評(píng)價(jià)收治患者的適宜性及臨床等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手方法正確率95%手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量與患者安全的總體情況。重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

對(duì)象選擇：所有自重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)到其他病房的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：在重癥患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科之前需要對(duì)患者有一個(gè)評(píng)估。如果評(píng)估結(jié)果提示目前患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的病因已經(jīng)去除或得到控制則患者具備了轉(zhuǎn)出條件。但如果轉(zhuǎn)出24小時(shí)或48小時(shí)病情就再度出現(xiàn)惡化，并且需要轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科接受治療，說(shuō)明轉(zhuǎn)出前患者潛在問題沒有被發(fā)現(xiàn)或未受到重視，之前的評(píng)估存在缺陷。24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率是衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科的例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出患者的總數(shù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）監(jiān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率升高。設(shè)置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無(wú)禁忌、應(yīng)提高床頭至30度或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部

≥30度的日數(shù)（每天2次）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防率（‰）=------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）監(jiān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率下降。計(jì)算公式：

ＩＣＵ呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=-----------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）監(jiān)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用中心靜脈置管的患者指標(biāo)性質(zhì)：結(jié)果指標(biāo)

指標(biāo)改善：比率下降計(jì)算公式：

ＩＣＵ中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=---------------------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）監(jiān)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有留置導(dǎo)尿管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率下降。計(jì)算公式：

ＩＣＵ留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系=-----------------------------------------------------------×1000

感染發(fā)病率（‰）

ＩＣＵ所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）監(jiān)重癥患者死亡率（%）對(duì)象選擇：所有收住ＩＣＵ的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：住院患者死亡率向來(lái)是衡量醫(yī)療水平的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。在評(píng)價(jià)危重患者死亡率時(shí)不同危重程度患者之間要區(qū)別計(jì)算。（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷評(píng)分、或其他評(píng)價(jià)分類歸屬于重癥的患者。（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)15分以下的患者。計(jì)算公式：

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人數(shù)重癥患者死亡率（%）=-------------------------------------------------×100

ＩＣＵ同一危重程度患者的總?cè)藬?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)重癥患者死亡率（%）監(jiān)重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）對(duì)象選擇：所有收?。桑茫盏幕颊?。指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：壓瘡?fù)ㄟ^合理的醫(yī)療和護(hù)理，發(fā)生率是可以明顯下降甚至是可以避免的。壓瘡發(fā)生率是直接反映病房醫(yī)療護(hù)理水平的重要指標(biāo)。計(jì)算公式：

同一危重程度患者的發(fā)生壓瘡人數(shù)重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）=------------------------------------------------×100

同一危重程度患者的總?cè)藬?shù)除外病例：進(jìn)入ＩＣＵ時(shí)已判定有“壓瘡”病例。監(jiān)測(cè)指標(biāo)重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）監(jiān)人工氣道脫出例數(shù)對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有置入人工氣道的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：人工氣道是重癥患者呼吸路徑，一旦脫出可直接導(dǎo)致窒息并威脅生命，必須給予高度重視。由于后果嚴(yán)重，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標(biāo)而不是發(fā)生率，是評(píng)價(jià)患者安全的重要指標(biāo)。計(jì)算方法：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ＩＣＵ發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)人工氣道脫出例數(shù)監(jiān)結(jié)束語(yǔ)等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以病人為中心”、“以人為本”的內(nèi)涵與外延建設(shè)相結(jié)合的發(fā)展道路。因此，希望在今年的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，大家都能有所收獲，順利通過評(píng)審！結(jié)束語(yǔ)等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保感謝聆聽！感謝聆聽！等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顏萍等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法綜合醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)概況重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)指標(biāo)分析目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高目

標(biāo)

一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高目標(biāo)一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型發(fā)展方式行政化粗放管理科學(xué)化信息化精細(xì)管理管理模式醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)提高待遇等軟件內(nèi)涵建設(shè)投資方向一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義三個(gè)轉(zhuǎn)變規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型發(fā)展方式行政化粗放管理科學(xué)化信息化精細(xì)管三個(gè)提高提高效率提高質(zhì)量提高待遇通過資源縱向流動(dòng)提高服務(wù)體系整體績(jī)效通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義三個(gè)提高提高效率提高質(zhì)量提高待遇通過資源縱向流動(dòng)提高通過建設(shè)二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法周期性評(píng)審：

衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：

衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。追蹤調(diào)查法二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法周期性評(píng)審：追蹤調(diào)查法追蹤方法學(xué)的目的：評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法追蹤方法學(xué)的目的：二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法追蹤過程二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法個(gè)案追蹤法（患者追蹤）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格系統(tǒng)追蹤法（如藥物管理及感染控制）二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法個(gè)案追蹤法（患者追蹤）二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方法個(gè)案追蹤地圖個(gè)案追蹤地圖等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件追蹤實(shí)例（三）：感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心追蹤實(shí)例（三）：感控追蹤感控追蹤焦點(diǎn)手衛(wèi)生(依從性、正確率)院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域）消毒與隔離程序應(yīng)急程序抗菌藥物與耐藥警示管理人員培訓(xùn)感控追蹤焦點(diǎn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)法P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)條款第四步處理第一步計(jì)劃第二步執(zhí)行第三步檢查體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)75標(biāo)準(zhǔn)條款第四步第一步第二步第三步體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件因果圖——魚骨圖因果圖——魚骨圖三、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。衛(wèi)生部醫(yī)管司三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛(wèi)生部醫(yī)管司項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件四、相關(guān)指標(biāo)解析等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件第三章患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份★確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床危急值報(bào)告制度★防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件★患者參與醫(yī)療安全二級(jí)醫(yī)院本章有6個(gè)核心項(xiàng)目，增加了手衛(wèi)生、不良事件的自愿上報(bào)。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床危急值報(bào)告制度六、臨床危急值報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第九節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分Glasgow評(píng)分評(píng)價(jià)收治患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分評(píng)價(jià)收治患者的適宜性及臨床等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手方法正確率95%手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析課件重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量與患者安全的總體情況。重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

對(duì)象選擇：所有自重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)到其他病房的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：在重癥患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科之前需要對(duì)患者有一個(gè)評(píng)估。如果評(píng)估結(jié)果提示目前患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的病因已經(jīng)去除或得到控制則患者具備了轉(zhuǎn)出條件。但如果轉(zhuǎn)出24小時(shí)或48小時(shí)病情就再度出現(xiàn)惡化，并且需要轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科接受治療，說(shuō)明轉(zhuǎn)出前患者潛在問題沒有被發(fā)現(xiàn)或未受到重視，之前的評(píng)估存在缺陷。24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率是衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科的例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出患者的總數(shù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）監(jiān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率升高。設(shè)置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無(wú)禁忌、應(yīng)提高床頭至30度或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部

≥30度的日數(shù)（每天2次）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防率（‰）=------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）監(jiān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率下降。計(jì)算公式：

ＩＣＵ呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=-----------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）監(jiān)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用中心靜脈置管的患者指標(biāo)性質(zhì)：結(jié)果指標(biāo)

指標(biāo)改善：比率下降計(jì)算公式：

ＩＣＵ中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=---------------------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）監(jiān)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有留置導(dǎo)尿管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率下降。計(jì)算公式：

ＩＣＵ留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系=-----------------------------------------------------------×1000