類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的教學(xué)查房課件

風(fēng)濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科時間：2018年8月7日12:00主管醫(yī)師：顧菊住院醫(yī)師

2022/10/30明德至尚1風(fēng)濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫病史資料2患者，女，66歲，云南昆明主訴：因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛20年余，再發(fā)加重2月”入院2022/10/30明德至尚2病史資料2患者，女，66歲，云南昆明2022/10/23明德病史資料3現(xiàn)病史：20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴晨僵。患者未予診治。2022/10/30明德至尚3病史資料3現(xiàn)病史：2022/10/23明德至尚3病史資料4現(xiàn)病史：3年前出現(xiàn)口干、眼干，無腮腺腫痛，完善免疫學(xué)檢查、唇腺活檢等相關(guān)檢查，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性干燥綜合征，予“激素、硫酸羥氯喹、甲氨蝶呤針、昆仙膠囊”抗風(fēng)濕改善癥狀、免疫抑制、營養(yǎng)等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2022/10/30明德至尚4病史資料4現(xiàn)病史：2022/10/23明德至尚4病史資料5現(xiàn)病史：

1年前患者自行停用上述藥物，自服中成藥（珍寶丸）控制病情。近2月來患者感關(guān)節(jié)痛癥狀加重，伴雙上肢麻木、乏力，疼痛呈針刺樣、放電樣，持續(xù)時間較長，伴晨僵，活動10余分鐘后可稍緩解，仍感口干、眼干，進(jìn)食饅頭、面包需用水吞咽，口服“珍寶丸”無緩解。2022/10/30明德至尚5病史資料5現(xiàn)病史：2022/10/23明德至尚5病史資料6既往病史：無家族風(fēng)濕病史。高血壓病史11年，血壓最高達(dá)150/90㎜Hg,服用“琥珀酸美托洛爾緩釋片”降壓治療,血壓控制可；“冠心病史”2年；青光眼、白內(nèi)障病史；肝血管瘤手術(shù)史；腎結(jié)石激光碎石手術(shù)史；腰椎手術(shù)史2022/10/30明德至尚6病史資料6既往病史：無家族風(fēng)濕病史。2022/10/23明德常規(guī)查體：T:36.0℃

P:102次/分R:21次/分BP:97/62mmHg心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音粗，左側(cè)為主，未聞及干濕啰音，腹軟無壓痛反跳痛，未觸及包塊。2022/10/30明德至尚7常規(guī)查體：2022/10/23明德至尚7病史資料?？撇轶w：口唇干燥，舌質(zhì)干燥，見多枚齲齒。雙手指反甲，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)膨大畸形，屈曲受限，雙手MCP2-5、雙腕關(guān)節(jié)壓痛、腫脹，腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸受限，左前臂伸側(cè)可觸及"蠶豆"大小包塊，質(zhì)硬，活動度差。雙前臂、小腿、足背處可見散在硬結(jié)，伴色素沉著。肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)活動可，雙下肢小腿靜脈曲張。雙足跖鱗屑、角化過度。82022/10/30明德至尚8病史資料?？撇轶w：82022/10/23明德至尚82022/10/30.入院診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.繼發(fā)干燥綜合征3.冠狀動脈粥樣硬化4.高血壓Ⅲ92022/10/23.入院診斷：9輔助檢查實驗室檢查：102018.6.1血常規(guī)-------無低色素性貧血2022/10/30明德至尚10輔助檢查實驗室檢查：102018.6.1血常規(guī)-------實驗室檢查：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)112018.5.29紅細(xì)胞沉降率2018.5.29C反應(yīng)蛋白2018.5.29抗ANA+抗雙鏈DNA2022/10/30明德至尚11實驗室檢查：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)112018.5.29紅細(xì)實驗室檢查：特異性免疫學(xué)指標(biāo)122018.5.29免球+CRP+抗O+RF2018.5.29類風(fēng)濕相關(guān)抗體檢測組合二2022/10/30明德至尚12實驗室檢查：特異性免疫學(xué)指標(biāo)122018.5.29免球+影像學(xué)檢查：132018.5.29

X線2022/10/30明德至尚13影像學(xué)檢查：132018.5.29X線2022/10/影像學(xué)檢查：142018.5.29

X線2022/10/30明德至尚14影像學(xué)檢查：142018.5.29X線2022/10/影像學(xué)檢查：152018.5.29腹部B超未見脾臟增大、腹腔淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律室性過早搏動2022/10/30明德至尚15影像學(xué)檢查：152022/10/23明德至尚15影像學(xué)檢查：162018.5.29胸部CT：胸膜增厚、肺部纖維化2022/10/30明德至尚16影像學(xué)檢查：162018.5.29胸部CT：胸膜增厚、診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)干燥綜合征；繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；膝關(guān)節(jié)退行性病變；高血壓病1級極高危組；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病172022/10/30明德至尚17診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；172022/10/23明德至目前治療方案抗風(fēng)濕：醋酸潑尼松片10mgBid；昆仙膠囊2#Bid；環(huán)磷酰胺0.2Qod。補鈣、預(yù)防骨松：碳酸鈣D3片0.6Qd；阿法骨化醇軟膠囊0.25ugQd；硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊0.5Tid；利塞膦酸鈉片0.5Qd護(hù)胃：鋁鎂加混懸液一袋Bid；控制血壓二級預(yù)防：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5Qd；阿司匹林腸溶片100mgQd；硝苯地平控釋片30mgQd2022/10/30明德至尚18目前治療方案抗風(fēng)濕：醋酸潑尼松片10mgBid；20222022/10/30.診斷依據(jù)？192022/10/23.診斷依據(jù)？19鑒別診斷？2022/10/30明德至尚20鑒別診斷？2022/10/23明德至尚20鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2022/10/30明德至尚21鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以鑒別診斷2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。3、強直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA-B27陽性；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。2022/10/30明德至尚22鑒別診斷2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受2022/10/30.治療原則？232022/10/23.治療原則？232022/10/30.激素、免疫抑制劑的副作用？242022/10/23.激素、免疫抑制劑的副作用？242022/10/30.需要檢測哪些指標(biāo)評估用藥風(fēng)險？252022/10/23.需要檢測哪些指標(biāo)評估用藥風(fēng)險？25療效評價實驗室檢查：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)26紅細(xì)胞沉降率2022/10/30明德至尚26療效評價實驗室檢查：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)26紅細(xì)胞沉降率202療效評價實驗室檢查：特異性免疫學(xué)指標(biāo)27免球+CRP+抗O+RF類風(fēng)濕相關(guān)抗體檢測組合二2022/10/30明德至尚27療效評價實驗室檢查：特異性免疫學(xué)指標(biāo)27免球+CRP+抗O+療效評價臨床表現(xiàn)

患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)腫脹消退282022/10/30明德至尚28療效評價臨床表現(xiàn)282022/10/23明德至尚28醫(yī)學(xué)29THEEND!2022/10/30明德至尚29醫(yī)學(xué)29THEEND!2022/10/23明德至尚29知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview謝謝！放映結(jié)束感謝各位的批評指導(dǎo)！讓我們共同進(jìn)步2022/10/30明德至尚31謝謝！放映結(jié)束讓我們共同進(jìn)步2022風(fēng)濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科時間：2018年8月7日12:00主管醫(yī)師：顧菊住院醫(yī)師

2022/10/30明德至尚32風(fēng)濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫病史資料33患者，女，66歲，云南昆明主訴：因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛20年余，再發(fā)加重2月”入院2022/10/30明德至尚33病史資料2患者，女，66歲，云南昆明2022/10/23明德病史資料34現(xiàn)病史：20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴晨僵?；颊呶从柙\治。2022/10/30明德至尚34病史資料3現(xiàn)病史：2022/10/23明德至尚3病史資料35現(xiàn)病史：3年前出現(xiàn)口干、眼干，無腮腺腫痛，完善免疫學(xué)檢查、唇腺活檢等相關(guān)檢查，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性干燥綜合征，予“激素、硫酸羥氯喹、甲氨蝶呤針、昆仙膠囊”抗風(fēng)濕改善癥狀、免疫抑制、營養(yǎng)等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2022/10/30明德至尚35病史資料4現(xiàn)病史：2022/10/23明德至尚4病史資料36現(xiàn)病史：

1年前患者自行停用上述藥物，自服中成藥（珍寶丸）控制病情。近2月來患者感關(guān)節(jié)痛癥狀加重，伴雙上肢麻木、乏力，疼痛呈針刺樣、放電樣，持續(xù)時間較長，伴晨僵，活動10余分鐘后可稍緩解，仍感口干、眼干，進(jìn)食饅頭、面包需用水吞咽，口服“珍寶丸”無緩解。2022/10/30明德至尚36病史資料5現(xiàn)病史：2022/10/23明德至尚5病史資料37既往病史：無家族風(fēng)濕病史。高血壓病史11年，血壓最高達(dá)150/90㎜Hg,服用“琥珀酸美托洛爾緩釋片”降壓治療,血壓控制可；“冠心病史”2年；青光眼、白內(nèi)障病史；肝血管瘤手術(shù)史；腎結(jié)石激光碎石手術(shù)史；腰椎手術(shù)史2022/10/30明德至尚37病史資料6既往病史：無家族風(fēng)濕病史。2022/10/23明德常規(guī)查體：T:36.0℃

P:102次/分R:21次/分BP:97/62mmHg心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音粗，左側(cè)為主，未聞及干濕啰音，腹軟無壓痛反跳痛，未觸及包塊。2022/10/30明德至尚38常規(guī)查體：2022/10/23明德至尚7病史資料?？撇轶w：口唇干燥，舌質(zhì)干燥，見多枚齲齒。雙手指反甲，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)膨大畸形，屈曲受限，雙手MCP2-5、雙腕關(guān)節(jié)壓痛、腫脹，腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸受限，左前臂伸側(cè)可觸及"蠶豆"大小包塊，質(zhì)硬，活動度差。雙前臂、小腿、足背處可見散在硬結(jié)，伴色素沉著。肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)活動可，雙下肢小腿靜脈曲張。雙足跖鱗屑、角化過度。392022/10/30明德至尚39病史資料?？撇轶w：82022/10/23明德至尚82022/10/30.入院診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.繼發(fā)干燥綜合征3.冠狀動脈粥樣硬化4.高血壓Ⅲ402022/10/23.入院診斷：9輔助檢查實驗室檢查：412018.6.1血常規(guī)-------無低色素性貧血2022/10/30明德至尚41輔助檢查實驗室檢查：102018.6.1血常規(guī)-------實驗室檢查：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)422018.5.29紅細(xì)胞沉降率2018.5.29C反應(yīng)蛋白2018.5.29抗ANA+抗雙鏈DNA2022/10/30明德至尚42實驗室檢查：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)112018.5.29紅細(xì)實驗室檢查：特異性免疫學(xué)指標(biāo)432018.5.29免球+CRP+抗O+RF2018.5.29類風(fēng)濕相關(guān)抗體檢測組合二2022/10/30明德至尚43實驗室檢查：特異性免疫學(xué)指標(biāo)122018.5.29免球+影像學(xué)檢查：442018.5.29

X線2022/10/30明德至尚44影像學(xué)檢查：132018.5.29X線2022/10/影像學(xué)檢查：452018.5.29

X線2022/10/30明德至尚45影像學(xué)檢查：142018.5.29X線2022/10/影像學(xué)檢查：462018.5.29腹部B超未見脾臟增大、腹腔淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律室性過早搏動2022/10/30明德至尚46影像學(xué)檢查：152022/10/23明德至尚15影像學(xué)檢查：472018.5.29胸部CT：胸膜增厚、肺部纖維化2022/10/30明德至尚47影像學(xué)檢查：162018.5.29胸部CT：胸膜增厚、診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)干燥綜合征；繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；膝關(guān)節(jié)退行性病變；高血壓病1級極高危組；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病482022/10/30明德至尚48診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；172022/10/23明德至目前治療方案抗風(fēng)濕：醋酸潑尼松片10mgBid；昆仙膠囊2#Bid；環(huán)磷酰胺0.2Qod。補鈣、預(yù)防骨松：碳酸鈣D3片0.6Qd；阿法骨化醇軟膠囊0.25ugQd；硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊0.5Tid；利塞膦酸鈉片0.5Qd護(hù)胃：鋁鎂加混懸液一袋Bid；控制血壓二級預(yù)防：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5Qd；阿司匹林腸溶片100mgQd；硝苯地平控釋片30mgQd2022/10/30明德至尚49目前治療方案抗風(fēng)濕：醋酸潑尼松片10mgBid；20222022/10/30.診斷依據(jù)？502022/10/23.診斷依據(jù)？19鑒別診斷？2022/10/30明德至尚51鑒別診斷？2022/10/23明德至尚20鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2022/10/30明德至尚52鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以鑒別診斷2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。3、強直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)